2012年慢性胃炎共识意见

进一步研究
• Hp毒力基因在其感染后不同临床结局中的作用尚需进一步 研究和综合分析；
• 感染在淋巴细胞性胃炎、Menetrier病、自身免疫性胃炎或
Russell小体胃炎的发病中可能起作用； • 环氧合酶(COX)2抑制剂与胃癌的预防问题需要继续研究； • 关于国际上部分专家提出的有关慢性胃炎的OLGA分级分期 系统，是否适合我国应用尚待研究
临床存在的问题及启示：
关于早癌：胃癌出现症状多属于晚期，提高早癌的检出 率，具有重要意义，这一方面要求内镜检查手段的提高， 但更重要的是基层医院的内镜医生提高早癌的内镜下表 现的认识和意识。
加强活检取材及固定技术，提高诊断率。 加强与病理医生的沟通和联系，提高诊断符合率。
--针对癌症的高危因素，有选择性的进行胃镜检查及 复查。2012共识明确提出慢性胃炎，尤其是萎缩性胃炎 的随访时间。
51%存在Hp感染 慢 性 胃 炎
慢性胃炎：强调组织学改变
FD：强调消化不良症状
FD
85%
诊断
多数患者无任何症状 少数有症状，但缺少特异性
内镜检查+胃粘膜活检组织 （后者价值更大）
确诊胃炎
检测Hp（常规），血清胃泌素 G17，胃蛋白酶Ⅰ和Ⅱ，维生素 B12及壁细胞、内因子抗体
明确病因
治疗
• 治疗目的：缓解症状和改善胃粘膜炎性反应；治疗应尽可 能针对病因，遵循个体化原则；
临床启示
临床存在的问题及启示：
诊断方面：一定程度上存在着临床、影像、内镜、病理 各说各话的情况。比如内镜下的萎缩性胃炎，而病理诊断却 是浅表性胃炎，又或者内镜、病理、影像三者均诊断慢性胃 炎，而临床上则更像是功能性消化不良、胃食管反流病。 ----加强临床、影像、内镜、病理的沟通，例如内镜 影像申请单中对患者症状、体检的描述，内镜医师对病检部 位合理选择，病理检查的准确性，以及临床医师综合上述进
共识意见内容
流行病学
• 多数患者无任何症状，难以获得确切患病率。 • 估计患病率大致与当地人群中HP感染率平行，可能或略高 于HP(胆汁反流、药物、自身免疫性等因素也可能作用， 故高）；
• 慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎随年龄增加而上升，与性
别关系不大 • 慢性胃炎人群中，慢性萎缩性胃炎胃炎的比例在不同国家 和地区之间存在较大差异，一般与胃癌发病率呈正相关 • 我国目前慢性萎缩性胃炎发病率较高，内镜及病理诊断符 合率有待进一步提高
中国慢性胃炎共识意见
2012 上海
背景
慢性胃炎是消化内科门诊最常见的疾病之一，尤其 是中国目前尚是一个发展中国家，食品卫生有待改善， 中国人的饮食习惯又以炒为主，尤其是川菜。因此很多 人可能都经历过胃炎。 慢性胃炎虽然是个常见病,多发病,但一定存在这样的迷惑： 大多数胃镜报告都是慢性浅表性胃炎；这病是否就意味 着“小病”，“没事”？治疗上面大多是制酸,促胃肠动 力,保护胃黏膜；但患者治疗后症状总是反复，如何对其 个体化有效的治疗？
行合理的诊断。
临床存在的问题及启示：
治疗方面： ---提高Hp的检测率，根除Hp治疗的合理选择，尽量 从病史、体检中找出病因，在治疗上着力去除病因，如 规律饮食、稳定情绪等。慢性胃炎的治疗要想见效是很 容易的，但要长期地避免复发却需要养成良好的饮食行 为习惯，找出共性的及个体化的诊治方案——体现医疗 的艺术。
淋巴细胞性 嗜酸性细胞性
其他感染性疾病
特殊类型胃炎的内镜诊 断，必须结合病因及病 理
内镜部分
胃体为主
全胃炎
胃窦为主
胃体炎 胃窦炎
根据病变分布，内镜 下慢性胃炎分型
内镜部分
放大内镜结合染色对内镜 下的分类有一低昂帮助。 常用染色方法：亚甲蓝、苏 木精、靛胭脂染色； 内镜电子染色技术结合放大内 镜对慢性胃炎诊断及鉴别诊断 有一定价值。 共聚焦激光显微 内镜可以对实时观察胃粘膜的 细微结构，对于慢性胃炎以及 肠化和上皮内瘤变与活组织检 查诊断一致率较高。
背景
82名来自全国各地的消化病学家对共识意见草案进行 了反复的讨论和修改，并以无记名投票通过了《中国慢 性胃炎共识意见》。 表决选择：1 完全同意 2 同意，但有一定保留 3 同意，但有较大保留 4 不同意，但有保留 5 完全不同意 若选择1者所占比例>2/3或选择1和2所占比例>85% 即 通过该条款。
疾病风险：
反复或持续Hp感染
硝酸盐和亚硝酸盐
不良 生活 习惯
微量元素比例失调 吸烟、长期饮酒 缺乏新鲜水果及蔬菜 食用过多食盐、霉变、 腌制、熏烤和油炸食品 胃癌家族史
转归
溃疡
炎症
萎缩
胃癌 肠化、上 皮内瘤变
转归
• Hp相关性胃窦炎易发生十二指肠溃疡，多 灶萎缩者易发生胃溃疡 • 根除Hp可能减缓癌变进程和降低胃癌发生 率，但最佳的干预时间为胃癌前病变（包 括萎缩、肠化和上皮内瘤变）发生前
• Hp阳性的慢性胃炎有胃粘膜萎缩、糜烂、消化不良症状者， 推荐根除Hp； • 有胃粘膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可 根据病情或症状严重程度选用抗酸剂、H2受体拮抗剂及质 子泵抑制剂； • 有明显精神心理因素的慢性胃炎患者可用抗抑郁药或抗焦 虑药； • 中医中药可用于慢性胃炎治疗
治疗
谢谢聆听 谢谢聆听！
随访
• 目的是提高早期胃癌的诊断率 • 慢性萎缩性胃炎尤其是伴有中重度肠化或上皮内 瘤变者，要定期内镜和病理组织学随访
不伴肠化或异 型增生者
酌情内镜及 病理随访
中～重度萎缩伴 低级别上皮内瘤 高级别上皮内瘤 肠化者 变 变
1年 6个月 立即复查胃镜和 病理，必要时手 术治疗或内镜下 局部治疗
随访内容：内镜及病理检查
活检基本要求：活检取材块数和部位由内镜医师根据需 要决定，活检取出后尽快固定，包埋应注意方向性。 应对不同部位的活检组织标本分开报告。
病理组织学
慢性胃炎观察内容 5项变化：Hp感染，慢性炎性反应（单个核细胞浸润）、活动性（中性 粒细胞浸润）、萎缩 （固有腺体减少）、肠化
（肠上皮化生）
4个分级：0 + 无 轻度
++Leabharlann Baidu
+++
中度
重度
病理组织学
多年来应用“异型增生”表示胃癌的癌前病变，近年来 改为“上皮内瘤变”。 异型增生分为轻度、中度和重度，上皮内瘤变分为低级别 和高级别。
异型增生和上皮内瘤变是同义词，后者是WHO国际癌症研 究协会推荐使用的术语。
幽门螺旋杆菌
Hp感染是慢性活动性胃炎的主
要病因；
Hp感染几乎都可引起胃粘膜活 动性炎性反应，长期感染后部分患
背景
• 2006年9月（上海）慢性胃炎研讨会上制定了《中国慢性 胃炎共识意见》 • 2006-2012年，国际上关于慢性胃炎的诊疗出现新进展： ①慢性胃炎的分级分期评估系统（OLGA）；
②欧洲《胃癌癌前状态处理共识意见》；
③幽门螺旋杆菌（HP）与慢性胃炎和胃癌的关系及根 除HP的作用； ④慢性胃炎内镜及病理诊疗手段的进步 • 因此于2012年11月上海再次更新共识意见
• 根据症状可选用促胃动力药、消化酶制剂 等；
--上腹饱胀、恶心或呕吐为主，可选用促胃 动力药； --伴胆汁反流者可应用促胃动力药和（或） 有结合胆酸作用的胃粘膜保护剂； --具有明显进食有关的腹胀、纳差等消化不 良症状者，可考虑应用消化酶制剂；
转归
• 包括逆转、持续稳定和病变加重； • 慢性胃炎多数稳定、但中重度者不加任何干预则可能进 一步发展，伴有上皮内瘤变者发生胃癌的危险度不同程 度的增加；
幽门螺旋杆菌
• 根除Hp可消除Hp相关性胃炎的活动性，使慢性炎症 反应程度减轻 • 防止胃粘膜萎缩和肠化进一步发展，可使部分患者 的萎缩得到逆转
• 无癌前病变者根除Hp可预防胃癌的发生，有癌前病 变者根除Hp未能预防胃癌的发病（不可逆转点）
临床表现
多数慢性胃炎患者无任何症状，少数患者可出现上腹痛、腹胀等消化不 良症状，且为非特异性； 部分患者可同时存在胃食管反流病和消化道动力障碍，尤其是一些老 年患者； 消化不良症状的有无和严重程度与慢性胃炎的内镜及胃粘膜的病理组织 学分级无明显相关性；
内镜部分
• 慢性胃炎的内镜诊断，是指内镜下肉眼或特殊成像方法
所见的粘膜炎性变化，需与病理检查结果结合做出最终 判断； • 内镜下将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎（即旧称的慢 性浅表性胃炎）及慢性萎缩性胃炎两大基本类型，如同 时存在平坦或隆起糜烂、出血、粘膜皱襞粗大或胆汁反 流等征象，则可依次诊断为慢性非萎缩性胃炎或慢性萎 缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等；
内镜部分
慢性非萎缩性胃炎可见粘膜红 斑、出血点或斑块，粘膜粗糙或 不伴水肿，及充血渗出等基本表 现，其中糜烂性胃炎有2种类型， 即平坦和隆起型
慢性萎缩性胃炎可见粘膜 红白相间，白相为主，粘膜 变平或消失，部分粘膜血管 显露；可伴有粘膜颗粒或结 节状等表现
内镜部分
化学性 放射性
特殊类 型胃炎
肉芽肿性
者可发生胃粘膜的萎缩和肠化；宿
主、环境、和Hp因素协同作用决定 了Hp感染后相关性胃炎的类型及发
展；
海尔曼螺杆菌感染亦可引起慢性 胃炎；
幽门螺旋杆菌
根除Hp 可使部分患者的 消化不良症状得到改善。
推荐方案：铋剂+ 质子泵抑制剂 （PPI）+ 2种抗菌药物组成的四联 疗法 （10天或14天）（第四届全国 幽门螺杆菌（Hp）共识）
活检根据病变部位情况及需 要，取2块或更多；
病理组织学
胃炎可分为急性胃炎与慢性胃炎，慢性胃炎见到急性炎 性细胞浸润时称为慢性活动性胃炎或慢性胃炎伴活动。 只要慢性胃炎病理活检显示固有腺体萎缩，即可诊断为 慢性萎缩性胃炎，而不管活检标本的萎缩块数和程度。临床 医师可根据病理结果并结合内镜所见，最后作出萎缩范围和 程度的判断。