围手术期管理PPT课件
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磺脲类
刺激胰岛β细胞分泌胰岛 素增加
格列奈类
刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加
噻唑烷二酮
增加骨骼肌摄取葡萄糖，减 少脂肪组织分解
DPP-4抑制剂
选择性抑制DPP-4，可以升高 内源性GLP-1和GIP的水平
α-糖苷酶抑制剂
延缓碳水化合物在肠道的吸收
7
围术期血糖管理
-
8
手术对糖尿病的影响
应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素
非糖尿病患者血糖影响
禁水、禁食
肠道准备
不恰当的降糖治疗
-
9
可能经历PTCA，胆石 症，骨折，白内障，足 部溃疡等不同类型手术
手术应激等造成血 糖控制挑战
血糖控制的好坏与手 术质量和预后相关
大约50%的糖尿 病患者一生中至 少经历过一次手
高血压心脏病
心房纤颤
脑梗死 后遗症期
重度营养不良伴营养不良高风险
压疮高风险
谵妄高风险
多重用药
栓塞高风险
-
4
TOO OLD FOR SURGERY ?
年龄 ≠不良结果 （Lubin, 1993; Seymour ,1999） ➢ 在没有疾病的情况下，年龄不是危险因素。（Dunlop et al , 1993)。 ➢ APACHEIII(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation): 47%的死亡率不同
气修补等 手术的目标：延长寿命，提高独立生活能力和生活质量
-
6
综合评估及管理内容
-
01 虚弱状态评估
02 功能/体力状态和跌倒风险评估
03 认知功能评估 04 精神状态评估 05 心脏功能评估 06 肺部并发症的风险评估 07 卒中风险评估 08 肾功能评估及管理 09 血栓与出血风险评估 10 营养状态评估 11 用药评估及管理 12 血糖的评估及管理
糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物、免疫抑制剂 高血糖风险增加
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染 低血糖风险增加
-
16
手术时机
合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮 1
症酸中毒、高血糖高渗性综合症） 的患者推迟择期手术。
2
长期血糖控制良好，应激性血糖 升高的患者可以行择期手术。
3
血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜 在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最 佳手术时机。糖化血红蛋白水平>8.5%者建议考虑推迟择期手术。 以术前空腹血糖≤10mmol/L，随机或餐后2 小时≤12mmol/L为宜。
归因于 疾病的严重程度， 6％疾病类型， 而仅1％与年龄有关 。 ➢ 疾病谱和病情的异质性（青年与老年） 要权衡获益与风险： ➢ 如主动脉破裂（100％ VS 20-40%) ➢ CGA 围手术期有更多的内科问题需要评估和处理 需要老年医学组与外科组合作
➢
-
5
老年的手术治疗需求
人口老龄化 手术的老年人日益增多 常见的手术：髋骨骨折，白内障， CABG，胆囊切除, 疝
-
12
糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率
-
13
血糖控制不佳对手术的影响
1导致代谢紊乱和急慢性并发症
2抵抗力下降，容易并发感染
3组织修复能力差，影响伤口愈合
4增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险
5住院时间延长，费用增加，死亡率增高
-
14
手术前评估－病史回顾
糖尿病确诊日期 症状：可能不典型 治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用
术
围术期血糖管理
围手术期糖尿病患者 的血糖管理至关重要
-
10
围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及 低血糖发生率的荟萃分析
对34个随机对照研究进行系统的回顾和 meta-分析
其中14个研究对死亡率进行评估，20个 研究对低血糖发生率进行分析
比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况
-
11
糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率
-
17
围术期血糖监测和控制目标
1
控制高血糖
2
避免出现 低血糖
-
18
检测频率
0
1
正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。 禁食患者每4~6小时监测一次血糖。
02
术中1~2小时监测一次。重危患者、大手术或静脉 输注胰岛素的患者，每30~60分钟测一次血糖。
03
体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血 糖波动大，每15分钟监测一次。
血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)时每5~15分钟监测一
0 4 次直至低血糖得到纠正。术后静脉注射胰岛素的患者
至少1小时监测一次。
05
病情稳定的门诊手术患者，如手术时间≤2小时， 在入院后和离院前分别监测一次血糖。
-
19
2型糖尿病降糖药物的作用靶点
双胍类 (二甲双胍)
增加肌Baidu Nhomakorabea组织摄取葡萄糖， 减少肝糖原分解和糖异生
时间 特殊用药史：利尿剂 激素 中药 免疫抑制剂 年龄 目前体重和曾经最大体重：BMI大于25kg/m2,合并高危
因素、高危手术，推荐查HbA1C 住院史：包括手术和其他疾病 LMP和生育史（仅对女性病人） 过敏史 DKA，严重低血糖
-
15
手术前评估－实验室检查
糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前 检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、 近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。 HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖 筛查引起围术期血糖波动的因素：
基础疾病：脑梗，视力下降。 尿便失禁：有。 便秘：大便3-5天一次，应用通便药物后2天一次。 功能状态：体力状况：可步行10米，可上1层楼。
ADL，IADL。 营养风险：有。 谵妄风险：有。
-
3
病例
王XX ， 男， 78岁
诊断： 急性梗阻性化脓性胆管炎
慢性肾功不全
2型糖尿病
高血压病3级（极高危）
老年患者围术期管理
----血糖、肾功、用药的关注
-
1
病例
王XX ， 男， 78岁
主诉：反复腹痛1月，加重伴发热2天
主要诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎
共存疾病:慢性肾功不全
2型糖尿病
高血压病3级（极高危）
高血压心脏病
心房纤颤
脑梗死 后遗症期
-
2
老年综合评估
认知能力：时间、地点、人物定向力正常。MMSE评分。 粗测视力：左眼，右眼视物模糊，可见指数。 进食：进食无呛咳。咀嚼能力降低。 睡眠：睡眠规律紊乱，无打鼾。 情绪状况：情绪低落，有焦虑抑郁倾向。 跌倒史：近1年来曾有跌倒病史。 跌倒风险：双下肢活动受限，
刺激胰岛β细胞分泌胰岛 素增加
格列奈类
刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加
噻唑烷二酮
增加骨骼肌摄取葡萄糖，减 少脂肪组织分解
DPP-4抑制剂
选择性抑制DPP-4，可以升高 内源性GLP-1和GIP的水平
α-糖苷酶抑制剂
延缓碳水化合物在肠道的吸收
7
围术期血糖管理
-
8
手术对糖尿病的影响
应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素
非糖尿病患者血糖影响
禁水、禁食
肠道准备
不恰当的降糖治疗
-
9
可能经历PTCA，胆石 症，骨折，白内障，足 部溃疡等不同类型手术
手术应激等造成血 糖控制挑战
血糖控制的好坏与手 术质量和预后相关
大约50%的糖尿 病患者一生中至 少经历过一次手
高血压心脏病
心房纤颤
脑梗死 后遗症期
重度营养不良伴营养不良高风险
压疮高风险
谵妄高风险
多重用药
栓塞高风险
-
4
TOO OLD FOR SURGERY ?
年龄 ≠不良结果 （Lubin, 1993; Seymour ,1999） ➢ 在没有疾病的情况下，年龄不是危险因素。（Dunlop et al , 1993)。 ➢ APACHEIII(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation): 47%的死亡率不同
气修补等 手术的目标：延长寿命，提高独立生活能力和生活质量
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6
综合评估及管理内容
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01 虚弱状态评估
02 功能/体力状态和跌倒风险评估
03 认知功能评估 04 精神状态评估 05 心脏功能评估 06 肺部并发症的风险评估 07 卒中风险评估 08 肾功能评估及管理 09 血栓与出血风险评估 10 营养状态评估 11 用药评估及管理 12 血糖的评估及管理
糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物、免疫抑制剂 高血糖风险增加
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染 低血糖风险增加
-
16
手术时机
合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮 1
症酸中毒、高血糖高渗性综合症） 的患者推迟择期手术。
2
长期血糖控制良好，应激性血糖 升高的患者可以行择期手术。
3
血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜 在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最 佳手术时机。糖化血红蛋白水平>8.5%者建议考虑推迟择期手术。 以术前空腹血糖≤10mmol/L，随机或餐后2 小时≤12mmol/L为宜。
归因于 疾病的严重程度， 6％疾病类型， 而仅1％与年龄有关 。 ➢ 疾病谱和病情的异质性（青年与老年） 要权衡获益与风险： ➢ 如主动脉破裂（100％ VS 20-40%) ➢ CGA 围手术期有更多的内科问题需要评估和处理 需要老年医学组与外科组合作
➢
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5
老年的手术治疗需求
人口老龄化 手术的老年人日益增多 常见的手术：髋骨骨折，白内障， CABG，胆囊切除, 疝
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12
糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率
-
13
血糖控制不佳对手术的影响
1导致代谢紊乱和急慢性并发症
2抵抗力下降，容易并发感染
3组织修复能力差，影响伤口愈合
4增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险
5住院时间延长，费用增加，死亡率增高
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14
手术前评估－病史回顾
糖尿病确诊日期 症状：可能不典型 治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用
术
围术期血糖管理
围手术期糖尿病患者 的血糖管理至关重要
-
10
围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及 低血糖发生率的荟萃分析
对34个随机对照研究进行系统的回顾和 meta-分析
其中14个研究对死亡率进行评估，20个 研究对低血糖发生率进行分析
比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况
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11
糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率
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17
围术期血糖监测和控制目标
1
控制高血糖
2
避免出现 低血糖
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18
检测频率
0
1
正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。 禁食患者每4~6小时监测一次血糖。
02
术中1~2小时监测一次。重危患者、大手术或静脉 输注胰岛素的患者，每30~60分钟测一次血糖。
03
体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血 糖波动大，每15分钟监测一次。
血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)时每5~15分钟监测一
0 4 次直至低血糖得到纠正。术后静脉注射胰岛素的患者
至少1小时监测一次。
05
病情稳定的门诊手术患者，如手术时间≤2小时， 在入院后和离院前分别监测一次血糖。
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19
2型糖尿病降糖药物的作用靶点
双胍类 (二甲双胍)
增加肌Baidu Nhomakorabea组织摄取葡萄糖， 减少肝糖原分解和糖异生
时间 特殊用药史：利尿剂 激素 中药 免疫抑制剂 年龄 目前体重和曾经最大体重：BMI大于25kg/m2,合并高危
因素、高危手术，推荐查HbA1C 住院史：包括手术和其他疾病 LMP和生育史（仅对女性病人） 过敏史 DKA，严重低血糖
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15
手术前评估－实验室检查
糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前 检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、 近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。 HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖 筛查引起围术期血糖波动的因素：
基础疾病：脑梗，视力下降。 尿便失禁：有。 便秘：大便3-5天一次，应用通便药物后2天一次。 功能状态：体力状况：可步行10米，可上1层楼。
ADL，IADL。 营养风险：有。 谵妄风险：有。
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3
病例
王XX ， 男， 78岁
诊断： 急性梗阻性化脓性胆管炎
慢性肾功不全
2型糖尿病
高血压病3级（极高危）
老年患者围术期管理
----血糖、肾功、用药的关注
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1
病例
王XX ， 男， 78岁
主诉：反复腹痛1月，加重伴发热2天
主要诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎
共存疾病:慢性肾功不全
2型糖尿病
高血压病3级（极高危）
高血压心脏病
心房纤颤
脑梗死 后遗症期
-
2
老年综合评估
认知能力：时间、地点、人物定向力正常。MMSE评分。 粗测视力：左眼，右眼视物模糊，可见指数。 进食：进食无呛咳。咀嚼能力降低。 睡眠：睡眠规律紊乱，无打鼾。 情绪状况：情绪低落，有焦虑抑郁倾向。 跌倒史：近1年来曾有跌倒病史。 跌倒风险：双下肢活动受限，