急诊临床思维

10、腹间隔综合征
• 腹部有限空间内压力的升高可造成严重后果， 称为腹间隔综合征(abdominal compartment syndrome ，ACS)。
• 与外科临床及危重病患者监护息息相关。 • 超出对创伤患者进行监护所涉及的范围,它包
含许多不同的疾病状态及临床情况。
11、急性心肌梗死转运
特异性与敏感性
• Bayes定理： • 高特异性检查 • 高敏感性检查 • 敏感性与特异性的关系
平行试验与序列实验
• 平行试验 • 序列试验
正常值的认识
• 界限的确定。 • 人为因素的影响。 • 人群的影响。 • 时间的影响。 • 量化的意义。
思维方法
第六部分 主观与客观
1、病史
• 症状的主观性，体征的半主观半客观性， 辅助检查的客观性。
• Bragada综合征， • 扭转性室速，分支性室速； • 早期复极综合征 • 直背综合征 • 良性心律失常； • 冠心病与气胸
2、功能性疾病
• 神经症,癔病 • 焦虑抑郁症 • 心脏神经官能征 • 神经性厌食症 • 更年期综合征
3、合并症
• 上消化道出血。 • 急性心肌梗死，DKA合并AMI。 • 肺栓塞。 • 呼吸道问题。 • 颈心综合征。 • 胆心综合征。 • 药物副反应。
• 非创伤性与酒精和兴奋剂相关的常有长时间昏 迷和不活动。这样广泛的组织及四肢缺血及坏 死可加重了药物引起的肌肉损伤。
• CK显著升高提示横纹肌溶解。 • 分解代谢旺盛，如进行充分的透析，仍存在高
钾、高磷和高尿酸血症，应考虑ARF。
6、造影剂肾病
• 造影剂引起肾血管舒张，然后是长时间 的收缩及直接的肾小管毒性作用。
• 降糖灵与乳酸性酸中 毒
6、腹痛的诊治
• 急腹症 • 胰腺炎 • 妇产科问题 • 脾曲及肝曲综合征 • 感染：氟哌酸，黄连素，灭滴灵
7、急性中毒
• 分布面广 • 对症处理多 • 误诊率高
诊断要点
• 健康人突然发病, 按一般的常见 病诊断标准难于下诊断者。
• 多个器官损害，且原因不明者。 • 非外伤性昏迷的年轻患者。 • 同一工作环境或工作的人，同时
1、常见疑难病
• 多器官衰竭，肠道菌群移位， • 过敏性休克，中毒休克综合征 • ARDS, 肺栓塞， • 主动脉夹层动脉瘤。 • 自发性食道破裂。 • 膈疝
• 发热待查： • 感染后反应。坏死性淋巴结炎；成人Still氏
病；肉芽肿性肝炎；噬血细胞综合征；反应性 关节炎及血清阴性脊柱关节病。颞动脉炎，多 发性肌炎，Reiter氏综合征。 • 垂体卒中，肝紫斑病，
主要问题
第二部分 主要矛盾与次要矛盾
急诊内科重点疾病
• 急性心肌梗死 • 急性胰腺炎 • 急腹症； • 中毒性休克； • 中毒； • 脑干梗死； • 肺栓塞
急诊外科重点疾病
• 多发伤的漏诊； • 急腹症； • 休克的早期识别； • 异物处理； • 颈椎的损伤； • 迟发性并发症；
• 易漏诊：内分泌和风湿病 • 易死亡：心脏病，颅内问题 • 易误诊：最不熟悉的领域 • 最难治：多发伤，累及多系统的疾病
3、心电图
• 老年患者冠心病高发。 • 合并疾病问题（外科疾病合并AMI) • 以其他症状为突出表现的AMI • 心电图与临床的联系。 • 心电图与临床:ST段改变,W波的意义,
室早形态；
4、生化检查
▼ 生化标本准备问题。
▼ 实验方法的影响; ▼ 特殊情况的意义:老年人的低CK;
均数复归现象
• 概率论 • 真值的意义。
上呼吸道过滤和防御功能
生物被膜（Bilfilm)
• 病原菌被膜粘附在气管导管等表面, 通过通气 时的喷射，吸痰，注水，气管内给药等进入器 官深部。
• 预防：葡萄糖氧化酶及乳过氧化酶，银缓释涂 层导管，双层内套管技术，新内涂层，光滑， 低湿，疏水。
• 治疗：抗生素加电处理或蛋白酶；大环内酯类 加氟喹诺酮类。
3、高淀粉酶血症
• 淀粉酶通过尿液排泻，ARF常出现轻度的 高淀粉酶血症。
• 糖尿病酮症酸中毒。 • 危重病患者。
4、液体问题
• 渗透压问题，肺部感染 • 液体选择问题，温度问题 • 低血压的处理
5、横纹肌溶解征
• 创伤性在位于城市中心、周围吸毒成瘾、酗酒、 打架及虐待狂人口较多的ICU中较常见。
常见问题
第三部分 矛盾的普遍性
1、低钙血症
• 一定程度的低血钙常见于ARF。 • 显著低血钙（<1.5mmol）时应检查是否存
在胰腺炎或横纹肌溶解（损伤肌肉可吸引 钙）。 • 低钠血症
2、高钙血症
• 继发于骨髓瘤和其它恶性疾患的高血 钙、 肉瘤、甲状旁腺机能亢进，可表 现为ARF。
• 高血钙影响远曲小管的浓缩能力，导 致多尿、低血容量，更多地表现为慢 性肾钙质沉着和结石形成。
• 病史的意义：年龄、性别、职业、现病 史、既往史。
• 急性心肌梗死：典型症状，不典型症状， • 合并呕吐的处理。冠心病与气胸。
2、医学定理
• 高血压急症患者紧急降压后症状不缓解， 可能存在神经系统合并症。
• 内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多 反之。
• 需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉 夹层。
发病者。
• 大部分急性中毒患者可以由病史和对周 围环境的观察而明确。
• 患者所提供的药物种类和数量必须小心 的加以判断。
• 中毒病史不明确，且昏迷程度在12h内未 见明显好转者，需怀疑器质性脑病的可 能；巴比妥类中毒恢复时间可达24-36h。
治疗要点
• 无症状的中毒可能是非常严重的。 • 任何中毒的治疗都有其特殊性，不应单
• 已有肾脏损害、低血容量、糖尿病及骨 髓瘤易于发生。
• 容积及高渗是引发肾衰决定因素。低渗 非离子造影剂肾血管收缩的作用小，引 发肾衰的可能较低。
7、色素诱发的肾衰
• Mb、Hb和甲基Hb胆红素在适当的条件下 可引起ARF。
• Mb和Hb在循环中与蛋白相结合，在低血 容量和酸中毒时可引起ARF。
• 志存高远，
•
追求卓越。
4、高血压
• 舒张压问题，瞬间变化问题。 • 诊断问题：热反应者； • 假性高血压及听诊间歇； • 治疗选择问题，药物剂型；控释片，缓释片，
半衰期。 • 利尿剂。复方制剂问题。 • 卒中有关的高血压；
5、糖尿病
• 诊断问题
• 胰岛素抗性问题
• 危重症中的高血糖 • 优降糖和低血糖
• 酮体正常的DKA • 血糖正常的DKA
• Mb和Hb在尿液pH低于5.6时分解出具有肝 肾毒性的正铁血红素。
• Mb引起肾血管收缩，这些色素沉淀于肾 小管中而导致的肾小管梗阻。
• 外伤患者使用颈套的必要性 • 大出血患者应用高渗盐水问题 • 脊髓损伤患者的搬运问题 • 临终患者终止复苏的指征 • 急性心肌梗死院前溶栓问题
特殊问题
第四部分 矛盾的特殊性
• 预防性应用利多卡因的问题 • 转运时机的选择问题 • 转运途中的误吸问题 • 转运途中的交感兴奋问题
客观检查
第五部分 现象与本质
1、辅助检查
▼ 超声检查与临床; ▼ 病理检查的局限性; ▼ CT检查的特点； ▼ 胸部X线检查的局限性； ▼ SPECT的特点；
2、三大常规
• 血常规 • 尿常规 • 便常规
急诊临床思维
• 急救医学（RESCUE MEDICINE） 紧急救治
• 急诊医学（EMERGENCY MEDICINE） 范围更广,包括三部分：
院前救治;急诊救治;急诊ICU
流行率问题
第一部分 物质多样性与统一性定理。患病的低
流行率； • 需要明确诊断方向； • 就诊时间短； • 所采用的检查手段有限； • 占有的信息有限； • 漏诊和误诊率高；
急诊与门诊的区别
• 危重病人的患病率高； • 诊断与治疗并行； • 病情危重，死亡率高； • 占有的信息更有限； • 漏诊和误诊率高；
大医院和小医院的区别
• 就诊人群患病率的差别； • 疑难病患者所占的比例较大； • 危重患者所占所占的比例大； • 转诊患者多； • 检查手段多； • 治疗手段先进；
• 淋巴结融合的疾病主要有淋巴瘤、结核 和结节病。
3、多维模型
• 疾病的构成是一个由多种元素组 成的具有多维特征的立体模型。
• 时间因素:潜伏期,最佳诊断时间 窗,恢复正常时间;
4、临床艺术
▼ 标与本的关系。 ▼ 交接班与惯性思维。 ▼ 转诊的意义。 ▼ 固定思维模式。 ▼ 一元论和二元论学说。 ▼ 贴标签效应(Lablling effect)。
• 不确定因素可能决定患者的预后，误吸， 抽搐，心律失常。
8、急诊监护
• 体位问题,胃食道反流,自身输血。 • 心电监护中的导联问题。 • 重血压，轻心率，呼吸和体温。 • 心率的鉴别意义。 • 血气分析中的问题。
9、呼吸机相关性肺炎
• 胃肠内容物反流误吸 • 上呼吸道分泌物微量吸入 • 气管导管削弱吞咽反射，减低
一化。 • 对症治疗是优先考虑的，并是治疗中的
主线。 • 特异性治疗是整个治疗的基础，可能决
定中毒患者病情的发生和发展。
• 有些经验性治疗可能是无科学根据的， 甚至是危险的。
• 动物实验研究成果可外推于人。脂质过 氧化-VIT E;氟卡胺-碳酸氢钠。
• 伴发和诱发其他疾病过程，可能是致命 的；如急性心肌梗死，脑血管意外。