诊断学-呼吸困难PPT

（二）循环系统疾病
• 各种心脏病出现严重心功能不全 （心力衰竭、 肺淤血时）→肺通气不全，肺弥散、气体交换 差→缺氧。
心衰、心包填塞、肺栓塞
（三）神经精神性疾病
• 神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤、外伤、感 染等） →呼吸中枢功能障碍
• 精神疾病： 焦虑症、癔病
（四）中 毒
理化因素或严重代谢障碍→呼吸功能受损→缺氧 ,如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药、亚硝 酸盐中毒、CO中毒等。
• 问题2：你该如何问诊？
• 问题3：请给出初步诊断、诊断依据以及可能的鉴 别诊断。
• 问题4：该病人还需要完善哪些相关检查？
• 问题5：试述该病的治疗原则。
思考题
• 肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难的鉴 别
别诊断。
• 问题4：该病人还需要完善哪些相关检查？ • 问题5：试述该病的治疗原则。
病例分析二
• 男，70岁，咳痰30年，活动后呼吸困难6年，下 肢浮肿2年，加重5天入院。
• 30年前开始每遇冬季咳嗽、咳白痰，晨起明显， 6年前出现活动后呼吸困难，2年前感心悸，间断 下肢浮肿，5天前加重，并发热。有吸烟史30年， 每日30支。
酸性代谢产物增加，刺 激颈动脉窦、主动脉体 或直接兴奋刺激呼吸中 枢 抑制呼吸中枢
COHb MetHb抑制细胞 色素氧化酶 脑水肿
酸中毒大呼吸 /Kussmaul 呼吸
呼吸深长而规则，可 伴有鼾音。
呼吸变慢、浅,节律 异常(Biots间停、 Cheyne-Stokes潮式 呼吸）
呼吸深快
（四）神经精神性呼吸困难
重症：端坐呼吸 心源性哮喘（Cardiac asthma）发绀大汗、 粉红色泡沫痰、 哮鸣音、心率快、奔马律。
夜间阵发性呼吸困难
• 机制： 1. 迷走神经↑,冠状A收缩,心肌供血↓，心功↓ 2. 仰卧位时回心血量↑,肺淤血加重 3. 呼吸中枢敏感性降低，淤血加重、缺氧明显 时，才刺激呼吸中枢作出反应。 4. 小支气管收缩，肺泡通气量减少
4. 伴咳嗽、咳痰：
支气管、肺感染性疾病（慢支炎、慢阻肺继发感染、支 扩 、肺脓肿）、急性左心衰（粉红色泡沫痰）
5. 意识障碍：
脑出血、脑膜炎、肺性脑病、尿毒症、酮症酸中毒、急 性中毒、休克型肺炎
四、问诊要点
问诊要点
① 基础病因和诱因：心、肺、神经、血液、肾、代 谢病、药物、毒物
② 起病快慢：时间、起病急、起病慢 ③ 体位关系：急性左心衰 ④ 伴随症状：发热、哮鸣音、胸痛、咳嗽、意识障
吸中枢 （3）淤血性肝肿大 、胸、腹水，呼吸运动受限
右心衰
特点 见于
颈静脉充盈 肝肿大 浮肿 慢性肺源性心脏病 大量心包积液 缩窄性心包炎 先心 左心衰发展至全心衰
（三）中毒性呼吸困难
病因
机制
呼吸特点
代谢性 药物 化学毒物
尿毒症、糖尿 病酮症
吗啡、巴比妥 类、有机磷
一氧化碳、亚 硝酸盐、氰化 物中毒
三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷
呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。
2.呼气性呼吸困难:
• 呼气期延长 提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛、炎症。 特点：呼气费力、延长而缓慢，常伴有哮鸣音。 临床见于：支气管哮喘、慢性支气管炎（喘息 型）、慢性阻塞性肺气肿等
3.混合性呼吸困难
• 提示：肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气 功能障碍
• 既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘螨等过敏。个人 史和家族史无特殊。
• 查体：T 37．3℃，P l40次／分，R 26次／分， BP ll0／70mmHg。神志清楚，言语不能连贯，焦 虑、大汗、端坐呼吸。口唇发绀明显，三凹征。 心界不大，心率l40次／分，律齐。双肺满布哮鸣 音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。
碍
病例分析一
• 患者，女性，24岁，因间断喘憋10余年，加重2 小时入院。
• 患者l0余年前无明显诱因逐渐出现发作性喘憋， 呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊 诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨 茶碱0．2g Bid。每年间断发作5-6次。此次发作 表现为受凉后呕吐胃内容物l00ml，继之出现喘憋、 口唇发绀、伴大汗入院。
吸气：吸气肌、辅助吸气肌收缩→胸廓↑→肺容积↑→肺内压↓→吸气 呼气：呼气肌收缩、吸气肌和辅助吸气肌舒张→胸廓↓→肺容积↓→肺内压↑→呼气
用力呼吸的特点：吸气和呼气都是主动过程。 ③ 胸式呼吸：
以肋间外肌舒缩，引起胸廓变化为主的呼吸运动称为胸式呼吸。 常发生于妊娠、腹水、腹腔肿瘤等。 ④ 腹式呼吸： 以膈肌舒缩，引起腹壁变化为主的呼吸运动称为腹式呼吸。 常发生于胸膜炎、胸腔积水等。
吸气与呼气 呼吸音异常、
均费力
病理性呼吸音
换气功能障碍
（二）心源性呼吸困难 ——左、右心衰所致
1.左心衰发生呼吸困难
原因 （1）肺淤血 （2）肺泡弹性↓
机制 肺淤血： 气体弥散功能↓ 肺泡张力↑：刺激牵张感受器， 迷走神经反射性兴奋呼吸中枢 肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓ 肺循环压力↑： 反射性刺激呼吸中枢
呼吸困难
(Dyspnea)
• 目的要求
1.了解呼吸困难伴随症状对病因诊断的帮助 2.熟悉呼吸困难的病因 3.掌握肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难的
临床鉴别
呼吸困难
定义： 主观上感空气不足,呼吸费力； 客观上呼吸运动用力，可有紫绀，呼吸 频率、深度、节律变化。
严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐呼 吸、呼吸辅助肌参与活动
• 体格检查：T38.5 ，P120次/分，R28次/分， Bp110/70mmHg,口唇发绀，球结膜充血，颈静脉 怒张，桶状胸，语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊 两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心 率120次/分，心界向左扩大，心音遥远， P2亢进， 肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水 肿。
机制
呼吸特点
病因
神经性
颅高压、呼 呼吸慢、深及节律异
吸中枢血供 常双吸气（抽泣）吸
减少
气突然停止（ 呼吸
遏制）
重症颅脑疾病
（脑出血、肿 瘤、外伤、脓 肿等）
精神性 过度通气 呼吸快、浅叹息样呼 癔病、焦虑症
碱中度
吸手足抽搐昏迷
（五）血源性呼吸困难
机制：
RBC携O2量↓，血氧含量↓- R浅 缺血与血压↓—刺激呼吸中枢—R↑ 特点：呼吸浅、快，心率快 常见：重度贫血、高Fe血红蛋白血症
• 呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程。（是 人体内、外环境之间进行气体交换的过程）。
• 人体通过呼吸，吸进氧气，呼出二氧化碳。一吸一 呼为一次呼吸。
• 正常的频率12-20次/分。正常人的呼吸节律均匀，深 浅适宜。
• 呼吸增快（>20次/分）呼吸减慢（<12次/分）。
正常生理
空
呼
肺 O2
呼吸运动的几种方式
① 平静呼吸：安静状态下的呼吸运动。 吸气：吸气肌收缩→胸廓↑→肺容积↑→肺内压↓→吸气。 呼气：吸气肌舒张→胸廓↓→肺容积↓→肺内压↑（+2 mmHg）→呼气。 平静呼吸的特点：吸气是主动过程；呼气是被动过程。 平静呼吸频率：12～16次/分。
② 用力呼吸：CO2↑、O2↓时，呼吸加深、加快的呼吸运动。
肺 毛
吸
细
气
道
泡 CO2
血 管
肺通气 肺换气
外呼吸
肺 左动 静 脉 心脉
肺循环
体循环
肺右 静 动 脉心脉
气体运输
组 织
O2
组
毛
织
细
细
血 管
CO2
胞
组织换气 (内呼吸)
正常生理
• 呼吸过程不仅需要呼吸系统参与 • 还需要血液、循环系统参与 • 神经、体液、肌肉协调
肺通气器官
１、呼吸道 ２、肺 泡 ３、胸 廓
大出血或休克时
三、伴随症状
伴随症状1
1. 伴哮鸣音：
发作性多见于支气管哮喘、心源性哮喘等 突发重度多见于喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发 性气胸
2. 伴发热：
感染性疾病（肺炎、肺脓肿、结核、心包炎、胸膜炎等）
3. 伴胸痛：
大叶性肺炎、胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心梗、 支气管肺癌等
伴随症状2
一、病因分类
呼吸系统疾病 循环系统疾病 中毒 神经精神性疾病 血液病
（一）呼吸系统疾病
•影响肺的通气、弥散与交换功能→缺氧
呼吸系统疾病
气道阻塞:水肿、异物、炎症、肿瘤、支气管哮喘、慢阻肺 肺疾病：肺间质病、肺水肿、炎症、不张、支气管肺泡肿瘤 胸廓胸壁胸腔疾病： 畸形、气胸、积液、炎症、外伤 神经肌肉疾病：呼吸肌麻痹（灰质、神经炎、肌无力） 膈肌 腹腔病变：胃扩张、大量腹水、膈麻痹、巨大肿块
• 辅助检查：胸片：右下肺动脉横径：20mm，肺 动脉段：6mm，肺动脉圆锥高度：10mm，右心 室扩大。心电图：①肺性P波。②电轴＋110o。 ③RV1+SV5=1.23mv。④重度顺钟向转位。
• 你作为此病人的接诊医生，请你考虑以下几个问 题:
• 问题1：该病人入院时的主要症状是什么？该症状 常见的病因及发病机制？
左心衰竭呼吸困难特点
（夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、心源性哮喘 、
—— 急性左心衰 ）
特点 （1）基础病因 （2）呈混合性呼吸困难 活动、仰卧时出现 或加重， 休息、坐位减轻 （3）肺底或全肺湿罗音 （4）心衰控制后呼吸困难可减轻
夜间阵发性呼吸困难
轻症：夜间突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安， 数分钟至数十分钟缓解。
呼吸道

上呼吸道 下呼吸道
鼻 咽 喉
气管 支气管 肺内分支
肺 泡
肺 泡 通 过 气 体 交 换 把 静 脉 血 转 变 成 动 脉 血
胸廓
组成：脊柱、肋骨、胸骨、肋间肌
正
侧
面
面
作用：吸气时胸廓扩大，呼气时胸廓缩小
呼吸肌： ① 吸气肌：膈肌、肋间外肌； ② 呼气肌：腹肌、肋间内肌； ③ 辅助吸气肌：斜角肌、胸锁乳 突肌、胸背部肌肉
（五）血液病
血液中的红细胞携氧能力↓→缺氧 如：严重贫血、高铁血红蛋白血症
二、发生机制及临床表现
（一）肺源性呼吸困难
• 呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍 缺O2和（或）CO2↑潴留
1.吸气性呼吸困难：
• 吸气期延长。 提示：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻。
吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征”，且有吸 气性哮鸣音。
特点：吸气、呼气均费力 ，呼吸频率增快、深度 变浅、可伴有呼吸音异常、病理性呼吸音
常见：重症肺炎、肺间质疾病、重症肺结核、大面 积肺栓塞、气胸等
肺源性呼吸困难临床分类
类型 吸气性
呼气性
时相
特点
吸气费力 吸气时间延长 呈三凹征
呼气费力 呼气时间延长 哮鸣音
病因 上气道梗阻
下呼吸道阻塞 肺泡弹性减弱
混合性
实验室检查：血常规：WBC l2×109／L，N 85 ％，PLT 200×109／L，Hb l40g／L；尿常规(-)。
• 你作为此病人的接诊医生，请你考虑以下几个问 题:
• 问题1：该病人入院时的主要症状是什么？该症状 常见的病因及发病机制？
• 问题2：你该如何问诊？ • 问题3：请给出初步诊断、诊断依据以及可能的鉴
2.右心衰竭发生呼吸困难
1.右心房与上腔V压↑，刺激压力感受器反射性 兴奋呼吸中枢
2.血氧含量↓，酸性产物堆积，刺激呼吸中枢 3.淤血性肝大、胸水、腹水 ，呼吸运动受限，
肺交换面积减少。
• 常见于：慢性肺心病、先心病、由左心衰竭发展 而来
2.右心衰竭发生呼吸困难
原因 体循环淤血 机制
（1）右心房与上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢 （2）血氧含量减少，乳酸丙酮酸升高，兴奋呼