阿司匹林临床应用
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（药物临床信息参考.四川科技出版社.2004，Vol 2：992～994.）
七、出血处理
输血小板悬液
八、有关长期服用阿司匹林引 起消化道出血和脑出血的研究
1. 复发性溃疡出血的预防、治疗：
溃疡愈合、幽门螺杆菌阴性后应用阿司匹林
的研究。 方法：氯吡格雷 75mg qd＋埃索美拉唑（左 旋奥美拉唑）安慰剂 阿司匹林 80mg qd＋埃索美拉唑 20mg Bid
阿司匹林的临床应用
上海交大医学院附属仁济医院 神经内科 钱可久
一、作用机制：血小板聚集和抑制的作用方式
血管受损破裂（止血栓子） 斑块破裂（白色栓子） 激活 阿司匹林 抑制 环氧化酶（cox-1）
血小板
花生四烯酸
PGG2和PGH2 血小板聚集
PGE2 、 PGI2 、 TXA2（血栓素A2）
阿司匹林抑制cox-1使PGI2 、 TXA2等不能生成，从而 抑制血小板聚集
（BMJ, 2005, 330: 1306）
4. 阿司匹林的剂量与出血的关系：
192036例 剂量 小 <110mg 中 100~200mg 出血率 （胃、 致命出血 中风） 3.72% 0.27% 11.31% 0.46%
大 >200mg
9.8%
1.59%
（An J Cardiol，2005，95：1218.）
阿司匹林抵抗或称无效，但原因不明， 可能有外源性TXA2作用于血小板，如单 核细胞、巨噬细胞，也有环氧化酶。
三、临床检测
1.血小板聚集试验：用花生四烯酸作为 诱聚剂，检测阿司匹林作用。
2.TXB2测定：TXB2为TXA2的代谢产物， 测定TXB2来观察阿司匹林的作用。
四、剂量
以下为美国提出的各种疾病最低的有效阿司匹林剂量：
0.0 （﹣4.6~4.6）
0.98
结论：
既往有阿司匹林所致溃疡出血史，且溃 疡已愈合的患者中阿司匹林加埃索美拉 唑治疗对复发性出血的预防作用优于氯 吡格雷，本研究不支持当前有关对胃肠 道严重不耐受阿司匹林者给予氯吡格雷 治疗的建议。 （N.Engl J Med,2005;352,238.）
2. 脑出血 芬兰Saloheimo等研究发现脑出血患者 发病前规律服用中等剂量阿司匹林是导 致其死亡的独立危险因素。
（N Engl J Med，2005，352（8）：777）
3. 老年人用小剂量阿司匹林可能危险大于 获益： Nelson指出没有明显心血管病的70岁以 上老年人、70～74岁男性和女性1万人 均无急性冠脉综合症或卒中史，随访到 死亡或100岁。
预防性服用小剂量阿司匹林
胃肠道出血 男 女 499 522 脑出血 76 54
这是一种不可逆反应，因此血小板被阿 司匹林抑制后其聚集功能不能恢复，直 到新生血小板进入血循环。 血小板寿命9～10天，每天更新10%，所 以服用阿司匹林后直到停药后5天，血小 板才能恢复其止血作用。
二、药动学
阿司匹林服用后30～40分钟达血浆峰值， 1h后出现抑制血小板聚集作用，生物利 用度为40～50%。 肠溶片在服用3～4h后达血浆峰值，如需 达速效可嚼碎服用。
剂量与疗效无依赖关系。
五、禁忌症
出血性疾病（血友病、血小板无力症、血小板 减少性紫癜）、
尿毒症、
胃溃疡、 新鲜手术创面。
（李家增. 抗血小板药的临床应用. 中国处方药，2005，6： 22~25.）
六、不良反应
1.消化系统：恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛、 胃肠道出血。
2.血液系统：凝血酶原减少、出血倾向增加、 贫血、血小板减少、粒细胞减少。
有高心血管危险的人 75mg/d
TIA和缺血性脑卒中 50mg/d
高血压
75mg/d
75mg/d
急性心梗 160mg/d
急性缺血性脑卒中 160mg/d
稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 75mg/d
30mg即可机制血小板聚集，但不充分； 应用75～160mg/d可充分抑制血小板聚 集； 1500mg未见疗效提高；
九、阿司匹林有降压作用
Idermida研究睡前服用阿司匹林（100 mg/d）有轻度降压作用，血压下降6.8 / 4.6 mmHg（p<0.001）认为其有给药时 间依赖的血管紧张素Ⅱ抑制作用。
（J Am Coll Cardiol, 2005, 46（6）: 975.）
十、阿司匹林在不同性别中的 作用
3.中枢神经系统：可逆性耳鸣、听力下降、头 晕头痛、精神障碍。
4.肝功能损害：大多为可逆性。 5.呼吸系统：哮喘、肺水肿、鼻息肉。
6.泌尿系统：肾功能不全。
7.内分泌系统/代谢： 小剂量可抑制血浆皮质激素浓度，升高胰岛
素浓度。
中～大剂量可降低糖尿病患者的血糖。
大剂量可抑制胆固醇浓度。
抑制胶原酶延缓创伤愈合。 8.过敏反应
Schrőr K指出，阿司匹林一级预防在男 性中降低心梗危险，女性中降低缺血性 中风危险，美国心脏学会建议用75～ 160mg/d，有胃肠道wk.baidu.com应加用质子泵抑 制剂（PPI）。
（中国医学论坛报，2005，6.9.32版）
5. 联合用药： 阿司匹林和抗凝药联合应用显著增加颅 内出血率。 A Kins在美国卒中学会第30届卒中会议 报道（2005）：
应用希美拉群（Ximelagatran，新的凝 血酶抑制剂）或华法林和阿司匹林合用 的结果，认为联合用药并不比单用抗凝 剂效果更好，并且脑出血明显增加，前 者为2.5%→3.8%，后者为2.9%→5.01 ％。
结果：复发性溃疡出血和下消化道出血发生 率的比较
出血发生率（95%CI）
出血类型 氯吡格雷组（%） 阿司匹林＋埃 索美拉唑组 （%） 8.6 （4.1～13.1） 0.7 （0～2.0） 两组差值 P值
复发性溃疡出 血
7.9 （3.0～12.4）
0.001
下消化道出血
4.6 （1.3～7.9）
4.6 （1.3～8.0）
发病后3个月内死亡 33%。
规律服用阿司匹林（中位剂量 250mg/d），发病后3个月内的死亡危险 是未服用阿司匹林及华法林者的2.5倍。 规律服用阿司匹林与发病后1周内血肿体 积扩大显著相关（P＝0.006）。
（Stroke, 2006, 37（1）: 129.）
提示:： 阿司匹林可使血肿扩大，是出血和预后 不良的危险因素。ICH后4h内予重组活 化Ⅶ因子（rFⅦa）可有助于减少血肿的 扩大，降低患者死亡率和改善功能。
七、出血处理
输血小板悬液
八、有关长期服用阿司匹林引 起消化道出血和脑出血的研究
1. 复发性溃疡出血的预防、治疗：
溃疡愈合、幽门螺杆菌阴性后应用阿司匹林
的研究。 方法：氯吡格雷 75mg qd＋埃索美拉唑（左 旋奥美拉唑）安慰剂 阿司匹林 80mg qd＋埃索美拉唑 20mg Bid
阿司匹林的临床应用
上海交大医学院附属仁济医院 神经内科 钱可久
一、作用机制：血小板聚集和抑制的作用方式
血管受损破裂（止血栓子） 斑块破裂（白色栓子） 激活 阿司匹林 抑制 环氧化酶（cox-1）
血小板
花生四烯酸
PGG2和PGH2 血小板聚集
PGE2 、 PGI2 、 TXA2（血栓素A2）
阿司匹林抑制cox-1使PGI2 、 TXA2等不能生成，从而 抑制血小板聚集
（BMJ, 2005, 330: 1306）
4. 阿司匹林的剂量与出血的关系：
192036例 剂量 小 <110mg 中 100~200mg 出血率 （胃、 致命出血 中风） 3.72% 0.27% 11.31% 0.46%
大 >200mg
9.8%
1.59%
（An J Cardiol，2005，95：1218.）
阿司匹林抵抗或称无效，但原因不明， 可能有外源性TXA2作用于血小板，如单 核细胞、巨噬细胞，也有环氧化酶。
三、临床检测
1.血小板聚集试验：用花生四烯酸作为 诱聚剂，检测阿司匹林作用。
2.TXB2测定：TXB2为TXA2的代谢产物， 测定TXB2来观察阿司匹林的作用。
四、剂量
以下为美国提出的各种疾病最低的有效阿司匹林剂量：
0.0 （﹣4.6~4.6）
0.98
结论：
既往有阿司匹林所致溃疡出血史，且溃 疡已愈合的患者中阿司匹林加埃索美拉 唑治疗对复发性出血的预防作用优于氯 吡格雷，本研究不支持当前有关对胃肠 道严重不耐受阿司匹林者给予氯吡格雷 治疗的建议。 （N.Engl J Med,2005;352,238.）
2. 脑出血 芬兰Saloheimo等研究发现脑出血患者 发病前规律服用中等剂量阿司匹林是导 致其死亡的独立危险因素。
（N Engl J Med，2005，352（8）：777）
3. 老年人用小剂量阿司匹林可能危险大于 获益： Nelson指出没有明显心血管病的70岁以 上老年人、70～74岁男性和女性1万人 均无急性冠脉综合症或卒中史，随访到 死亡或100岁。
预防性服用小剂量阿司匹林
胃肠道出血 男 女 499 522 脑出血 76 54
这是一种不可逆反应，因此血小板被阿 司匹林抑制后其聚集功能不能恢复，直 到新生血小板进入血循环。 血小板寿命9～10天，每天更新10%，所 以服用阿司匹林后直到停药后5天，血小 板才能恢复其止血作用。
二、药动学
阿司匹林服用后30～40分钟达血浆峰值， 1h后出现抑制血小板聚集作用，生物利 用度为40～50%。 肠溶片在服用3～4h后达血浆峰值，如需 达速效可嚼碎服用。
剂量与疗效无依赖关系。
五、禁忌症
出血性疾病（血友病、血小板无力症、血小板 减少性紫癜）、
尿毒症、
胃溃疡、 新鲜手术创面。
（李家增. 抗血小板药的临床应用. 中国处方药，2005，6： 22~25.）
六、不良反应
1.消化系统：恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛、 胃肠道出血。
2.血液系统：凝血酶原减少、出血倾向增加、 贫血、血小板减少、粒细胞减少。
有高心血管危险的人 75mg/d
TIA和缺血性脑卒中 50mg/d
高血压
75mg/d
75mg/d
急性心梗 160mg/d
急性缺血性脑卒中 160mg/d
稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 75mg/d
30mg即可机制血小板聚集，但不充分； 应用75～160mg/d可充分抑制血小板聚 集； 1500mg未见疗效提高；
九、阿司匹林有降压作用
Idermida研究睡前服用阿司匹林（100 mg/d）有轻度降压作用，血压下降6.8 / 4.6 mmHg（p<0.001）认为其有给药时 间依赖的血管紧张素Ⅱ抑制作用。
（J Am Coll Cardiol, 2005, 46（6）: 975.）
十、阿司匹林在不同性别中的 作用
3.中枢神经系统：可逆性耳鸣、听力下降、头 晕头痛、精神障碍。
4.肝功能损害：大多为可逆性。 5.呼吸系统：哮喘、肺水肿、鼻息肉。
6.泌尿系统：肾功能不全。
7.内分泌系统/代谢： 小剂量可抑制血浆皮质激素浓度，升高胰岛
素浓度。
中～大剂量可降低糖尿病患者的血糖。
大剂量可抑制胆固醇浓度。
抑制胶原酶延缓创伤愈合。 8.过敏反应
Schrőr K指出，阿司匹林一级预防在男 性中降低心梗危险，女性中降低缺血性 中风危险，美国心脏学会建议用75～ 160mg/d，有胃肠道wk.baidu.com应加用质子泵抑 制剂（PPI）。
（中国医学论坛报，2005，6.9.32版）
5. 联合用药： 阿司匹林和抗凝药联合应用显著增加颅 内出血率。 A Kins在美国卒中学会第30届卒中会议 报道（2005）：
应用希美拉群（Ximelagatran，新的凝 血酶抑制剂）或华法林和阿司匹林合用 的结果，认为联合用药并不比单用抗凝 剂效果更好，并且脑出血明显增加，前 者为2.5%→3.8%，后者为2.9%→5.01 ％。
结果：复发性溃疡出血和下消化道出血发生 率的比较
出血发生率（95%CI）
出血类型 氯吡格雷组（%） 阿司匹林＋埃 索美拉唑组 （%） 8.6 （4.1～13.1） 0.7 （0～2.0） 两组差值 P值
复发性溃疡出 血
7.9 （3.0～12.4）
0.001
下消化道出血
4.6 （1.3～7.9）
4.6 （1.3～8.0）
发病后3个月内死亡 33%。
规律服用阿司匹林（中位剂量 250mg/d），发病后3个月内的死亡危险 是未服用阿司匹林及华法林者的2.5倍。 规律服用阿司匹林与发病后1周内血肿体 积扩大显著相关（P＝0.006）。
（Stroke, 2006, 37（1）: 129.）
提示:： 阿司匹林可使血肿扩大，是出血和预后 不良的危险因素。ICH后4h内予重组活 化Ⅶ因子（rFⅦa）可有助于减少血肿的 扩大，降低患者死亡率和改善功能。