术后镇痛

术后镇痛
术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应，疼痛本身可以产生一系列的病理生理改变，导致心动过速、心搏量增加、心脏作功和耗氧量增加、血压上升、呼吸浅快、通气功能降低。

由于内分泌和代谢功能的影响，直接和间接使各种受体功能发生改变。

受精神状态的影响，患者出现恐惧、烦躁不安、易怒、失眠、忧郁悲观、甚至厌世。

以上种种都与术后并发症有密切关系，影响到手术预后、延缓了术后的康复过程。

随着医学科学技术的发展和社会经济条件的好转，人们对生活质量要求愈来愈高，术后镇痛已势在必行。

常用方法有口服、肌注、静注、经皮、椎管内和病人自控镇痛等，现分述如下：
第一节口服
主要药物为非阿片类和阿片类镇痛药，住院病人较少采用，门诊手术术后，病人回家以口服给药为宜。

目前，经口腔粘膜给药的方法也逐步应用于临床。

第二节肌肉注射
与口服给药相比，肌肉注射起效快、效果好、易于迅速产生峰值作用。

缺点是注射部位疼痛，使用不方便，药物吸收取决于药物的脂溶性及注射部位的血流情况。

血药浓度波动会影响镇痛效果，肌注吗啡或哌替啶之后，血浆药物浓度的差别可达3～5倍之多，药物的峰作用时间亦可从4～108min不等，这些因素可致镇痛不全或并发症发生。

第三节静脉注射
单次间断静脉给药，血药浓度易于维持恒定，起效迅速，与肌注比较，由于药物在体内快速重分布，单次静脉注射后作用时间较短，故需反复给药。

而连续静脉点滴则节约人力，血药浓度亦很少波动。

为使血药浓度尽快达到有效水平，连续静滴之前往往需要注射一次负荷剂量的药物。

但连续静脉输注中，长效阿片类药物可产生蓄积，可能导致呼吸抑制，因此也限制了该方法的使用。

全麻结束前一次性给予美沙酮20mg，由于其半衰期长，产生的术后镇痛作用可达数小时。

第四节经皮给药
术后经皮给予芬太尼贴剂十分有效，该方法既避免了肌肉注射的不适，又适用于术后短时间无法口服用药的病人。

第五节椎管内给药
一、途径
硬膜外间隙和蛛网膜下腔注射阿片类药物用于术后镇痛已广泛应用。

但后者由于药物剂量难以筛选，反复给药增加了感染机会，又需较长时间的监测，且有头痛、尿潴留等并发症。

因而临床上更多采用前者。

二、药物
硬膜外镇痛药物起效与作用时间见表.1
表.1 硬膜外镇痛药物起效与作用时间
药物单次剂
量
镇痛效果(min)
起效时间达峰时间作用
时间
连续输注浓度% 速度
（drop/min）
哌替啶30～100mg 5～10 12～30 4～
6
吗啡5mg 23.5 30～60
12～24
0.01 1～6
美沙酮5mg 12.5 17 7.2
芬太尼100ug 4-～10 20 2.6 0.001 4～12 舒芬太尼30—50ug 7.3 26.5
3.9
0.0001 10
阿芬太尼15ug 15
1—2
三、方法
一般于麻醉前给病人置入硬膜外导管，并给予试验剂量局麻药，以确定硬膜外导管的位置。

术中也可用作连续阻滞之用。

术后镇痛常用的药物有吗啡（0.1mg/ml）、布比卡因（1mg/ml）、曲马多（10mg/ml）、芬太尼（10ug/ml）等溶液。

四、并发症：
（一）呼吸抑制
临床表现为病人的意识改变、嗜睡、呼吸深度减弱而频率变化不明显。

镇痛期间应尽可能用血氧饱和度监测。

一旦发现呼吸抑制，最有效的处理办法是给予
呼吸支持或静脉注射小剂量纳洛酮（0.1～0.4mg），可迅速恢复自主呼吸。

必要时还需追加用量。

（二）瘙痒
多见于妇产科病人，其产生机制可能与组织胺释放有关，抗组织胺药多能减轻瘙痒症状。

纳洛酮也有疗效。

（三）尿潴留
多见于男性病人，可用纳洛酮拮抗，必要时进行导尿。

（四）恶心呕吐
由于阿片类药物随脑脊液扩散至第四脑室顶部浅层的呕吐中枢化学感受器，使用抗吐药或将东茛菪碱贴剂贴于乳突区，均可改善症状。

五、注意事项
（一）严格掌握适应证和禁忌证：主要用于中等和大手术后的镇痛。

禁忌证包括ASA4～5级病人、心衰、水电解质紊乱、严重休克未纠正者、阿片类药物过敏、明显出现凝血障碍、呼吸功能不全、穿刺部位感染以及70岁以上全身情况欠佳的老年患者。

（二）根据病情、年令和镇痛需要，给予适当镇痛药、局麻药，尽可能采用低浓度、小剂量，避免用药过量，产生毒性反应。

硬膜外注射局麻药最好用在疼痛发生前，其效果比发生疼痛后再注射好。

（三）硬膜外镇痛效果不全，往往是由于药物剂量不够，或病人对药物反应的个体差异等造成，也可能是因为硬膜外导管打折、滑出或移位所造成，应及时寻找原因进行处理。

（四）在硬膜外腔给药后最初的24小时以内，应每小时观察病人的呼吸频率和镇痛效果，以后每4～8h监测一次。

必要时可用经皮脉搏血氧饱和度和PetCO2监测。

（五）根据病情、镇痛效果及时进行剂量调整，在保证完善镇痛前提下，尽可能减少药物用量
（六）应用硬膜外镇痛法前，必须征得患者或家属同意。

并备妥氧气、抢救设备和药品。

第六节、病人自控镇痛（Patient controlled analgesia PCA）
病人自控镇痛（PCA）是由病人自己在疼痛时或疼痛即将发生前给予镇痛药的装置，最初是为了避免镇痛治疗中个体间阿片类药代动力学和药效学差异而设计的，它是基于一种反馈环路的原理：疼痛使病人给药，给药后疼痛减轻，于是病人停止给药。

如果由医护人员或病人家属负责给药，则该反馈环路不能生效。

PCA包括经静脉（PCIA）、硬膜外间隙（PCEA）和皮下（PCSA）等途径。

PCA效果确切，镇痛迅速，无肌肉注射的疼痛，病人有自主性。

多项研究证明，采用PCA阿片类药镇痛的患者的安全性与肌肉注射阿片类药的病人比较，呼吸状态（FEV、FRC、PFR）无明显差异，但对高龄、低血容量等患者偶有呼吸抑制发生。

一次性PCA和用电脑控制的PCA均有锁定时间和单次药量的控制，由此保证病人自行给药的安全性。

在病人无法理解PCA操作方法或无法配合，包括精神病和智力低下者或病人拒绝使用者，不能用PCA。

老年人臂脑循环较慢，易产生药物蓄积，须慎用。

一、临床应用：
（一）术后急性疼痛治疗。

（二）内科急性疼痛治疗，如镰状细胞危象及心绞痛等。

（三）癌肿疼痛治疗。

（四）产科疼痛治疗等。

二、用于PCA治疗的常用药物。

用于PCA治疗的常用药物见表2。

表.2 用于PCA的常用药物
药物单次剂量mg 锁定间隔时间min 连续输注剂量mg/h
芬太尼0.015—0.005 3—10 0.02—0.1
哌替啶5—15 5—15 5—40
吗啡0.5—3.0 5—20 1—10
舒芬太尼0.0030.015 3—10 0.004—0.03
美沙酮0.5—3.0 10—20
镇痛新5—30 5—15 6—40
曲马多
第七节连续外周神经阻滞
连续外周神经阻滞（Patient controlled regional analgesia PCRA）：分别置管于臂丛神经、坐骨神经、股神经等处，连接镇痛泵，对相应部位实施镇痛治疗。

常用长效局麻药如布比卡因、罗哌卡因等。

第八节经皮电神经刺激：
多用于慢性疼痛治疗，也用于术后镇痛。

机理未明，可能是由于脊髓对伤害性冲动进行调节的结果，也可能由于激活脑干抑制性反应区，抑制内腓肽释放而产生镇痛作用。

刺激器一般采用非对称性双向电波，输出电流为12～ 20mA，电刺激频率10～100HZ，可产生震颤、麻刺等感觉。

强度可根据病人的耐受度调节。

第九节冷冻镇痛
将外周神经冷冻至-5℃～20℃之间，可引起神经轴和髓鞘崩解，但神经外膜和内膜不受影响。

冷冻后神经传导被中断达数天之久。

有报导在开胸手术中直接对支配胸膜的肋间神经进行冷冻，术后有良好镇痛作用。

第十节心理疗法
焦虑、恐惧或失眠等心理原因也能增加术后疼痛。

术前与病人进行交谈，提供围术期有关信，告之术后可能发生的情况及处理方法等，以及在术后关心、体贴、安慰病人，有利减轻术后疼痛和康复。