家庭医生式服务团队建设

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人员标准
其他人员
岗位职责
▪ 包括：公共营养师、健康管理 师、心理咨询师、康复人员、 健康管理师、返聘专家、对口 支援专家、其他卫技人员及非 医疗技术专业人员（居/村委会 工作人员、家庭保健员、志愿 者等）。
▪ ①医疗技术专业人员需取得相 应执业资格证书。
▪ ②非医疗技术专业人员需了解 基本的医疗知识，热爱基层卫 生工作。
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团队层面
健康教育 健康管理
（6）每季度至少在1个功能社区开展健康教育活动。
（7）协助社区卫生服务中心/乡镇卫生院开展社区健康诊断，定期对 居民健康档案信息进行维护，实施人群分类管理。
宣传沟通 （8）围绕家庭医生式服务，做好宣传工作，与居民建立起稳定的沟 通机制，实现宣传全覆盖。
签约服务 （9）以团队为单位，与居民签订《家庭医生式服务协议书》，为签 约居民提供可及、连续、综合、规范的家庭医生式服务，并做好工作 记录。
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设备配置
5
▪
团队长（家庭医生）
①有一定的基层卫生
工作实践经验。
▪
②组织协调能力强， 有责任心。
▪
核心
▪
▪
▪
1）在中心主任/乡镇卫生院院长的领导下 ，根据团队岗位要求，对本团队成员实行 双向选择。全面负责管理本团队的各项工 作，细化团队人员职责和分工，明确团队 工作流程。 （2）掌握签约居民健康情况，组织实施 人群分类管理，阶段性的制定团队工作目 标及工作方案。认真制定本团队的年度工 作目标，并有详细可行的工作计划，且有 工作目标，组织实施，经常督促检查，按 时总结汇报。 （3）做好团队外部和内部的组织和协调 工作，合理利用辖区及团队资源，促进工 作落实，树立团队品牌。 （4）每季度至少召开1次团队工作会， 进行工作质量控制和阶段总结。(附件1) （5）做好团队工作的记录、统计、核实 ，并参与团队人员的绩效考核。 （6）完成中心（站）/乡镇卫生院下达的 其他任务。
履约方式： 门诊、下乡、上门
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二、人员培训
▪ 1.培训方式 ▪ 2.培训内容 ▪ 3.培训次数 ▪ 4.培训考核
有为才有位
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培训方式 全科医师规范化培训
▪ 通过全科医生规范化培训，培养具有高尚职业道德 和良好专业素质、掌握全科医学专业知识和技能， 能以人的健康为中心、以维护和促进健康为目标， 向个人、家庭与社区居民提供综合性、协调性、连 续性的基本医疗保健服务的合格全科医生，并成为
统筹、监测、分析
▪ 1）掌握签约居民健康状况。 ▪ （2）在工作开展过程中，建立并主动使
用健康档案，及对档案按规范进行动态管 理。 ▪ （3）在团队长领导下，提供人群的预防 保健、健康促进服务。 ▪ （4）与家庭医生合作组织实施慢性病预 防、筛查、随访、控制、监测。 ▪ （5）孕产妇保健、免疫接种、新生儿访 视、计划生育指导与管理。 ▪ （6）开展社区精神卫生服务，参与精神 病人管理与康复指导。 ▪ （7）传染病、突发公共卫生事件的预防 控制，访视。 ▪ （8）完成团队长交办的其他任务
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社区护士
①取得执业资格证 书。 ②取得社区护士岗 位培训合格证书。
得力助手
▪ 1）掌握居民基本健康状况。 ▪ （2）负责签约,建立并主动使用健康档案
，在家庭医生的指导下，负责高危人群筛 查和评估服务、健康教育和健康干预，向 医生反馈签约患者信息以及时调整计划。 ▪ （3）处理居民预约就诊、资料整理的相 关适宜，督促诊疗计划执行。 ▪ （4）指导病人对药品及医疗器械的使用 。 ▪ （5）与其他团队成员合作，为居民提供 预防保健、护理、咨询、慢性病随访服务 。 ▪ （6）协助家庭（临床）医生为有需要的 居民开展上门服务、家庭病床照护服务。 ▪ （7）完成团队长交办的其他任务。
▪ （1）心理咨询师、康复人员、健 康管理师、公共营养师等配合家庭 医生和公卫医生开展社区心理咨询 与指导、残疾人康复及人群健康管 理等工作。
▪ （2）返聘专家、对口支援专家负 责人员培训、带教、技术指导以及 提供其他必要支持。
▪ （3）非医疗技术专业人员，包括 居（村）委会工作人员、家庭保健 员、志愿者等，在团队长统一安排 下，主要负责居民沟通联络工作， 协助团队其他成员提供健康教育、 社区宣传、信息收集等相关服务。
模块培训包”等形式组织开展继续教育课程，使
培训人员掌握基层全科医生的基本知识和基本技
能；了解全科医学的新知识、新理论、新技术和
新方法，掌握相应的社区适宜技术，并能够应用
和提供服务，从而实现基层医疗卫生人员服务能
力的可持续提高。
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培训方式 社区护士岗位培训
针对从事基层医疗卫生机构工作的护士，通过培训 使培训对象逐步转变服务理念，掌握社区护理的 基本理论、基础知识和基本技术，具备向个人、 家庭和社区提供综合性、连续性、协调性的高质 量护理服务，从而达到全科护士岗位的基本要求 。
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培训方式 上级医疗机构培训
根据基层医疗机构开展业务的需求，可派医务人员到 省、市专科医院进行专科培训，以半年至一年为限 ；充分利用医联体内的对口帮扶制度，上级医院形 成对家庭医生团队的培训制度，通过带教培养、教 学查房等方式注重对家庭医生的技能培训，并将开 展培训的情况纳入对医疗机构的考核。
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社区卫生/乡镇卫生院服务团队的骨干。
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培训方式 全科医师继续教育
针对各级各类医疗卫生机构中已取得全科医师规范
化培训合格证和全科医生岗位培训合格证的医务
人员以及基层医疗机构工作人员，充分利用现有
卫生教育资源和现代信息化技术，采取理论与实
践相结合、集中授课与自学相结合等方式，开展
具有明显全科医学特点的继续医学教育。通过“
东
凹
南
边
村
村
公卫医生
陈东
陈 东（医生） 叶运仙（护士） 朱茂武（药剂）
渡
北
头
门
村
村
吴立霞（医生） 陈晓君（护士） 刘绍轩（收费）
围
封
外
一
村
队
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政府层面： 建立契约式医疗联合体，搭建双向转诊平台
双向转诊 资源共享 技术支持 人才培养
优质 有效 便捷
基层首诊、分级诊疗
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政府层面： 畅通“绿色通道”，实现双向转诊
绩效考核 （10）定期进行内部考核，结合服务数量、质量、居民满意度进行 综合测评，逐步建立激励机制，接受上级监督管理。
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签约服务
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预约服务
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随访服务
▪ 对已经签约的高血压、糖尿病等慢性病患 者及65岁以上老年人，每年1次免费体检， 就其健康和疾病状况进行跟踪随访，为其 提供量血压、测心率等服务，发放高血压 、糖尿病等宣传资料。
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家庭医生
①具有医师执业资格 ②执业范围为全科医 学专业。
欠发达地区可将条件放宽至 接受过临床专科医生。
业务骨干
▪ （1）运用适宜技术，进行一般常见病、 多发病的诊疗。
▪ （2）详细掌握签约居民健康情况。 ▪ （3）与团队其他人员合作，每年为签约
居民/家庭进行1次健康评价，制定具体的 管理方案/措施，并提供健康管理后续服 务。
基本医疗 技能
①社区服务中对常见健康问题的诊疗与应急处理能力 ②社区常见病诊治能力和基本操作技能，尤其是清创换药、压疮护 理、胃肠减压、留置或更换胃管、导尿管等基本操作。急救技术： 止血包扎固定搬运、吸痰法、心肺复苏术。 ③中医适宜技术 ④社区基本药物及药物使用 ⑤管理家庭病床 ⑥社区常见心理问题及处理等
源自文库社区一 社区二
社区三
▪ 分片负责、网格管理、 团队协作、健康服务
十一项基本公共卫生服务
一、基本配置及工作制度
▪ 一、基本配置 ▪ 1.配置要素：人员、设备 ▪ 2.人员标准：团队长（家庭医生）、家庭
医生、公共卫生医生、社区护士、其他人 员 ▪ 二、岗位职责：角色扮演 ▪ 三、工作制度 ▪ 四、服务方式
▪ 传染病及突发公共卫
生事件报考和处理
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履约服务（一）
每周上午11:00 设为履约分析时间 ，对服务人群的近 期生活方式、健康 状况、接受程度进 行分析，制定相关
履约计划。
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履约服务（二）
跟踪随访：利用 门诊、健康咨询活动 、送医送药等活动为 签约对象履约。为行 动不便的对象提供上 门服务。每周六上报 履约情况并制定下周 工作计划。
康教育、健康促进服务，指导残疾人康复 。 ▪ （7）负责有关疾病控制、卫生监督、妇 幼保健等相关数据的收集、统计、填报。 ▪ （8）完成团队长交办的其他任务。
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全科医生的角色
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公共卫生医生
①取得执业资格证 书。
②取得公共卫生岗 位培训合格证书， 公卫医生数量不足 的地区，可由妇幼 保健医师/士承担。
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培训方式 鼓励相关业务自学
鼓励家庭医生及团队成员业务自学，尽可能创造条 件参加国内健康管理师、心理咨询师、营养师、 康复治疗师等资格培训班或函授班，让其获得相 应资格证书。
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培训内容
▪ 结合家庭医生式服务特点，通过培训，家庭医生 式服务团队成员需掌握全科医学理论、基本医疗 技能、健康管理技能、医患沟通技能、卫生法律 伦理知识及其他基本素质。
家庭医生式服务 团队建设
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主要内容
▪ 一、基本配置及工作制度 ▪ 二、人员培训 ▪ 三、工作绩效评价
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服务模式转变
▪ 家庭服务团队 ▪ 网格化管理
社区卫生服务中心
▪ “以健康为中心”。 专科转向全科，坐堂
社区卫生服务站 全科医生团队A 全科医生团队B （全科医生团队C）
医生转向全科服务团
队、家庭医生的模式。
全能型
▪ （1）进行一般常见病、多发病的初级诊 疗服务，有条件的地方提供中医服务。
▪ （2）根据病情需要，要及时提供转诊服 务。
▪ （3）掌握签约居民健康状况。 ▪ （4）在工作开展过程中，建立、更新并
主动使用健康档案。 ▪ （5）在乡镇卫生院医生指导下，实施慢
性病预防、筛查、随访、控制、监测。 ▪ （6）协助开展预防接种、妇幼保健、健
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❖ 组建流程建议与思考
中心主任,副主任
成立
全科服务团队组建实施考核领导组
公开岗位、条件
个人申请、公开竞聘
团队长选拔
投票产生
专业技术互补
竞聘上岗、双向选择
聘请团队成员
团队人员配置
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寮步镇石步社区卫生服务站 石步村
叶雪梅
骆华冰（医生） 叶雪梅（护士） 温雪芬（助理）
西
封
门
二
村
队
邹发志（医生） 叶锖棋（护士） 尹嘉文（收费）
▪ 重点在基本医疗技能技巧的加强和家庭医生式服 务理念的培养，转变服务方式，通过规范的诊疗 活动和耐心的服务态度，使群众对家庭医生式服 务的信任度提升。
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家庭医生式服务团队人员需掌握的知识和技能（一）
理论知识
①医学伦理、职业道德与医患沟通 ②家庭医生式服务有关的法律、法规 ③临床专业相关理论
④全科医学、公共卫生、社区卫生服务和健康管理：包括流行病学 和管理学、社区与老年医学、健康管理学、行为医学与精神卫生、 康复医学、营养与食品安全、临床营养学、运动医学、姑息医学、 替代医学、急诊急救医学、健康营销学、中医养生、医学心理学等
▪ （4）为诊断明确的高血压、2型糖尿病 等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健 康评估，提供定期随访、用药指导等。
▪ （5）为有需求的签约服务对象优先提供 上级医院的转诊服务。
▪ （6）有条件的地方提供中医服务。 ▪ （7）必要时，为有需要的人群提供上门
医疗、家庭病床等服务。
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乡村医生
取得（助理）乡村医 生执业资格证书。
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健康管理
对个人或群体的健康进行全面监测、 分析、评估，提供健康咨询和指导及 对健康危险因素进行干预的全过程。
0--6岁儿童健康管理
城乡居民健康档案
孕产妇健康管理 老年人健康管理 高血压患者健康管理
▪ 健康教育 ▪ 预防接种
2型糖尿病患者健康管理 重性精神疾病患者管理
▪ 卫生监督协管
优先预约 优先就诊 优先检查 优先住院 康
复 在 社 区
逐按 级需
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团队层面
分片包干 分工合作
（1）根据所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，按照“条 块结合、以块为主”的管理模式，分片包干，落实管理责任制，做好 辖区基本情况登记
（2）严格执行基层医疗卫生机构各项规章制度，在团队长的带领下 ，明确分工、注重合作、提供服务。
接受监督 （3）在所辖社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）向社 区居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务项目、联系方式等，接受 监督。
五个统一 （4）实行五个统一：文明用语统一、着装胸卡统一、服务流程统一 、服务要求统一、出诊装备统一。
加强联系 （5）每年至少与街（乡）政府或居（村）委会召开联络会1次。
培训方式 在岗培训
在全省范围内开展全科医学教学评比，从全科医学 实践队伍中挑选出业务能力强、责任心强、学习 能力强的优秀师资，做好师资认证，逐步建立师 资库，让他们加入全科医师的培训队伍。以提高 基层卫生服务实践技能为核心，以基层卫生岗位 和团队合作为特色，开展分片培训、就近培训， 构建“社区人培养社区人”的培训模式。