病理生理学 肝功能不全课件课件

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第二节 肝性脑病
（hepatic encephalopathy)
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肝性脑病的概念和分期
概念：
是继发于严重肝病的神经精神综合征。
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临床表现由轻到重：
昏迷
昏睡
性格行为 轻微改变
精神错乱 行为异常
分期
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肝性脑病的原因与分型
• 肝性脑病的原发病
• 细菌感染
肠源性内毒素血症 （intestinal endotoxenia）
1 内毒素入血增加： （1）侧枝循环建立 （2）肠壁水肿,肠粘膜屏障障碍
2内毒素清除减少
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肠源性内毒素血症 肝损伤
1.内毒素直接损伤 2.呼吸爆发 3.EC表达ICAM-1 4.肝微循环障碍
内毒素激活了枯否细胞,EC，释放细胞因子，进 而吸引更多的巨噬细胞、单核细胞，并使其增 殖、激活，释放更多的细胞因子
肝脏相关淋巴细胞（Pit细胞）：占肝细胞总数 0.5%；肝大颗粒淋巴细胞。有致密颗粒和杆状核 心小泡。
致密颗粒含有穿孔素、蛋白聚糖分子等 核心小泡含有强杀伤性物质 黏附于肝窦内皮细胞和肝细胞，产生损伤作用
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肝功能不全是一个由轻到重渐进的 过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段， 在临床主要表现为肝性脑病与肾功 能衰竭
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（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍
肝窦内皮细胞：占肝脏细胞总数13%；血栓调 节 蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔调节血 液-肝细胞间的物质交换。 产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害
介导Kupffer细胞与内皮细胞的黏附 介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附
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（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍
• 门脉性肝硬化 • 重型病毒性肝炎 • 原发性肝癌 • 严重胆道感染 • 晚期血吸虫病
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分型
根据病程急缓：
急性肝性脑病
暴发性肝炎或肝毒性药物
肝性脑病 慢性肝性脑病
门脉性肝硬化或晚期血吸虫病
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根据发病原因、毒性物质进入机体的途径不同：
内源性肝性脑病
肝性脑病
外源性肝性脑病
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肝性
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（二）Classification：
1、急性肝功能不全： 2、慢性肝功能不全：
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二、肝脏疾病的病因学：
（一）生物性因素：
病毒：HAV、HBV、HCV、
HDV、HEV、HFV、
HGV 等7种病毒
细菌：
寄生虫：血吸虫、阿米巴滋养体
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（二）理化性因素：
肝细胞内胆汁淤积症
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4、凝血与纤溶障碍 出血倾向
• 凝血因子合成减少
凝血因子消耗增多 血循环中抗凝物质增多 原发性纤溶 血小板的量与功能异常
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5 生物转化功能障碍
• 药物代谢障碍 • 解毒功能障碍 • 激素灭活功能障碍
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（二） 肝Kuffer细胞与肠源性内毒素 血症
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（三）肝星形细胞与肝纤维化
肝星形细胞：占肝细胞总数5%；贮脂；胞体
收缩，调节肝窦血流。
星
失去脂肪滴，并增殖
形 表达平滑肌α肌动蛋白，向肌成纤维细胞转化
细
蛋白合成旺盛，收缩能力增强
胞
被
合成大量的I型胶原纤维
活
基质金属蛋白酶(MMP)表达降低；金属蛋白酶
化
组
织抑制物(TIMP)表达增强
肝功能不全
(Hepatic insufficiency)
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1
肝功能不全概述
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2
肝脏的大体解剖图
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肝板 肝窦
小叶下静脉
小叶间A、V
肝小叶模式图
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中央静脉
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一、肝功能不全概念及分类：
（一）Concept
1、肝功能不全： (Hepatic insufficiency)
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1998年第十一届世界胃肠病学大会
A型：急性肝衰相关的肝性脑病 B型：门体旁路相关并不伴有固有肝细胞
疾病的肝性脑病 C型：慢性肝病患者的肝性脑病
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肝功能障碍时
工业毒物：含砷的杀虫剂、磷、
CCL4 、氯仿等
药 物：抗生素类、 麻醉剂
酒 精：
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（三）营养性因素:
促进 肝病的发生发展
（四）遗传性因素：如肝豆状核变性
（Wilson病） 铜代谢障碍的遗传病
（五）免疫性因素：肝细胞能分泌很多炎
症性细胞因子
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肝功能不全的临床表现及其机制
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（3）脂代谢障碍
• 胆汁分泌减少造成脂类物质吸收障碍， 出现夜盲症、骨质疏松、出血倾向、 脂肪肝
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2 水、电解质及酸碱平衡紊乱
（1）肝性腹水
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腹水机制
• 门脉高压 • 血浆胶体渗透压降低 • 淋巴循环障碍 • 水钠潴留
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（2）低钾血症
各种致肝损伤因素使肝细胞发生严重
损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免
疫功能发生严重障碍，机体往往 出现黄疸、
出血、 继发性感染、肾功能障碍、脑病等
一 系列临床综合征，称之为肝功能不全
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2、肝功能衰竭： (Hepatic Failure)
指肝功能不全的晚期阶段
肝功能不全
肝功能衰竭
脑病
肝昏迷
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（4）碱中毒
• 肝硬化腹水形成，膈肌上移，肺活量 减少 • 肝脏合成尿素能力降低，血氨增高 • 过度通气，形成呼吸性碱中毒 • 低钾造成代谢性碱中毒
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3 胆汁分泌和排泄障碍 黄疸
胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁 酸的摄入、运载及排泄均由肝细胞完成。
• 高胆红素血症
• 醛固酮灭活减少
腹水 有效循环血量减少 Ald分泌增多
长期低钾使细胞内缺钾，可导致肾小管上皮 细胞发生空泡变性和功能障碍，从而促进肝 性肾衰的发生。
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（3）低钠血症
有效循环血量减少 ADH灭活障碍 细胞分解代谢增强
血ADH升高 肾排水减少 胞内钾释出，胞外钠入胞内
低钠血症可导致脑细胞水肿，中枢神经系统功能障碍
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（一）肝细胞损害与肝功能障碍
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1、 物质与能量代谢障碍
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（1） 低血糖症
• 肝细胞大量坏死，糖原储备锐减
葡萄糖-6-磷酸酶破坏，肝糖原无法水解 肝细胞灭活胰岛素功能降低
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（2）低蛋白血症
• 肝细胞数目减少
肝细胞代谢障碍 低蛋白血症促进肝性腹水形成