胃十二指肠溃疡手术治疗

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• 2．毕罗（Billroth）氏Ⅱ式 是在胃大部切除后， 将十二指残端闭合， 而将胃的剩余部分与空肠 上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也 有多种改良术式。此法优点是：胃切除多少不因 吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡 复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指 肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除 （旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈 合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃 十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是： 手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改 变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症 甚为严重。
复杂。缺点：迷走神经解剖上的变异，切
断不易保证安全，神经的再生也没有解决，
所以仍有一定的复发率。另外分离胃小弯
的血管范围广，有造成胃小弯缺血、坏死
和穿孔的可能。
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胃大部切除术后并发症
• 近期并发症：1.术后胃出血
•
2.十二指肠残端来自百度文库裂
•
3. 胃肠吻合口破裂或瘘
•
4.吻合口梗阻
•
5.空肠输入段梗阻
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• 高选择性胃迷走神经切断术的优点：①
消除了神经性胃酸分泌。消除了溃疡病的
复发的主要因素。②保留胃窦部的张力和
蠕动,不需附加引流术。③保留了幽门括
约肌的功能，减少胆汁反流和倾倒综合症
的发生机会。④保留了胃的正常容积，不
影响进食量。⑤手术较胃大部切除术简单
安全，操作也不比选择性迷走神经切断术
胃十二指肠溃疡手术治疗
• 目的：治愈溃疡，消除症状，防止复发 • 结合患者具体情况，正确选择手术适应
证，是必须重视的问题。
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1．胃大部切除术
• 传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2 ／3～3／4，包括胃体大部、整个胃窦 部、幽门及十二指肠球部。
• 理论基础：1.切除了大部分胃体，壁细 胞和主细胞数目大大减少，神经性胃酸 分泌降低2.切除了胃窦部，消除了促胃 液素引起的体液性胃酸分泌3.切除溃疡 病灶 4.切除溃疡病好发部位
切开后再胃十二指肠缝合。②胃窦部或
半胃切除，再胃十二指肠或胃空肠吻合。
③胃空肠吻合，吻合口应在胃窦部最低
点以利排空。由于迷走神经解剖上的变
异，切断迷走神经常不完善，神经再生
也属可能，仍有不医少学ppt溃疡复发。
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• 3．高选择性胃迷走神经切断术 此法 仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞 的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经， 因而也称为胃壁细胞迷走神经切断术或 近端胃迷走神经切断术。手术时在距幽 门5～7厘米的胃小弯处，可以看到沿胃 小弯下行的胃迷走神经前支入胃窦部的 扇状终未支（鸦爪）作为定位标志，将 食管下端5～7厘米范围内的进入胃底、 胃体的迷走神经一一切断，保留进入胃 窦部的扇状终末支。
•
6.空肠输出段梗阻
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• 1．胃出血 胃大部切除术后，一般在24小时以
内，可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性
内容物，多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创
伤面少量渗出的缘故，属于术后正常现象。如果
短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，
甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，是少
数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不
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原则：
•
1．胃切除范围 胃切除太多可能影响术
后进食和营养状态；切除太少，术后胃酸减
少不够，易导致溃疡复发。按临床经验一般
切除2／3～3／4为宜。
•
2．吻合口大小 吻合口太小易致狭窄，
吻合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合
症。一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝
合关闭。
•
3．吻合口与横结肠的关系 胃空肠吻合
肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合，可按各术
者习惯而定，但吻合口的近端空肠位置必须
高于远端空肠，使食物不会发生淤积，如果
近端空肠与胃大变吻合，必须注意将远端空
肠段置于近端空肠段的前面，以免术后内疝
形成。
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胃迷走神经切断术
• 旨在通过完全消除神经性胃酸分泌来达 到治愈十二指肠溃疡的目的。关于迷走 神经切断的确实指证和远期疗效尚无结 论。
够紧密；胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡
止血不彻底等原因所致的出血。出血也可能是继
发的，即在手术后数天发生，多因结扎或缝合过
紧，致使组织坏死，结扎缝脱落所致。较严重的
早期出血，甚至发生休克，需要果断再次探查止
血。继发性出血多不十分严重，大部经保守治疗
口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯，只
要操作正确，不会引起并发症。
•
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• 4．近端空肠的长度 因空肠近端粘膜抗酸
能力相对比远端强，为了避免发生吻合口溃
疡，原则上近端空肠越短越好。结肠前术式
以15～20厘米为宜。结肠后术式一般要求近 端空肠6～8厘米以内。
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5．近端空肠与胃大小弯的关系 近端空
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手术方式
• 很多，但基本可分为二大类
• 1．毕罗（Billroth）氏Ⅰ式 是在胃大部切除后将 胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有 多种变式（图2－48）。此法的优点是：操作简便， 吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后 由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。 缺点：
当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这 种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口 的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡 复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合， 故此术式多用于胃溃疡
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• 2．选择性迷走神经切断术 将胃左
迷走神经分离清楚在肝支下切断，同样
胃右迷走神经分离出腹腔支下，加以切
断，从而避免了发生其他器官功能紊乱。
为了解决胃潴留问题，则需加胃引流术，
常用的引流术有：①幽门成形术。在幽
门处作纵行切开，横形缝合，或在幽门
处沿胃大弯到十二指肠作一倒“U”字形
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术式
• 有三种类型：
• 1．迷走神经干切断术 是最早提出来的术 式。约在食管裂孔水平，将左右二支腹迷走 神经干分离清楚，并将神经干切除5～6厘米， 以免再生 。其缺点：①由于腹迷走神经干尚
有管理肝、胆、胰、肠的分支，均遭到不必 要的切断，造成上述器官功能紊乱。②胃张 力及蠕动减退，其结果胃排空迟缓，胃内容 物潴留。③顽固性腹泻，可能和食物长期潴 留，腐败引起肠炎有关。临床上很少应用