_伤寒论_之_补_法运用

文章编号:1001-6910(2000)04-0011-03・豫医双璧・

《伤寒论》之“补”法运用

李巨奇,张横柳

(广州中医药大学伤寒论教研室,广东广州510405)

摘要:“补”法为《伤寒论》治法中重要的方法之一,属扶正治法类。本文就《伤寒论》中仲景本身对“补”法的运用和发挥作一阐述,并后世医家的仲景应用基础上的补充、完善和发展及现代中医治疗中扶正思想具体体现。并以桂枝汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、小建中汤、半夏泻心汤为例阐述现代医学对仲景扶正思想的临床运用。治疗宜从人与自然的整体观出发,辨证地运用仲景的扶正思想,因时、因地、因人制宜,古为今用,推陈致新。

关键词:伤寒论　补法

中图分类号:R222113 文献标识码:A

“补”者,补其虚是也。虚证者,乃以气、血、阴、阳及脏腑不足为主要病理状态的一类虚性病证。《伤寒论》中关于“补”法的运用,有狭义与广义之分。从狭义而言,即以补益之品补充机体之不足,达到祛除病邪、恢复正气之目的;从广义上言,纠正人体气血阴阳、脏腑经络偏损偏衰,寒热虚实,甚至阴阳亡绝等,都属于“补”法之列。

1　仲景对“补”法的运用、权变及扶正思想的体现《伤寒论》398条117法113方中,单纯论述补益气血、养阴存津者不多,而以六经病为纲,兼有气血阴阳亏虚之变证者分别论述之。盖人之一身,不外气血。气属阳,常以阳气称之;津、精、血、液属阴,常以阴液称之。阳气与阴液,统称为正气。虚损证候,不外乎气血、津液、阴阳。气属阳,气虚者,以脏腑论,包括心、肺、脾、胃、肝、胆、肾、膀胱。肝脏体阴而用阳,偏于气、阴虚者,临床少见;阳虚乃气虚证候的发展,又不仅仅归于气虚为基础。津属阴,津伤为阴虚之始,阴虚为津伤之重,阴津耗伤太过,又可伤气伤阳,阴亏阳无以复,阳虚阴无以生,最终导致机体虚劳变化,变证百出。

对于上述证候,张仲景扩大了“补”法的运用范围,创造了许多经典方剂及具体的治则法。“补”法的权变运用,有温补并用法,如理中丸之温补脾阳,当归四逆汤之温经通阳、养血散寒;有清补并用法,如白虎加人参汤、竹叶加石膏汤之清热除烦、益气养阴;有通补兼施法,如252、253、254条之急下存阴,

寓存津于通下,意在存津而后养津,“此时之下,皆为救阴而设,不在夺实,夺实之下可缓,存阴之下不可缓”。有汗补并用法,如301、302条之太少两感证,麻黄附子甘草汤以附子温补阳,以炙甘草振奋脾阳,外佐麻黄解表,温、补、汗三法合用;有和补同用法,如桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤之调和营卫,益气和营,“与桂枝以解未尽之邪,加芍药、生姜、人参以益不足之证[1];亦有消补之法,如茯苓桂枝白术甘草汤之健脾利水,猪苓汤之育阴清热利水,厚朴生姜半夏甘草人参之健脾除满,“若胃气不甚虚亏,而邪气反觉实者,当消息而去除之”。[2]

清补、通补、消补等均属攻补兼施之法,证有虚实,阴阳盈损,是以攻补之法又有轻重缓急之别,如轻攻重补,平攻平补,重补缓攻,先攻后补,寓攻于补,寓补于攻之别,其意在以攻为守,寓补于攻,扶正固本。攻邪之时无不时时注意“保胃气,存津液,护阳气”。脾胃乃气血生化之源,胃气对人体的生命与健康起着很大的作用,对疾病的转归关系甚大。外感病的发生发展变化与胃气盛衰常常相关,如三阴病,则常以胃气损为始,胃气衰为进,胃气绝为危,以胃气恢复为转机。故仲景在汗、吐、下、清、消、通之时,常加用益胃气之品,或消除损伤胃气的因素。阳阴急下存阴法,即是重视“存津液”的重要体现。以急下及时祛邪,皆在存阴,或祛邪谨防伤津,寓存津于防,或祛邪兼予益阴,祛补两用或扶阳以存阴,阳复阴生。重视“护阳气”,在《内经》中己有体现,在《伤寒论》中亦是运用相当普遍,并有许多救阳护阳之法。以上治疗的基本原则———“保胃气,存津液,护阳气”,无不贯穿于伤寒六经辨证的始终。注意护阳存津养阴,实为补之始,亦是补法权变运用的具体体现。未虚先防,己虚防变,灵活运用。

2　历代医家对仲景“补”法运用的发挥、充实与完善后世医家在临床实践治疗中,对于伤寒“补”法多有发挥。隋代巢元方以“五劳六极七伤”论其治。宋代钱乙开辟“滋阴派”的先河,从八味肾气丸化裁

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中医研究　2000年8月　第13卷　第4期　TC M Res.August2000V ol.13N o.4

收稿日期:2000-04-28

而创立六味地黄丸。金元时期出现“补土派”与“滋阴派”;李东垣创“脾胃论”,提出“升发脾阳”的主要治则,创立补中益气汤;王好古主张“温补脾肾”,创立附子散、白术散等。朱丹溪创“相火论”与“阳有余阴不足”之说,主张滋阴降火,创立大补阴丸、琼玉膏等。明代赵献可发挥了“命门学说”。薛立斋、孙一奎、张景岳为“温补学派”的代表。张景岳以调理阴阳为其大法,创左归丸、右归丸等;薛立斋遣方用药独具一格,一日之内,早服调理脾胃之剂,以培补后天,晚服补肾之剂,以滋养化源。绮石倡言“理虚有三本,肺、脾、肾是也”,创立清金养营汤、清金百部汤等。清代叶天士认为“救阴不在血,而在津与汗”,提出“养胃阴论”,创立益胃汤、沙参麦冬汤等。吴瑭分“三焦辨证”,提出清络、清营、育阴等治法,创立清营汤、三甲复脉汤、大定风珠、黄连阿胶汤等。唐容川提出“脾阴学说”,组方遣药,以存津液为宗旨,用山药、茯苓之属。[3]

以小建中汤为例,《伤寒论》中之小建中汤证,以脾阳不足,气血失和为病机,治腹中急痛,心中悸烦,阳脉涩而阴脉弦之证,更治虚劳里急诸不足者。本方由桂枝汤倍芍药加饴糖而成,其意重在中焦脾土,兼顾伤寒之表,以脾应中央处四脏之中,为气血之源,生育营卫,通行汗液,是方调建中州,营卫自和,津液乃生,邪从汗出,诸证复平。尤在泾对是方曾作评价:“是方甘与辛合而生阳,酸得甘助而生阴,阴阳相生,中气自立。是故求阴阳之和者,必于中气;求中气之立者,必以建也。”[4]医家从此方化裁“健胃补脾,以阳生阴”法、

“补中升阳法”、

“甘温除热法”。归脾汤、补中益气汤等即从此方本义发展衍化而来。3　现代医学对仲景经方补益扶正思想运用的拓展桂枝汤为群之冠,善调太阳之营卫;小柴胡汤为行于表里内外之经方;半夏泻心汤为和调上下阴阳之要剂。三方概后世八纲辨证之精要,表里、寒热、阴阳、虚实尽括其中,调节一身营卫如环周行于其间,为仲景《伤寒论》重要的经典方剂。现代医家在经方的运用上,注重调补六经脏腑之营卫气血,通调三焦营卫气机之和畅,治疗从人与自然的整体观出发,辨证地运用仲景顾胃存津、扶正固本的思想,因时、因地、因人制宜,古为今用,推陈致新。

311　调补六经脏腑之营卫气血思想的现代运用桂枝汤用于营卫不和,卫强营弱之症,以桂枝壮卫,芍药敛营,姜枣草顾护胃津。小柴胡汤用治正虚邪降,胃虚胆郁失枢,正邪分争之证,以人参补其虚,黄芩清其郁,柴胡通其枢,并半夏和胃,生姜大枣滋养胃中气液,调和枢转少阳气机,又寓清、补于其中,

顾护胃气,保存津液,“世欲反畏人参补而去之,乃失其功用,而中虚之人,邪恶不能外出,必致内陷而致危,是皆不明表里证治故也”[5]。单就神经系统疾病中的应用而言,合用桂枝汤与小柴胡汤治疗癫痫、神经症、小儿多动症、癔病、更年期综合症等疾病相当广泛[6],已在明清医家运用范围之外。

关于本方之解,有医家认为表里双解之剂,有认为和解之剂,有医家加减而成攻补、和补之剂。日本相见氏多次报道用柴胡桂枝汤治疗癫痫取得显著疗效,国内报道亦相当多。如张横柳以“益气熄风化痰法”主要指导思想,以“寒热往来,休作有时”为理论依据,以柴胡桂枝汤为基础方,加减治疗癫痫取得了比较满意的疗效。[7]张氏认为痫证之发病,病之初,以风、火、痰、瘀为主,多属实证;病久不愈,反复发作,正气损伤,由实转虚,多为虚中挟实之证。正气愈虚,风火痰瘀愈结,甚则深入络道,形成难愈之痼。癫痫发病,有发作期、间歇期两期,体现“寒热往来,休作有时”之特征。治疗重在间歇期,以扶正固本。痫证发病早期多属实证,以熄风、清火、涤痰为法,痫证发病中晚期多虚实挟杂,以益气、熄风、化痰为法,兼以活血,重用益气之品,攻补兼施,祛除病邪,调补脏腑,平顺气机,杜其生痰动风之源,防止复发。[8]这一运用,充分体现了以补益为主,兼祛邪为辅的治疗方针,较仲景原旨又有了进一步发展。

至于在神经症、小儿多动症等方面的运用,更体现了这一方针。神经症属于中医“郁证”范畴,若多见烦燥不安,心神不定,谵妄善怒,夜间眠差,甚则彻夜不眠,此为阳证;或见精神恍惚,心神昏寐,低言少语,白日思睡,夜间则眠差多梦等症状,为阴证。前者多属神经症中的“疑病型”、

“躁狂型”,后者多属神经症中的“抑郁型”、“癔症型”。本病病初多以心中烦躁、睡眠障碍为主诉而寻求治疗。《内经・营卫生会篇》认为人体之昼行夜息,与营卫运行密切相关。“营行脉中,卫行脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端。卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜,故气至阳而起,至阴而止”,“壮者之血气盛,其肌肉滑,气道通,营卫之行,不失其常。故昼精而夜暝。老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五藏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”卫气的运行,昼则始于足太阳膀胱经而行于阳分,夜则始于足太阴肾经而行于阴分。人体营卫之气的运行,于夜半会合于内脏,夜半子时,阴气己极,阳气将生,营气在阴,卫气亦在阴,故万民皆瞑而卧。营卫运行失常,营卫不和,则可见“昼不精而夜瞑”之心中烦躁、睡眠障碍等症状。

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