远中移动上颌磨牙技术

远中移动上颌磨牙技术
【摘要】由于乳磨牙的过早缺失，患者家长没有足够的重视，未及时制作间隙保持器，尤其是患者第二乳磨牙早失导致第一恒磨牙向前移动，牙弓长度缩短所致。

当上颌第一磨牙向前移动而导致上颌前部牙弓缩短，上颌牙弓前部牙列产生拥挤，同时伴有磨牙远中关系。

另外，患者在混合牙列期由于治疗上颌骨发育不足而采用上颌前方牵引所导致的上颌磨牙向前移动，也可以表现为上颌牙列拥挤、磨牙呈远中关系。

安氏Ⅱ错牙合是口腔正畸临床上常见的错牙合畸形之一，通常表现为磨牙远中关系，上颌前部牙齿前倾或内倾，重度深OB，前部牙列拥挤等。

由于各种原因引起的上颌磨牙向前移位，而下颌牙列和下颌骨发育基本正常的上颌牙列轻中度拥挤，患者处于生长发育高峰期，远中移动上颌磨牙则是最有效的矫治方法之一。

各种推上颌磨牙向远中移动的矫正技术发展也很迅速，尤其近年来种植体支抗的发明及其在正畸临床中的广泛应用。

【关键词】非拔牙矫治；推磨牙向远中；安氏Ⅱ类错牙合
Distal movement of the maxillary molars Technology Abstract：Because of the premature loss of deciduous molars, parents of patients without enough attention, not to make space maintainer, especially in patients with early loss of deciduous molars in second first molars moved forward, arch length shortening induced. When the maxillary first molar to move forward and lead to anterior maxillary dental arch is shortened, maxillary arch anterior dentition cause congestion, accompanied by the molar relationship. In addition, patients in the mixed dentition period due to treatment of maxillary deficiency and the use of maxillary protraction in maxillary molars moved forward, also can be represented as a maxillary crowding, molar distal relationship. Class II malocclusion is common in orthodontic clinic of malocclusion, usually shows the relation between molar maxillary anterior teeth, forward or introverted, severe deep OB, anterior crowding. Due to various causes of maxillary molars moved forward, and the mandibular dentition and mandible development basically normal maxillary dentition in patients with mild to moderate congestion, in growth peak, distal movement of the maxillary molars is one of the most effective method of treatment. Development of correction technology push and maxillary molar distal movement is also very rapidly, especially
in recent years, implant anchorage method and its application in clinical orthodontics.
Key words: non-extraction; Molar distalization; Class Ⅱ malocclusion
1 引言
随着人类的进化，以及饮食习惯的变化，颌骨的发育正处于相对缩小的趋势，尤其是下颌骨的发育欠佳在口腔正畸临床较为常见。

安氏Ⅱ类错牙合在就诊患者中较为常见，并伴有不同程度的牙列拥挤，以及轻度前突，重度深覆牙合的病例等需要开拓牙弓中的间隙同时矫正磨牙为中性关系，达到磨牙尖窝相对的稳定的咬合关系。

正畸临床这种矫正磨牙关系并开拓牙弓中的间隙，即增加骨量，增加牙弓的长度和（或）宽度，使骨量与牙量趋于协调，同时兼顾矫正“牙面异常”，同时使得牙、颌、面三者之间的协调性一致、稳定性一致以及颜面部的美观[1]。

处于生长发育高峰前期及生长发育高峰期的患者，推上颌磨牙向远中移动技术来拓宽牙弓间隙，增加牙弓长度，从而解除上颌牙弓拥挤和纠正磨牙关系。

上颌磨牙前移所导致的安氏Ⅱ类错牙合关系，最常用推上颌磨牙向远中移动的方法获得间隙，解除牙列拥挤，矫正Ⅱ类磨牙关系[2-3]。

此外，远中移动上颌磨牙开拓牙弓中的间隙能够维护口腔颌面部系统的自然状态下的生理状态，并且操作相对简单，疗程相对较短，而且有利于维护患者咬合关系的稳定性。

远中移动上颌磨牙开拓牙弓中的间隙是正畸临床上较为常用的非拔牙方法
的一种，在临床上较为盛行，不仅可以获得理想的磨牙关系，而且矫正后能够获得较强的稳定性。

多年以来，推上颌磨牙向远中移动的矫治器装置相继被发明出来，主要包括严格依赖患者密切配合的矫治技术、不太需要患者密切配合的矫治技术[4]，以及近年来发明的新兴的利用种植体作为支抗的矫治技术。

依赖患者密切配合的矫治技术一般多为活动矫治器，患者可以自行摘戴，但需要患者较好的配合，每天至少要戴十二个小时，由于患者不能每天所有时间配戴矫治器，矫治器发挥的力量不能持续，因此临床效果不够稳定。

不太需要患者密切配合的矫治技术是矫治器固定于患者的口腔内，患者本人不能自行摘戴，可以持续施加作用力，临床效果较为稳定，因此深受患者和正畸医生的欢迎。

2 推上颌磨牙向远中移动的解剖生理基础
上颌骨的牙槽突是人体中整个骨骼系统中变化最显著地部分，牙槽突的变化为骨骼组织的改建过程，它反映了破骨细胞和成骨细胞两者之间相互平衡的生理过程。

磨牙的牙根间隔较宽，酥松多孔，由富含血管的松质骨构成。

因此，对磨牙施加适当的力量后，可以促使其向施力方向移动。

人类的上颌骨具有丰富的血液供应，尤其是上颌骨的颧牙槽脊后部有翼静脉丛分布，牙槽骨改建非常活跃。

上颌磨牙位于上颌骨的上颌结节处，而上颌结节位于上颌骨的后缘，为一游离面，上颌结节又是推上颌磨牙向远中移动的物质基础。

上颌结节是上颌骨生长发育的中心之一，它的生长方式是膜内成骨，利于磨牙的移动和骨质的改建，随着改良Pendulum摆型矫治器推上颌磨牙向远中移动，在上颌骨的上颌结节的远中端就不断有新骨沉积，从而在该部位处骨质变长变宽，就为新移进的上颌磨牙提供了特定的空间。

正处于生长发育高峰期的青少年，在改良Pendulum摆型矫治器推上颌磨牙向远中移动后，上颌骨的上颌结节处牙槽骨的改建非常迅速，牙槽骨的吸收和增生加快，为改良Pendulum摆型矫治器推上颌磨牙向远中移动起到了非常重要的作用。

上颌结节同时也是口腔颌面部的生长发育中心之一，改良Pendulum摆型矫治器推上颌磨牙向远中移动使得牙弓长度得到增长，从而使颜面部的深度增加。

上颌磨牙的轴倾角都有不同程度的向近中倾斜，有利于上颌磨牙直立并向远中移动，这也为推上颌磨牙向远中移动提供了有利的条件。

3 依赖患者密切配合的矫治技术
3.1 口外弓和头帽
口外弓和头帽推上颌磨牙向远中移动是最早使用的方法之一，也是解决上颌磨牙前移导致的上颌牙列拥挤的安氏Ⅱ类错牙合的最有效的方法之一[5]。

口外弓联合头帽以及患者的口腔内部磨牙带环的颊面管，推上颌第一磨牙向远中移动，同时是能够抑制上颌骨发育前突的最可靠的方法之一，同时牙齿和软组织也有不同程度的改善。

上颌磨牙远中移动是使用橡皮圈连接口外弓和头帽，使牵引力施加到上颌第一磨牙上，或者是使牵引力通过受压缩的推簧把向远中的力传至第一磨牙，而反作用力作用到患者的头部而不会引起前牙的唇倾[6]。

根据患者的个体
骨骼形态，选择高、中、低位口外牵引，不同的方式牵引，在远中移动上颌磨牙的同时，也能够对上颌磨牙的垂直方向上的控制。

Graber[7]研究认为使用口外弓和头帽推上颌磨牙向远中移动，在上颌第二磨牙尚未萌出的患者，效果更佳，并且上颌第一磨牙是向远中倾斜移动。

3.2 Wilson远中移动上颌磨牙矫治器
Wilson远中移动上颌磨牙矫治器是利用下颌牙弓作为支抗，利用Ⅱ类颌间牵引将矫治力传到上颌磨牙，上颌唇弓附有推簧，利用压缩弹簧传到上颌第一磨牙颊面管上，下牙弓可以使用舌弓及唇挡来加强下颌支抗。

这种远中移动上颌磨牙的方法较为复杂，患者异物感较强。

Rana和Becher研究[8]认为该矫治器远中移动上颌磨牙时，上颌磨牙向远中每移动1mm同时伴有2°的向远中倾斜，并且上颌前牙同时发生2.7mm的伸长和3.5°的唇倾。

3.3 J勾加螺旋推簧
在双侧上颌第一前磨牙上放置带环，在其颊侧焊接托槽，在托槽远中翼弯制停止曲，主弓丝使用方形弓丝，将推簧放置在主弓丝内并置于上颌第一前磨牙和第一磨牙之间，推簧的自然伸长长度大于牙间距离约5mm。

J钩加推簧推磨牙向远中应选择在患者处于生长发育高峰期，尤其是上颌第二磨牙未萌的情况下最佳[9]。

4 不太需要患者密切配合的矫治技术
4.1 Pendulum摆型矫治器
美国正畸医生Dr.Hilgers先生最早发明的经典pendulum摆型[10]，由Nance 托、前磨牙牙合面的牙合支托和作用于磨牙带环上的加力部分组成。

Nance托是由作为支抗用的Nance弓的Nance托演变而来，是使用自凝的丙烯酸树脂制作的，厚约3 mm，呈马蹄形，而与Nance弓的Nance托不同的是其要求面积尽可能大，前部到达腭乳头的后缘，两侧距离两侧前磨牙的腭侧牙龈缘3~4mm（以免压迫前磨牙腭侧龈缘周围的血管，影响前磨牙腭侧龈缘的血供，有利于前磨牙腭侧龈缘部位的卫生，从有利于其健康），后侧止于两侧上颌第二前磨牙远中邻面最高点连线附近。

这样能够最大程度地利用硬腭部位组织提供支抗，同时有利于保护腭部硬腭组织，有利于硬腭的组织健康，更有利于口腔卫生的维持。

四个
牙合支托，即pendulum摆型的四个固位臂，分别置于左右前磨牙或乳磨牙的牙合面，其中双侧第一前磨牙或第一乳磨牙的牙合支托位于近中牙合面上，双侧第二前磨牙或第二乳磨牙的牙合支托位于远中牙合面上，临床上均使用光固化复合树脂固定在前磨牙或乳磨牙的牙合面上，四个固位臂的另一端均置于自凝丙烯酸树脂Nance托内，这样更有利于pendulum摆型四个固位臂的稳定，同时具有打开咬合的作用。

一端置于自凝丙烯酸树脂Nance托内，另一端插入带环的腭侧管内，中间是一个闭合螺旋曲，左右两侧具有对称性的分布。

4.2 磁性矫治技术
早在1989年，Gianelly等研究[11]提出，以改良的Nance弓矫治器作为口腔正畸支抗来移动牙齿，利用同名磁体具有相互排斥的力量来远中移动上颌磨牙，并获得了非常良好的临床效果。

由于磁铁随着上颌磨牙远中移动导致磁体间的距离增大，磁体间的作用力减小，排斥力下降很快。

该种矫治器制作价格昂贵，矫治器的体积较大，患者戴入口腔后较难维护卫生，并未广泛被应用于临床。

4.3 双轨道装置技术
矫治器装置是由前磨牙与磨牙的带环、颊腭侧双轨道和Nance托组成[12]。

利用Nance托作为支抗，使得螺旋推簧压缩4mm左右并挤压入轨道当中，利用推簧的推力远中移动上颌磨牙。

这种装置远中移动上颌磨牙由于磨牙的颊腭侧同时受力，磨牙向远中移动时不会出现旋转和远中较大程度地倾斜，能够有效快速移动上颌磨牙。

由于这种装置的支抗是Nance托，因此为了加强支抗，应尽量增加Nance托与患者腭部的接触面积，但是仍不可避免出现支抗丢失的副作用。

5 利用种植体支抗远中移动上颌磨牙
早在1945年，Gainforth应用Vitallium螺钉进行了最早的种植体支抗的动物实验，而在1969年Linkow首次研究将刃状种植体置于患者的颌骨内作为正畸支抗并应用于临床，也获得了良好的治疗效果[13]。

种植体支抗是一种理想的支抗类型，适用于牙性、骨性Ⅱ类错牙合等需要支抗强大者，也可以应用于成人和轻度上颌前突的患者。

Gelgor等[14]利用种植体支抗远中移动上颌磨牙，在4.6个月内使得两侧的上颌第一磨牙分别平均远中移动了3.9mm和4.3mm，并获得过矫正的Ⅰ类关
系，而上颌中切牙仅发生了平均为0.5mm的轻微唇倾。

种植体支抗为非拔牙矫治提供较大的支抗，也适用于下颌磨牙的远中移动。

利用种植体支抗，可以施加较大的力量，上颌磨牙远中移动效果较为显著，可以彻底纠正Ⅱ类错牙合关系。

由于种植体支抗几乎没有支抗的丧失的表现，种植体植入和退出较方便快捷，患者的创伤小，并且异物感较小，不影响发音，深受患者和医生的欢迎，成为一种良好的支抗类型[15]。

6展望
磨牙的移动也一直是口腔正畸临床面临的一个难题。

近年来，伴随着口腔正畸学在设计理念、矫治技术及材料学方面都有突飞猛进的发展，通过上颌磨牙的远中移动，可以纠正磨牙的远中关系，同时在上牙弓内获得间隙，解除拥挤，易被患者所接受，同时能够保持牙弓的连续性以及面部的协调美观。

各种矫治器的发明，尤其是种植体支抗的应用，在正畸临床上是一次新歌革新，但是有很多患者对这种植入有一种恐惧感，甚至临床操作医师觉得复杂，手术成本高昂。

随着科技和社会的发展，希望能够发明创造出一种制作简单，使用方便，不需要患者密切配合，成本低廉，能够方便试戴并方便拆除的远中移动上颌磨牙的装置。

参考文献
[1] 傅民魁，主编.口腔正畸学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2013:228-229.
[2] 张化宇，白玉兴，张学军等.Forsus矫治器对Ⅱ类错牙合下颌矢状运动时髁突轨迹影响的初步分析.北京口腔医学，2008,16（4）：206-208.
[3] 冯刚，陈新，肖水生.采用Delaire分析法探讨安氏Ⅱ类骨性错牙合颅面形态特征.北京口腔医学，2008,16（6）：340-343.
[4] Kei RG,Berkman C.Intra-arch maxillary molar distalization appliances for classⅡcorrection[J].J Clin Orthod,2004，38(9):505-511.
[5] 李文，陈丹鹏，陈瑛.口外弓在治疗上牙弓拥挤中的应用[J].上海口腔医学，2007,16（2）：180-183.
[6] 段银钟，冷军.正畸临床推磨牙远移技术[M].西安：世界图书出版公司，
2005:29.
[7] Graber TM. Extraoral force-facts and fallacies. Am J Orthod,1995，41：490-505.
[8] Rana R, Becker MK. Class Ⅱcorrection using the biometric“distalizing”arch. Semin Orthod,2000，6：106-118
[9] 段银钟，李济强，王峰.改良J钩加镍钛螺旋弹簧推磨牙向远中矫治安氏Ⅱ类错牙合[J].临床口腔医学杂志，2004,7（1）：313-314.
[10] Hilgers JJ. The Pendulum Appliance for classⅡnon-compliance
therapy. J clin Orthod, 1992, 16：706-714.
[11] Gianelly AA, Vaitas AS, Thomas WM. The use of magnets to move molars distally. Am J Orthod Dentofacial Orthop,1989, 96(2):161-167.
[12]Karlsson, Bondemarkl. Intraoral maxillary molar distalization[J]. Angle Orthod,2006，76(6):923-929.
[13] 傅民魁，主编.口腔正畸学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2013:316-317.
[14] Gelgor IE, Buyukyilmaz T, Karaman AI, et al. Intraosseous screw-supported upper molar distalization. Angle Orthod, 2004,76 (6):838-850
[15] 段银钟.种植体支抗协助推上颌磨牙向远中[J].中国实用口腔科杂志，2009,2(10):577-580.。