右室流出道室性早搏的三维电解剖标测和导管消融_陶海龙
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RVOT 室 早 发 作 时，选 择 体 表 心 电 图 Ⅱ 导 联 QRS 波顶点（ R 波） 作为参考零点，Carto 消融电极双 极远端（ M1-M2） 记录作为标测导联。Carto 指导下 解剖重建 RVOT，选取 RVOT 室早发作时在 RVOT 局部进行激动顺序标测，并根据消融电极局部电位 特征逐点进行校正。对于激动顺序显示激动提前的 区域（ 红色区域） 进行密集取点，确定最早激动点 （ RVOT 室早起源点） 。在最早激动点部位采用逐点 起搏标测，比较起搏心电图形态与临床 RVOT 室早 形态，选取两者图形吻合一致的 RVOT 起搏点作为 消融靶点（ 图 1） 。分析并总结 RVOT 室早靶点分布 特点、局部电生理特征。 1． 3 消融设置及消融终点 放电消融采用 NaviStar（ Cordis Webster） 冷盐水灌注导管，能量设置为 35 W，40 ℃ ，静息冷盐水灌注流量为 2 mL / min，放 电时最大流量 17 mL / min，每次放电 10 ～ 30 s。以 消融放电后室早消失且消融后 30 min 内重复心室 程序刺激和静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发室早作 为消融终点。消融术中达到消融终点作为即刻消融 成功标准； 消融后 6 个月内无 RVOT 室早发作，心 电图及动态心电图检查证实无既往相同形态 RVOT
RVOT 室早的解剖分布主要位于 RVOT 间隔面 （ 66． 7% ） ，此外游离壁 （ 16． 7% ） 以 及 肺 动 脉 瓣 上 （ 16． 6% ） 也有分布（ 图 2） 。
图 2 RVOT 室早典型心电图及分布示意图 左： 右室的解剖示意图，其中 RVOT 部分为剖面显示，不同分布 的室早靶点分别以圆形、五星和星型表示； 可见 RVOT 室早多分 布在 RVOT 间隔面，少数也可在游离壁和肺动脉瓣上分布。右： RVOT 间隔面、肺动脉瓣上、RVOT 游离壁室早的典型心电图。
图 1 起搏标测及影像学记录 左： 起搏标测图，其中左列为室早发作心电图纪录； 右列为起 搏标测心电图，两者图形吻合程度用数字（ 0 ～ 100% ） 表示； 可见该处起搏标测图形与室早发作心电图图形几乎完全一 致。右： 该靶点的影像记录，可见位于 RVOT 间隔侧。LAO： 左前斜位； RAO： 右前斜位。
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郑州大学学报（ 医学版） 2011 年 7 月 第 46 卷 第 4 期
靶点的电生理特性，并评价该方法的临床应用效果。 室早发作为随访成功标准。
1 对象与方法
1． 1 研究对象 郑州大学第一附属医院 2009 年至 2010 年收治住院的 12 例药物治疗无效的 RVOT 室 早患者（ 男 5 例，女 7 例） ，年龄 18 ～ 39 （ 32． 1 ± 2． 7） 岁，室 早 病 史 （ 2． 5 ± 1． 3 ） a，室 早 发 作 数 15 326 ～ 33 578 次 /24 h，既往曾使用抗心律失常药 物（ 2． 0 ± 0． 5） 种。其中，4 例合并短阵室速，室速 发作形态符合 RVOT 室早特征。患者术前均完善导 管消融术前 常 规 检 查，包 括 血 常 规、凝 血 酶 原 时 间 （ PT） 、心脏超声检查等，排除心肌病、心肌梗死等器 质性心脏病； 收集患者临床发作室早体表心电图， 以备心腔内电生理检查。 1． 2 心腔内电生理检查及 Carto 指导下心内电生 理标测 心腔内电生理检查及标测、消融方法同以 往介绍［4］，简述如下： 常规于冠状静脉窦（ CS） 及右 心室心尖部放置 6F 电极导管（ 极距 10 mm） ，行心 室程序期前刺激和分级递增刺激诱发室早。如不能 诱发，静脉滴注异丙肾上腺素 1 ～ 4 μg / min，将心率 提升 30% 后重复前述程序刺激以达到室早频繁发 作。比较诱发出室早与临床发作 RVOT 室早的心电 图特征，选取与临床 RVOT 室早图形一致的室早进 行 Carto 指导下激动顺序标测。
* 河南省教育厅自然科学研究计划基金资助项目 2011a320047
明确定位诊断右室流出道起源室早。频发、症状性 RVOT 室早多可通过抗心律失常药物有效控制或消 除室早发作，但对于抗心律失常药物失败或不耐受的 室早，近年来多尝试采用导管消融手段治疗。但对于 RVOT 室早的解剖分布特点、电生理特征研究尚不充 分。作者对药物治疗无效的 RVOT 室早患者，采用三 维电解剖标测技术对 RVOT 局部进行电解剖密集标 测和导管消融，观察 RVOT 室早的解剖分布以及消融
DOI:10.13705/j.issn.1671-6825.2011.04.020
Journal of Zhengzhou University（ Medical Sciences） Jul． 2011 Vol． 46 No． 4
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右室流出道室பைடு நூலகம்早搏的三维电解剖标测和导管消融
陶海龙1） △，龙德勇2） ，张金盈1） ，张 力1） ，王小芳1） ，李 晨1）
Key words right ventricular outflow tract； premature ventricular contracts； electroanatomic mapping； catheter ablation Abstract Aim： To investigate the characteristics of three-dimension electroanatomy and efficacy of catheter ablation for premature ventricular contracts（ PVCs） from right ventricular outflow tract（ RVOT） ． Methods： After PVCs induction under medicine and program stimulation，12 patients with refractory PVCs from RVOT were employed electroanatomic reconstruction for RVOT． PVCs foci were localized by activation mapping and pacing mapping． Catheter ablation was performed under Carto three cardiac electroanatomic guidance with saline-irrigation． Analyze the characteristics of three-dimension electroanatomy for PVCs from RVOT，acute and long-term efficacy of catheter ablation． Results： All patients were successfully performed activation mapping and pacing mapping． The foci of PVCs were mainly distributed at the septal plane of RVOT（ 66． 7% ） ，while exceptional cases above the pulmonary artery valve（ 16． 7% ） with a novel characteristics during sinus rhythm and PVCs onset． After （ 2． 3 ± 0． 5） firing tries，PVCs was terminated completely with a benign follow-up results． Conclusion： PVCs of RVOT are mainly localized at septal plane of RVOT while rare cases above pulmonary artery valve． Catheter ablation can effectively eliminate PVCs of RVOT．
2 结果
2． 1 心腔内电生理检查及 Carto 指导下心内电生 理标测和消融 12 例 电 生 理 检 查 均 诱 发 出 临 床 RVOT 室早，完成心腔内电生理检查及 Carto 指导下 心内电生理标测和消融，其中 7 例单纯采用心室程 序刺激诱发，5 例需静脉滴注异丙肾上腺素后程序 刺激诱发。所有患者均完成相应 RVOT 解剖重建， 取点（ 35 ± 11） 个。
室性早搏（ 室早） 是最常见的心律失常，可长期 存在并呈间断发作，引起心悸、胸闷等不适。室早的 异位起搏点通常多位于右室流出道（ right ventricular outflow tract，RVOT） ［1-3］。RVOT 室早心电图表现为 QRS 波在下壁导联高大、直立，胸导心电图呈现右束 支阻滞形态［1-3］。通过室早心电图的分析，基本可以
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RVOT 室早体表心电图 QRS 波形态均表现为 下壁导联主波向上，V1 导联呈现右束支传导阻滞图 形； 但 游 离 壁 起 源 室 早，Ⅰ 导 联 正 向 成 分 显 著，呈 “R”型，aVR 导联负向成分较 aVL 导联更深； 间隔面 起源室早，Ⅰ导联呈多个成分，起始部可显示负向， 呈“qR”型，aVL 导联负向成分较 aVR 导联更深。
Three-dimension electroanatomic mapping and catheter ablation of premature ventricular contracts from right ventricular outflow tract
TAO Hailong1） ，LONG Deyong2） ，ZHANG Jinying1） ，ZHANG Li1） ，WANG Xiaofang1） ，LI Chen1） 1） Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052 2） Department of Cardiology，Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029
1） 郑州大学第一附属医院心内科 郑州 450052 2） 北京安贞医院心内科 北京 100029 △男，1976 年 5 月生，博士，副主任医师，研究方向： 心律失常的机制与导管消融，E-mail： atyzk@ sina． com
关键词 右室流出道； 室性早搏； 电解剖标测； 导管消融 中图分类号 R541． 7 摘要 目的： 探讨右室流出道（ RVOT） 室性早搏（ 室早） 的三维电解剖特征及导管消融疗效。方法： 选择 12 例 药物治疗无效的 RVOT 室早患者，药物及心室程序刺激诱发室早频繁发作后，在三维电解剖标测系统（ Carto） 指导 下解剖重建右室流出道，进行室早的激动顺序标测和起搏标测，确定靶点后采用 4 mm 冷盐水灌注导管进行消融。 分析、总结 RVOT 室早局灶起源的解剖分布特点、电生理特征及消融即刻效果，观察消融后远期成功率。结果： RVOT 的激动顺序标测和起搏标测显示，室早的解剖分布主要位于 RVOT 间隔面（ 66． 7% ） ，少数起源于肺动脉瓣上 （ 16． 7% ） ，其靶点电生理记录在窦性心律和室早时具有不同特征。平均放电 （ 2． 3 ± 0． 5） 次可完全终止室早发作。 远期随访复发率较低（ 16． 7% ） 。结论： 室早多起源于 RVOT 间隔部位，也可起源于肺动脉瓣上； 即刻消融成功率高。
RVOT 室早的解剖分布主要位于 RVOT 间隔面 （ 66． 7% ） ，此外游离壁 （ 16． 7% ） 以 及 肺 动 脉 瓣 上 （ 16． 6% ） 也有分布（ 图 2） 。
图 2 RVOT 室早典型心电图及分布示意图 左： 右室的解剖示意图，其中 RVOT 部分为剖面显示，不同分布 的室早靶点分别以圆形、五星和星型表示； 可见 RVOT 室早多分 布在 RVOT 间隔面，少数也可在游离壁和肺动脉瓣上分布。右： RVOT 间隔面、肺动脉瓣上、RVOT 游离壁室早的典型心电图。
图 1 起搏标测及影像学记录 左： 起搏标测图，其中左列为室早发作心电图纪录； 右列为起 搏标测心电图，两者图形吻合程度用数字（ 0 ～ 100% ） 表示； 可见该处起搏标测图形与室早发作心电图图形几乎完全一 致。右： 该靶点的影像记录，可见位于 RVOT 间隔侧。LAO： 左前斜位； RAO： 右前斜位。
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郑州大学学报（ 医学版） 2011 年 7 月 第 46 卷 第 4 期
靶点的电生理特性，并评价该方法的临床应用效果。 室早发作为随访成功标准。
1 对象与方法
1． 1 研究对象 郑州大学第一附属医院 2009 年至 2010 年收治住院的 12 例药物治疗无效的 RVOT 室 早患者（ 男 5 例，女 7 例） ，年龄 18 ～ 39 （ 32． 1 ± 2． 7） 岁，室 早 病 史 （ 2． 5 ± 1． 3 ） a，室 早 发 作 数 15 326 ～ 33 578 次 /24 h，既往曾使用抗心律失常药 物（ 2． 0 ± 0． 5） 种。其中，4 例合并短阵室速，室速 发作形态符合 RVOT 室早特征。患者术前均完善导 管消融术前 常 规 检 查，包 括 血 常 规、凝 血 酶 原 时 间 （ PT） 、心脏超声检查等，排除心肌病、心肌梗死等器 质性心脏病； 收集患者临床发作室早体表心电图， 以备心腔内电生理检查。 1． 2 心腔内电生理检查及 Carto 指导下心内电生 理标测 心腔内电生理检查及标测、消融方法同以 往介绍［4］，简述如下： 常规于冠状静脉窦（ CS） 及右 心室心尖部放置 6F 电极导管（ 极距 10 mm） ，行心 室程序期前刺激和分级递增刺激诱发室早。如不能 诱发，静脉滴注异丙肾上腺素 1 ～ 4 μg / min，将心率 提升 30% 后重复前述程序刺激以达到室早频繁发 作。比较诱发出室早与临床发作 RVOT 室早的心电 图特征，选取与临床 RVOT 室早图形一致的室早进 行 Carto 指导下激动顺序标测。
* 河南省教育厅自然科学研究计划基金资助项目 2011a320047
明确定位诊断右室流出道起源室早。频发、症状性 RVOT 室早多可通过抗心律失常药物有效控制或消 除室早发作，但对于抗心律失常药物失败或不耐受的 室早，近年来多尝试采用导管消融手段治疗。但对于 RVOT 室早的解剖分布特点、电生理特征研究尚不充 分。作者对药物治疗无效的 RVOT 室早患者，采用三 维电解剖标测技术对 RVOT 局部进行电解剖密集标 测和导管消融，观察 RVOT 室早的解剖分布以及消融
DOI:10.13705/j.issn.1671-6825.2011.04.020
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右室流出道室பைடு நூலகம்早搏的三维电解剖标测和导管消融
陶海龙1） △，龙德勇2） ，张金盈1） ，张 力1） ，王小芳1） ，李 晨1）
Key words right ventricular outflow tract； premature ventricular contracts； electroanatomic mapping； catheter ablation Abstract Aim： To investigate the characteristics of three-dimension electroanatomy and efficacy of catheter ablation for premature ventricular contracts（ PVCs） from right ventricular outflow tract（ RVOT） ． Methods： After PVCs induction under medicine and program stimulation，12 patients with refractory PVCs from RVOT were employed electroanatomic reconstruction for RVOT． PVCs foci were localized by activation mapping and pacing mapping． Catheter ablation was performed under Carto three cardiac electroanatomic guidance with saline-irrigation． Analyze the characteristics of three-dimension electroanatomy for PVCs from RVOT，acute and long-term efficacy of catheter ablation． Results： All patients were successfully performed activation mapping and pacing mapping． The foci of PVCs were mainly distributed at the septal plane of RVOT（ 66． 7% ） ，while exceptional cases above the pulmonary artery valve（ 16． 7% ） with a novel characteristics during sinus rhythm and PVCs onset． After （ 2． 3 ± 0． 5） firing tries，PVCs was terminated completely with a benign follow-up results． Conclusion： PVCs of RVOT are mainly localized at septal plane of RVOT while rare cases above pulmonary artery valve． Catheter ablation can effectively eliminate PVCs of RVOT．
2 结果
2． 1 心腔内电生理检查及 Carto 指导下心内电生 理标测和消融 12 例 电 生 理 检 查 均 诱 发 出 临 床 RVOT 室早，完成心腔内电生理检查及 Carto 指导下 心内电生理标测和消融，其中 7 例单纯采用心室程 序刺激诱发，5 例需静脉滴注异丙肾上腺素后程序 刺激诱发。所有患者均完成相应 RVOT 解剖重建， 取点（ 35 ± 11） 个。
室性早搏（ 室早） 是最常见的心律失常，可长期 存在并呈间断发作，引起心悸、胸闷等不适。室早的 异位起搏点通常多位于右室流出道（ right ventricular outflow tract，RVOT） ［1-3］。RVOT 室早心电图表现为 QRS 波在下壁导联高大、直立，胸导心电图呈现右束 支阻滞形态［1-3］。通过室早心电图的分析，基本可以
Journal of Zhengzhou University（ Medical Sciences） Jul． 2011 Vol． 46 No． 4
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RVOT 室早体表心电图 QRS 波形态均表现为 下壁导联主波向上，V1 导联呈现右束支传导阻滞图 形； 但 游 离 壁 起 源 室 早，Ⅰ 导 联 正 向 成 分 显 著，呈 “R”型，aVR 导联负向成分较 aVL 导联更深； 间隔面 起源室早，Ⅰ导联呈多个成分，起始部可显示负向， 呈“qR”型，aVL 导联负向成分较 aVR 导联更深。
Three-dimension electroanatomic mapping and catheter ablation of premature ventricular contracts from right ventricular outflow tract
TAO Hailong1） ，LONG Deyong2） ，ZHANG Jinying1） ，ZHANG Li1） ，WANG Xiaofang1） ，LI Chen1） 1） Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital，Zhengzhou University，Zhengzhou 450052 2） Department of Cardiology，Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029
1） 郑州大学第一附属医院心内科 郑州 450052 2） 北京安贞医院心内科 北京 100029 △男，1976 年 5 月生，博士，副主任医师，研究方向： 心律失常的机制与导管消融，E-mail： atyzk@ sina． com
关键词 右室流出道； 室性早搏； 电解剖标测； 导管消融 中图分类号 R541． 7 摘要 目的： 探讨右室流出道（ RVOT） 室性早搏（ 室早） 的三维电解剖特征及导管消融疗效。方法： 选择 12 例 药物治疗无效的 RVOT 室早患者，药物及心室程序刺激诱发室早频繁发作后，在三维电解剖标测系统（ Carto） 指导 下解剖重建右室流出道，进行室早的激动顺序标测和起搏标测，确定靶点后采用 4 mm 冷盐水灌注导管进行消融。 分析、总结 RVOT 室早局灶起源的解剖分布特点、电生理特征及消融即刻效果，观察消融后远期成功率。结果： RVOT 的激动顺序标测和起搏标测显示，室早的解剖分布主要位于 RVOT 间隔面（ 66． 7% ） ，少数起源于肺动脉瓣上 （ 16． 7% ） ，其靶点电生理记录在窦性心律和室早时具有不同特征。平均放电 （ 2． 3 ± 0． 5） 次可完全终止室早发作。 远期随访复发率较低（ 16． 7% ） 。结论： 室早多起源于 RVOT 间隔部位，也可起源于肺动脉瓣上； 即刻消融成功率高。