化工安全与案例分析

控制事故风险就是让系统保持平稳运行
事故是系统运行波动超出规定范围造成的后果， 动态循环是保证系统有效运转的机制，层级结构是系 统稳定的基础。系统有输入、有输出、有反馈，正是。 反馈环节形成了系统的闭路循环。系统的失效或事故 一定是反馈环节存在问题，不能及时发挥调偏的作用 系统是由一系列相互联系的要素构成，从而发挥出高 于各要素功能的作用；构成系统的要素也可以看作为 系统的子系统，子系统内的元素也要形成闭路循环， 而且子系统的循环频率要远远高于系统的循环频率。 换句话说，企业内底层组织的检查纠正行动要远远多 于上层组织的管理调整活动，低级错误也就是个别的 人为失误必须及时得到纠正，不能在组织内形成蔓延 而变成为高级错误，酿成大祸。
公司二甲苯装置在停产检修后开车时，二甲苯装置加 热炉区域发生爆炸着火事故，导致二甲苯装置西侧约 67.5米外的607号、608号重石脑油储罐和609、610 号轻重整液储罐爆裂燃烧。在扑救过程中发生多次复 燃，最终在4月9日2时57分大火被完全扑灭。事故造 成6人受伤，直接经济损失9457万元。
断开的管线
充分认识失误的价值 儿童不摔跤学不会走路，总在一个地
方摔跤也学不会走路。失误不可重复！ 潜伏的失误就是事故隐患
放任失误必成恶习，恶习是最大的事 故隐患。隐患不可放过！
3、重大事故的深层次原因探究
• 传统风险评估方法存在局限性 • 传统事故调查处理做法存在局限性 • 传统安全管理方法存在局限性 • 安全文化衰败是造成重大事故的根本原因
T420
控制室
再沸器 T430
原因分析
间接原因：
岗位人员责任不落实，导致误判断、误操作、异常工况 处置不当。
仪表引压管设计存在缺陷。T-430塔的压力联锁与压力 控制变送器、现场压力表共用一个引压管。
工艺技术管理不到位。对环氧乙烷精制塔异常工况时的 危险性认识不足。
生产运行管理不到位。车间未严格执行公司管理制度， 未对异常工况进行记录交接，异常工况运行车间未向厂 调度和厂领导报告。
国内
一般 事故 调查
事 故
直接原因
整 改
原
因
间接原因
防止同一事故 在同一地点再次
发生 防止同类事故 在同一企业再次
事 故 根 本 原
发生
因
管理 体系 未得 到改 善
不能从根本上消除事故， 还会发生其它类型的事故
传统安全管理方法的局限性
传统安全管理方法的静态化，不适应风险及环 境的动态变化。风险的变化被习惯性管理方法“和 谐”掉，把本来不正常和不合规的事情正常化和合 规化，意识不到风险变化会成为潜在的巨大危机。
传统风险评估方法的局限性
基于法律法规符合性的安全评价，不能 真正识别风险。
基于故障频率的定量风险评估方法不能 可靠地评估灾难性事故风险。
传统事故分析方法的局限性
传统的事故调查方法往往过分注重对直接导致事故的事件和条件的分析，分析 不安全行为和不安全状态，只针对单一事件，对全局性、系统性根本因素考虑不足， 难以达到全面汲取事故教训的作用，所提的建议措施治标不治本。
2015.8.12天津港瑞海公司 危 险品仓库特别重大火灾爆炸事故
2015.8.31 山东滨源化学公司混二硝基
苯装置着火爆炸
13
环氧乙烷精制塔发生爆炸着火
1、“11.22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故
2013 年 11 月 22 日 10 时 25分，位于山东省青岛经济 技术开发区的中石化管道储 运分公司东黄输油管道泄漏 原油进入市政排水暗渠，在 形成密闭空间的暗渠内油气 积聚遇火花发生爆炸，造成 62人死亡、136人受伤 ， 直 接经济损失75172万元。
二、重大事故共性问题剖析
反思国内外历史上发生的特大事故，都惊人地相似， 都有一种偶然、凑巧在里面，是一系列的事件同时出 现导致事故的发生，为什么会发生这些偶然、凑巧， 事故的背后有深层的原因，即在安全理念、风险评估 方法和管理实践上，甚至在政府监管、社会氛围方面 存在重大缺陷。
无论低估了风险，还是认识不到风险，都属于风 险识别不到位。风险并不可怕，缺乏风险意识才是最 大的风险！
隐患排查治理不力。虽然本装置内新增的同类T-410塔 已采用独立取源点，但未对T-430塔取源点的设置进行 危害识别和风险评估，设计隐患未及时发现并整改。
人员培训不到位，异常工况判断处置能力不高。
环氧乙烷自聚放热引爆 塔内爆炸示意图
4、大连中石油国际储运公司 “7.16”事故
2010年7月16日，位于大连市保税区的大连中石油国际储运有限公 司原油库 输油管道发生爆炸，引发大火并造成大量原油泄漏，部分原 油、管道和设备 烧损，另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。事 故造成作业人员1人轻伤 、1人失踪；在灭火过程中，消防战士1人牺 牲、1人重伤。据统计，事故造成 的直接财产损失为22330.19万元， 其中原油泄漏总量63315.72吨、价值为 14977.71万元，设备设施等 固定资产损失价值7352.48万元。
T430残留段 塔釜再沸器
T420
T430中间段（部分）
T430塔顶段 安全阀
原因分析
直接原因：
由于环氧乙烷精制系统中醛类发生自聚，回流罐D430仪表引压管堵塞，压力指示失真,操作人员判断失误、 处置不当，导致环氧乙烷精制塔T-430超压，塔釜再沸 器E-430上封头法兰密封发生泄漏；由泄漏的环氧乙烷 在E-430保温层中自聚放热形成高温热点或环氧乙烷泄 漏产生的静电火花引起着火，造成塔内环氧乙烷蒸汽分 解、爆炸。
化工过程安全管理及 典型事故案例分析
主要内容
一 典型化工（危化品）事故的反思
二、 重大事故共性问题剖析
三 从事故管理到风险管理、过程管理
三 全面加强化工过程安全管理
一、典型化工（危化品）事故的反思
2013.11.22青岛黄岛 输油管道着火爆炸
62
2014.6.9 江苏南京 酸性水罐闪爆
¥4 4
倒罐作业过程中发生爆炸
① 储罐区阶棉布 局
唱
输油筐道爆 炸
① 加剂过程原油停输
② 未 对 加 剂 装 备 ，方 式 进 行 把 关 ，对 主 第体 三，对万 加（承剂 包作 业商 缺）乏作统业一监指督挥不 力
e ③ 中 石 油 国 际 储 运 公 司 作 为 安 全 管 理 安全囊任不清
原油大量泄漏
救援过程险象环
生 ． ① 石 油 库 最 大 库 窑 和 竖 向 布 置 限 制
凡是重大事故多是由一系列错误造成的 错误潜伏期愈长，事故后果愈大
事故的影响作用
事故教训随时间衰减作用 事故教训随距离衰减作用
2、事故发生的规律
事故有高峰期——“祸不单行” 事故金字塔模型——“海因利希法则”
事故周期呈CANTOR分布
事故规模与频率log-log线性分布
失误的价值
安全管理的全面滑坡与重大事故的发生具有内在必然联系，这 种全面滑坡体现在安全管理的方方面面，大量风险处于不受控状态， 而企业对风险失控的状况习以为常。如博帕尔事故发生时，公司经 营情况不佳，企业裁员、减少培训、削减承包费用、减少维护与维 修，直接导致保护层失效。
安全文化的衰败对企业所秉承的安全理念、员工的安全意识及 行为等带来巨大冲击，并形成恶性循环，为重大事故的发生提供了 温床。
全仪表失灵，912# 储罐进汽油过量溢流300吨左右，罐区外道路 行驶油罐车可能是点火源，最终导致总量大约1万吨的油品泄漏，引发大火。 2000人左右应急撤离，43人受伤，20个以上储罐设施被火灾烧毁；事故 造
成严重空气质量、土壤和环境危害，并导致业务中断、巨额赔偿和法律诉 讼；
事故独立调查组开展为期3年的调查，提供78条建议，关键问题是安全仪 表的功能安全问题（扬子公司环氧乙烷装置事故）！
＠
变亘筐理不到 位
① 来 树 新 型 ”脱硫化氢剂”开 展风险辨识 ；
② 未对加剂方式进行风险 · 辨识．
（变 更 设 计 ，未 经 讨 论 ， 由埋地改为架空 ）
唱
＇＇
原油倒流
① 电缆烧断 ② 阀门断电无法关闭
③ 罐无紧急切断阀
咽
仓储规模与安全 涌防环保不适应
① 规模大 ， 介质 多 ② 业 主 多 ，多 头 管 理
法规不力。 • 管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不
深入。 • 开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划
建设混乱。 • 青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致
应急响应不力。
2、腾龙芳烃（漳州）有限公司“4.6”着火爆炸事故
事故经过： 2015年4月6日18时56分，腾龙芳烃(漳州)有限
1、什么是事故
2003.12.23 中石油重庆开县事故
事故主要原因非常相似： • 防喷器失效 • 泥浆质量不合格
2010.4.20 bp墨西哥湾事故
让我们设想一下： • 交换一下环境后果会如何？ • 人们又会如何认识这两起事故？
为什么发生事故
凡是生产事故多是由人为失误导致的 设计失误/制造失误/安装失误/操作失误
2015.7.16
山东日照着火爆炸
盘点“11.22”事故以来的重大事故
2015.4.6 漳州古雷腾龙芳烃
着火爆炸
¥9457
芳烃联合装置及中间罐区发生爆炸着火
1 km
¥47
2015.4.21 南京扬子石化
着火爆炸
165+
2015.8.22 山东桓台润兴化工
分离器着火爆炸
1
建国以来致消防员死伤最惨 烈，经济损失最大
断开的焊口
断开口焊接缺陷
3、南京扬子石化“4.21”环氧乙烷精制塔着火爆炸事故
事故经过： 2015年4月21日5时，扬子石化环氧乙烷装置岗位人
员听到现场有异常放空声，立即对该塔进行紧急处理， 采取切断进料、切断加热蒸汽等措施，并赶到现场进行 检查确认，发现环氧乙烷精制塔T-430塔顶安全阀起跳。 5:37，塔釜再沸器上封头附近有白烟冒出。6:01,再沸器 上封头附近起火。现场人员立即通知车间领导，车间立 即启动现场应急预案，组织人员进行灭火，并于6:03报 火警。6:04,精制塔发生爆炸。
事故原因
直接原因 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原
油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置 人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花， 引发暗渠内油气爆炸。
间接原因 • 中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患
排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。 • 青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律
② 罐 罐 、罐 区 间 、库 区 间 的 间 距
不合理
j 肖荫泵房起火
．
不合理

① 消防道 路设置、电缆颤设、应急供
电不满足要求
．
i肖防系统失去交
石油库设计规范整体设防标准低
5、英国邦斯菲尔德油库火灾爆炸事故
2005年12月11日英国邦斯菲尔德（Buncefield Oil Depot）油库发生 一系列爆炸，大火持续5天左右，1000多名消防员参与火灾扑救。 由于安
三、从事故管理到风险管理、过程安全管理
事故管理
风险管理
从量变到质变 已
知 —— 未知 经验 —— 方法 知识 —— 见识
1、安全是一种系统属性，事故是系统的失效
事故发生往往有许多因素造成，越是重大的事故 导致其发生的失误或故障因素越多。从系统的角度看， 事故可以看作为系统的失效，不同级别的事故也就是 不同层级系统的失效。单一失误或故障导致的事故其 损失往往较小，但是如果人为失误，如违章作业，在 系统内成为一种普遍现象，个体事故将会频繁发生， 同时也为发生更高层级的事故埋下了隐患，如果再碰 上设备或工艺等其他危险因素，必会发生重大事故， 造成重大损失。
重大事件必将带来重大改变
生命生存的机制是一个不断探索、试错、 反馈与纠正的过程，人类的进化和文明的进步 无一不是靠试错与反馈的机制。我们犯了小的 失误，就做出小的改变，如果错误具有普遍性， 就制订出社会行为规范。灾难性事件的发生一 定意味着我们的作业行为、企业管理、政府监 管、法规标准、甚至社会治理存在重大不适之 处，重大事件必将带来重大改变，否则我们走 不到今天。
“11·22”事故发生后，对管道企业的检查发现， 大量隐患多数已在企业平常检查中查出，企业知道 风险存在，但是依然按照已有的管理模式进行管理， 并没有对管控措施进行及时调整，及时应对风险增 大的情况。因此，企业安全管理呈现的“稳定状 态 ”，是应对动态变化风险时的最大风险，需要引 起 极大注意。
安全文化的衰败是发生重大事故的根本原因