急性结膜炎、急性虹膜炎、急性闭角型青光眼

（5）虹膜改变：虹膜可出现多种改变， 虹膜与晶状体前表面的纤维蛋白性渗出 和增殖可是两者粘附在一起，称为虹膜 后粘连（posterior synechia of the iris）。 如果出现广泛虹膜后粘连，房水不能由 后房流向前房，导致后房压力升高，虹 膜被向前推移而呈膨隆状，称为虹膜膨 隆；虹膜与角膜后表面的黏附则称为虹 膜前粘连，此种粘连发生于房角处，则 称为房角粘连；炎症损伤可导致虹膜脱 色素、萎缩、异色等改变。
急性结膜炎、急性虹膜炎、急性闭角型 青光眼的诊断与鉴别诊断及治疗
第一节
急性结膜炎
急性卡他性结膜炎俗称暴发火眼，为一种 较常见的流行性病变，一年四季均可发生， 可以散发，也可以成群发生。特点是发病急， 多双眼发病，结膜充血，有脓性或粘液性分 泌物，有自发痊愈趋势。
【病因】为细菌感染最常见的细菌为 白喉杆菌、流感杆菌、肺炎球菌、金 黄色葡萄球菌和链球菌等。感染途径 以直接接触传染为主。
(6)瞳孔改变：炎症时由睫状肌痉挛和瞳孔括约肌 的持续性收缩，可引起瞳孔缩小；虹膜部分后粘 连不能拉开，散瞳后常出现多种形状的瞳孔外观， 如梅花状、梨状或不规则状，如虹膜发生360度粘 连，则称为瞳孔闭锁；如纤维膜覆盖整个瞳孔区， 则被称为瞳孔膜闭。 （7）晶状体改变：前葡萄膜炎时，色素可沉积于 晶状体前表面，在新鲜的虹膜后 粘连被拉开时， 晶状体前表面可遗留下环形色素。 （8）玻璃体及眼后段改变：在虹膜睫状体炎和前 部睫状体炎时，前玻璃体内可出现炎症细胞，单 纯虹膜炎患者的前玻璃体内一般无炎症细胞。前 葡萄膜炎一般无玻璃体混浊，但偶尔可出现反应 性黄斑囊样水肿或视盘水肿。
结膜周边充血与睫状充血的鉴别
• 项目
• • • • • • • • • • • 充血部位
结膜周边充血与睫状充血的鉴别 周边充血 睫状充血
愈近穹窿部充血愈明显， 愈近角膜缘充血愈明显，愈 项目 周边充血 睫状充血 愈近角膜缘充血愈轻 近穹窿部充血愈轻 颜色 鲜红色 紫红色 充血部位 愈近穹窿部充血愈明显 愈近角膜缘充血愈明显 移动性 推移球结膜时，血管随之 推移球结膜时仅结膜移动 愈近角膜缘充血愈轻 移动 血管不移动 愈近穹窿部充血愈轻 颜色 鲜红的 紫红色 血管形态 树枝状或网状 推移球结膜时，血管随 推移球结膜时仅结膜移 从角膜缘向四周放射状排 移动性 之移动 列 动，血管不移动 血管形态 从角膜缘向四周放射状 血管支配 结膜后动脉 树枝状或网状角膜缘血管网（睫状前动 脉前分支） 排列 血管支配 结膜后动脉 角膜缘血管网（睫状前 临床意义 结膜炎 角膜炎、虹膜睫状体炎、 动脉前分支） 临床意义 结膜炎 青光眼等 角膜炎、虹膜睫状体炎 青光眼等
【治疗】治疗原则是：立即扩瞳以防止 虹膜后粘连；迅速抗炎以防止眼组织破 坏和并发症的发生。由于前葡萄膜炎绝 大多数为非感染因素所致，因此一般不 需用抗生素治疗，对高度怀疑或确诊为 病原体感染所致者，则应给予相应的抗 感染治疗。对非感染因素所致的葡萄膜 炎，由于局部用药在眼前段能够达到有 效浓度，所以一般不需要全身治疗。
（三） 急性前葡萄膜炎
【临床表现】通常有突发眼痛、眼红、 畏光、流泪等症状。检查时可见睫状 充血、尘状KP、明显的前房闪辉、大 量的前房细胞，可伴有纤维蛋白渗出、 前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连等 改变。
【诊断】根据患者临床表现可做出诊断。由 于多种全身性疾病都可引起或伴发此种葡萄 膜炎，确定病因和伴随疾病对于指导治疗、 判断预后有重要的价值。因此对急性葡萄膜 炎应详细寻问病史，特别要询问有无骶髂关 节疼痛、关节红肿、尿道炎、消化道异常、 呼吸系统异常、牛皮癣、皮肤病变等，以确 定是否伴有强直性脊椎炎，炎症性肠道疾病、 牛皮癣性关节炎、结核、梅毒等疾病。实验 室检查包括血常规、血沉、HLA-B27抗原分型 等，对怀疑病原体感染所致者，应进行相应 的病原学检查。
【临床表现】起病急，常在感染病原菌后数小
时至一天内发病。双眼同时或相隔1—2天发病。 主要表现为眼异物感、烧灼刺痛，结膜充血， 色泽鲜红，结膜水肿，结膜囊内有大量粘液或粘液 脓性分泌物，晨间起床或睡眠后分泌物使睫毛粘住 而不能睁眼。视力一般不受影响，有时有一时性视 物模糊，是因分泌物附于角膜表面所致，当擦拭或 冲洗掉分泌物后视力即恢复。严重者，眼睑显著肿 胀，球结膜高度充血、水肿，还常有结膜下点状、 片状充血，渗出物可以形成假膜。婴幼儿患者还可 以伴有上呼吸道感染。整个病程约5—10天。本病 预后良好。当畏光、流泪和疼痛症状明显时，多为 角膜受累的表现。无耳前淋巴结肿大。
【诊断】
1、结膜充血、色泽鲜红。 2、结膜囊内大量粘液性或粘液脓性分泌物。 3、应注意与急性虹膜睫状体炎和急性闭角型 青光眼进行鉴别，急性虹膜睫状体和急性闭 角型青光眼为睫状充血或混合充血，而结膜 炎则是结膜充血。急性虹膜睫状体炎裂隙灯 显微镜下可见角膜灰白色KP，房水混浊，而 急性闭角型青光眼则前房浅，瞳孔扩大，眼 压升高等有明显区别。
治
•
【治疗】 去除病因，抗感染治疗，在等待
实验室结果时，医生应开始使用广谱抗生素， 确定致病菌属后给予敏感抗生素 。根据病情 的轻重可选择结膜囊冲洗、局部用药、全身 用药或联合用药。切勿包扎患眼，但可佩戴 太阳镜以减少光线的刺激。超急性细菌性结 膜炎应在诊断性标本收集后立即进行，以减 少潜在的角膜及全身感染的发生，局部治疗 和全身用药并重。成人急性或亚急性细菌性 结膜炎一般选择滴眼剂。儿童则选择眼膏， 避免滴眼剂哭泣时随眼泪排除，而且其作用 时间更长。慢性细菌性结膜炎治疗基本原则 与急性结膜炎相似，需长期治疗，疗效取决 于患者对治疗方案的依从性。各类型结膜炎 波及角膜时应按角膜炎治疗原则处理。
（4）前房细胞（anterior chamber cell）： 在病理情况下，房水中可出现炎症细胞、 红细胞、肿瘤细胞或色素细胞。葡萄膜炎 时主要为炎症细胞，裂隙灯检查可见到大 小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上 运动，近角膜面则向下运动。炎症细胞是 反映眼前段炎症的可靠指标。当房水中大 量炎症细胞沉积于下房角内，可见到液平 面，称为前房积脓（hypopyon）。在炎症 严重时尚可出现大量纤维蛋白性渗出，使 房水处于相互凝固状态。
1.睫状肌麻痹剂 是治疗急性前葡萄膜炎的必需药物， 一旦发病应立即给药。其目的在于：（1）防止和拉开虹 膜后粘连，避免并发症；（2）解除睫状肌、瞳孔括约肌 的痉挛，以减轻充血、水肿及疼痛，促进炎症恢复和减轻 患者痛苦。最常用的睫状肌麻痹剂为后马托品眼膏（1%、 2%、4%），作用时间约18—36小时，可使瞳孔处于不断运 动状态，因此可有效预防虹膜后粘连的发生。后马托品的 扩瞳及睫状肌麻痹作用不及阿托品，但是阿托品的睫状肌 麻痹作用和瞳孔扩大作用持续时间长（10—14天），使瞳 孔处于相对固定的开打状态，易发生瞳孔开大状态下的的 虹膜后粘连，给患者带来更为严重的后果。因此，对于严 重的急性前葡萄膜炎，应给与1%--2%阿托品眼膏每日1—2 次，治疗数天待炎症有所减轻时，改用2%后马阿托品眼膏 点眼，每日1—2次。新鲜的虹膜后粘连不易拉开时可结膜 下注射散瞳合剂（1%阿托品、1%可卡因、0.1%盐酸肾上腺 素等量混合）0.1—0.2ml，对炎症恢复期可给予0.5%--1%的 托吡卡胺滴眼剂点眼，每日一次。
【鉴别诊断】
1.急性结膜炎 呈急性发病，有异物感、烧灼感，分泌物多。检 查见眼睑肿胀、结膜充血，这些表现与急性前葡萄膜炎的畏光、 流泪、视物模糊、睫状充血以及前房炎症反应有明显不同。 2.急性闭角型青光眼 呈急性发病，视力突然下降、头痛、恶心、 呕吐、角膜上皮水肿、角膜雾状混浊、前房浅、前房闪辉等， 但无前房炎症细胞，瞳孔呈椭圆形散大，眼压增高，与急性前 葡萄膜炎的角膜可透明、大量KP、前房深度正常、房水大量炎 症细胞、瞳孔缩小、眼压正常或偏低等易于鉴别。 3.引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎 一些类型的葡萄膜炎，如 Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田综合征等均可表现为前 葡萄膜炎，但这两类葡萄膜炎往往伴有眼外表现，在诊断时要 注意鉴别。
第二节
前葡萄膜炎
前葡萄膜炎（anBaidu Nhomakorabeaerior uveitis）包括虹膜 炎、红膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型。 它是葡萄膜炎中最常见的类型，占我国葡萄 膜炎总数的50%左右。 从病因和病程上大致可将前葡萄膜炎分为 三类:1、第一类仅出现急性前葡萄膜炎，此类 患者多呈HLA-B27阳性，并且多合并有强直性 脊椎炎、牛皮癣性关节炎、Reiter综合征和炎 症性肠道疾病；2、第二类为慢性前葡萄膜炎， 如Fuchs综合征、儿童白色葡萄膜炎;3、第三 类是既可出现急性炎症又可出现慢性炎症， 幼年型慢性关节炎、结核、梅毒等均可引起 此类炎症。
（3）、前房闪辉（anterior chamber flare）： 是由血-防水屏障功能破坏，蛋白进入房水所 造成的，裂隙灯检查时表现为前房内白色的 光束。活动性前葡萄膜炎常引起前房闪辉， 前葡萄膜炎消退后，血-房水屏障功能破坏可 能尚需要一段时间始能恢复，所以仍可有前 房闪辉。急性闭角型青光眼、眼钝挫伤也可 导致血-房水屏障功能破坏而引起前房闪辉， 因此前房闪辉并不一定代表有活动性炎症， 也不是局部使用糖皮质激素的指征。
（一）前葡萄膜炎的临床表现 1、症状 患者可出现眼痛、畏光、 流泪、视物模糊，在前房出现大量 纤维蛋白渗出或反应性黄斑水肿、 视盘水肿时，可引起视力下降或明 显下降，发生并发性白内障或继发 性青光眼时，可导致视力严重下降。
2、体征 （1）睫状充血或混合性充血:睫状充血是指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，是急性 前葡萄膜炎的一个常见的体征。但角膜炎、急性闭角型青光眼也可以引起此种充血，应注 意鉴别。 （2）角膜后沉着物（keratic precipitates，KP）：炎症细胞和色素沉积于角膜后表面， 被称为KP 。其形成索性需要角膜内皮损伤和验证细胞或色素的同时存在。根据KP的形状， 可将其分为3种类型，既尘状、中等大小和羊脂状。前两种主要由中性粒细胞、淋巴细胞和 浆细胞沉积而成，后者则主要由单核巨噬细胞和类上皮细胞构成。尘状KP主要见于非肉芽 肿性前葡萄膜炎，也可见于肉芽肿性葡萄膜炎的某一个时期；中等大小KP主要见于Fuchs 综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎；羊脂状KP主要见于肉芽肿性前葡萄膜炎。 KP有3种分布类型，即：1)、下方的三角形分布，是最常见的一种分布形势，见于多种类 型的葡萄膜炎；2)、角膜瞳孔区分布，主要见于Fuchs综合征、青光眼睫状体炎综合征和单 疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎；3)、角膜后弥漫性分布，主要见于Fuchs综合征和单纯 病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎。
疗
【局部治疗】（1）当患眼分泌物多时，可 用无刺激性的冲洗剂如3%硼酸水或生理盐 水冲洗结膜囊。冲洗时要小心操作，避免损 伤角膜上皮，冲洗液勿流入健眼，以免造成 交叉感染。 （2）局部充分使用有效的抗生素滴眼剂和 眼药膏。急性阶段每1—2小时一次。目前常 使用广谱氨基苷类或喹诺酮类药物，如0.3% 妥布霉素、0.3%氧氟沙星、0.3%—0.5%左 氧氟沙星滴眼剂或眼药膏。在特殊情况下， 可使用合成抗生素滴眼剂，如甲氧苯青霉素 耐药性葡萄球菌性结膜炎可使用5mg/ml万 古霉素滴眼剂。慢性葡萄球菌性结膜炎对杆 菌肽和红霉素反应良好，还可适当应用收敛 剂，如0.25%硫酸锌滴眼剂。
（二） 前葡萄膜炎的并发症
1、并发性白内障 炎症反复发作或慢性化，造成房水 改变，影响晶状体代谢，从而引起白内障，主要表现 为晶状体后囊下混浊。此外，在前葡萄膜炎时，由于 长期使用糖皮质激素滴眼剂，也可引起晶状体后囊下 混浊。 2、继发性青光眼 前葡萄膜炎时，可因以下因素引起 眼压升高或继发性青光眼：（1）、炎症细胞、纤维 蛋白性渗出以及组织碎片阻塞小梁网；（2）、虹膜 周边前粘连或小联网的炎症，使房水引流受阻； （3）、瞳孔闭锁、瞳孔膜闭阻断了房水由后方进入 前房。 3、低眼压及眼球萎缩 炎症反复发作或慢性化，可导 致睫状体脱离或萎缩、房水分泌减少，引起眼压下降， 严重者可致眼球萎缩。