临床病例讨论

第一章细胞、组织的适应和损伤

六、临床病例讨论：右小腿中段气性坏疽

病况诉说：患者男性，25岁，一周前右侧小腿中段后方被枪弹击伤，枪弹弹头埋在小腿深部肌肉中。当天傍晚因医疗条件限制，未能取出弹头。翌日在镇卫生院住院检查，发现右小腿后侧皮肤射入口不大，略成圆形，创口边缘有油垢附着和表皮剥脱，创内出血，未见射出口。从射入口向上、向下小腿皮肤高度红肿、疼痛，与正常皮肤界线不清。当时予以扩创，发现子弹埋在腓骨后方肌肉中，取出弹头后，给予包扎处理，并应用抗生素防止感染。但是几天后，局部创伤恶化，皮肤肿胀更甚，用手触膜有捻发感，皮肤变紫色，并且发出恶臭。全身情况很差，心、肝、肾功能有一定损害。

问题：

1、根据以上病史介绍，预期可以见到哪些病变？（包括局部的和全身的，肉眼和镜检的）。

2、造成这些病变的原因和机理。

3、本例如进一步恶化，可能发生什么后果？从本例临床处理应该吸怪什么教训？

4、从不同角度（临床的，法医学和病理学的）对本例作出诊断。

5、从病理形态学角度，本例应和哪些疾病或病变作出鉴别诊断。

第二章损伤的修复

六、临床病例讨论：胃溃疡穿孔

病况诉说：91岁老人，男性，因轻度肺炎和充血性心力衰竭住院。住院时X线检查示两肺基底有浸润性病变并有轻度心脏扩大。WBC14.5×109/L，N80%，L10%，M5%，B5%。

过去史：长期吸烟，患慢性阻塞性肺疾患（COPD）。长期患冠状动脉粥样硬化性心脏病，住院前有充血性心力衰竭。最近治疗包括洋地黄、利尿药，加钾。

体检：无急性病容，轻度充血性心力衰竭体征，前列腺肥大。

死亡前约两周，患者突发急性上腹疼痛，腹部X线检查发现气腹。转外科手术治疗，发现巨大胃溃疡，已穿孔，大网膜与相应的胃浆膜有粘连，作胃次全切除术，并行胃空肠吻合术。术后并发严重气管支气管炎和支气管肺炎，咳嗽剧烈，咯痰，需吸氧支持。腹壁手术切口将近2周，尚未完全愈合。最后呼吸困难而死。

问题：

1、手术时所见大网膜与胃溃疡所在处胃浆膜有粘连，试说明粘连的原因，粘连的形成过程，粘连的利弊。

2、本例手术效果怎样？为什么？

3、说明前列腺肥大的意义。

4、患者并发肺炎的先驱因素？

5、心、肺病变有何联系？

6、在尸检时预期可以发现哪些形态改变？检查手术摘出的胃可见什么病变？腹膜腔内的粘连哪些是陈旧的，哪些是新鲜的？如何判断？

第三章局部血液循环障碍

六、临床病例讨论：肺动脉血栓栓塞

病况诉说：患者，男32岁。主诉：跌倒后右小腿疼痛半小时。现病史：患者于半小时前骑自行车上班时，不小心跌倒在地，随即出现右小腿剧烈疼痛，不能行走，由他人护送来医院就诊。体检：T37。C ，P72次/分，R28次/分，BP14.7/10kpa(110/75mmHg),右小腿肿胀伴畸形，局部压痛伴假关节运动，X线拍片提示右胫、腓骨骨折。

住院经过：入院后经手术切开，内固定加石膏外固定，术后第二天发现右下肢肿胀，即予拆除石膏外固定，肿胀仍然继续加重，并向大腿和下腹部延伸。入院第五天，早晨起床时突然大叫一声，心跳呼吸停止，抢救无效死亡。

问题：

1．说明本例的临床诊断及诊断依据。

2．说明本例临床表现的病理基础。

3．本例的直接死因是什么？

4．预期本例的尸检所见。

第四章炎症

六、临床病例讨论：右颈部脓肿，急性细菌性心内膜炎

病况诉说：患者女性，8岁。持续高热20天，发热一周后，左颈部发现一肿块，较软，有波动感，赴某医院诊治，给予左颈部肿块切开，流出黄绿色黏稠之液体约50ML。术后体温持续不退，全身衰竭情况反见加剧，不思饮食。继而心尖区出现收缩期吹风样杂音，且越来越明显，同时躯干皮肤出现多数淤点。

体检：T 3 9.2。C ,140次/分，R36次/分，心率快而弱，心尖部3级收缩期吹风样杂音向各瓣区传导。肺脏呼吸音粗糙，而肺肺底有湿啰音，右肺局部可听到摩擦音。肝脏下缘在锁骨中线处肋下5.5CM，剑突下6.5 CM，质中等。

实验室检查：WBC20.6X109/L,N89%,L9%,B2%.RBC3.07 X1012/L.

住院经过：入院后神志不清，周身中毒情况严重，用大量抗生素及补液等治疗措施，病情无好转。住院后翌日病情恶化，喉有痰鸣声，呼吸及心跳逐渐停止，死亡。尸体委托病理科尸检。

问题：

1．颈部肿块是什么性质的病变？

2．根据病史提供情况，预期尸检中可发现哪些病变？

3．根据尸检结果和病理诊断，有无补充讨论？

4．从这一死亡病例讨论中，应该吸取什么教训？

第五章肿瘤

六、临床病例讨论：下唇鳞状细胞癌

病况诉说：患者男性，64岁，因下唇黏膜溃疡长期未愈要求诊治。开始时，下唇有痒感，以后此处发生糜烂，有黄色浆液流出，虽经自己涂敷青霉素软膏，但糜烂不仅没有好转，反而扩大、变深，有时出血，3－4年来在农村卫生所治疗，总不见效，痛苦不堪，故来院诊治。

体检：在下唇偏左侧有一溃疡，大小2CMx1.5CM，边缘不整，而且隆起于周围正常黏膜，摸之有硬感。创面有脓血水滴出，创底有肉芽组织增生，轻轻触及即发生出血。左侧颌下颌颈部三角区可触及数个肿大，质硬，无压痛的淋巴结。从溃疡边缘及肿大淋巴结取材活检，证明为分化较好鳞状细胞癌伴颈淋巴结转移。其他检查未见异常。

住院后，即予手术切除下唇溃疡，并用皮瓣修补创面。同时清除病侧颈部淋巴结，包括自颌骨下界到锁骨，从中线和其后的下颏三角区到斜方肌前缘的全部颈深淋巴结。

问题：

1．说明下唇鳞状细胞癌的病理形态。

2．说明下唇癌肿的淋巴结转移途径。

3．下颌或颈部淋巴结肿大，有哪些疾病待考虑？如何鉴别？如何诊断？

第六章心血管系统疾病

六、临床病理讨论：高血压病和冠心病

病况诉说：患者男性，68岁。1955年起患高血压病，血压32.8---38.0/14.7---18.7Kpa。1970年一次下矿井劳动后开始出现冠心病症状，常有心率失常，近年常出现下肢浮肿。曾有过一时性失语，发作性低血糖。1978年秋住院四月余，ECG检查：左心室肥大伴劳损，冠状动脉供血不足，阵发性房性纤维性颤动，短时阵发性房性心动过速，房性过早搏动，偶见室性过早搏动。

实验室检查：血胆固醇5.7—6.5MMOL/L,TG1.6MMOL/L,NPN21.4—35.7MMOL/L;尿常规：蛋白（＋＋＋）－（＋＋＋＋），RBC0-2,透明管型0－2。近几个月心律失常发作频繁，左下肢轻度萎缩，乏力。1979年6月11日病情突变，ECG示窦性心律过缓（36－40次/分）。以后出现室性心律、心室纤颤等，抢救无效而死。

问题：

1．本例高血压病的基本临床表现有哪些？

2．本例动脉粥样硬化症引起哪些后果？

3．试分析本例临床病理之特殊性.

4．本例尸检应注意事项，预期有哪些可见病变？

第七章呼吸系统疾病

六、临床病例讨论：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病

病况诉说：患者女性，34岁，因长期咳嗽、喘息加重4天，神志不清1天，于1980年12月29日入院。