医保基金有效监管的机制创新——以镇江市医保反欺诈“亮剑”行动为例

卫生经济研究2019年4月第36卷第4期总第384期

2014年12月，习近平总书记在江苏镇江调研时指出，“没有全民健康，就没有全面小康”。医疗保险作为一项兼具政策性和福利性的社会保障制度，为保障全民健

康筑牢了安全防线。

医保基金是根据国家相关法律法规和政策规定，为实施社会保障建立的专项专用资金，是医疗保险制度存在和运行的基础，在整个社会保险制度中具有重要地位[1]。对每位参保人而言，医保基金能够有效防范和化解疾病带来的潜在威胁，减轻个人和社会防病治病负担，对解决“看病难、看病贵”问题起到了积极作用。

全民医保时代的到来，对医保资金的安全性和有效性带来了巨大挑战。据统计，我国医保基金历年不合理支出约占总支出的10%，涉及金额近1000亿元[2]。尤其是医保基金被欺诈，损害了医保基金的使用效率和效果，严重挫伤了参保人的积极性，造成不良社会影响[3]。

因此，有效加强医保基金的使用与监管已成为维护参保群体权益、促进医保政策持续稳定发展的重要问题。本文以医保

基金监管机制为研究对象，结合镇江市医保反欺诈“亮

剑”行动，分析医保基金监管存在的问题，提出加强医保基金监管的有效方式与策略，以期能够更好地促进医保事业发展。

1镇江市医保反欺诈“亮剑”行动的主要做法镇江市作为国家两轮医改的试点城市，在改革实践

中逐步建立了具有自身特色的医疗保险制度，促进了本地卫生事业的发展，保障了人民健康权益。但欺骗和诈取基本医疗保险基金的行为(以下简称“欺诈行为”)时有发生，2016年8月，

镇江市开展了以“整顿和规范秩序，打击医保违规违法行为”

为主题的医保反欺诈“亮剑”行动。1.1日常筛查与智能监管并用镇江市医保反欺诈“亮剑”行动着重全面筛查参保患者就医行为，将单次结报大金额及单人高频次就医结算行为作为重点，筛选出2015—2016年度门诊单次医疗费用500元以上、年度费用累计5000元以上的人员

3.23万人、10.21万人次；

年度累计住院费用5万元以上的人员7800余人，通过医保智能监控系统，抽查市区15家二级及以上医疗机构的门诊处方和住院费用清

医保基金有效监管的机制创新

———以镇江市医保反欺诈“亮剑”行动为例

尹庄1

[摘要]医保基金涉及患方、院方与保方利益，在实际运行中往往监管不力。本文以医保基金监管机制为研究

对象，结合镇江市医保反欺诈“亮剑”行动，认为当前医保基金运行监管存在法律法规不健全、宣传不到位、参保人对个人账户认知偏差、信息化建设滞后等问题，进而提出可行的解决策略，为医保基金的有效监管提供参考。

[关键词]医疗保险基金；监管；镇江市

中图分类号：F840.684

文献标识码：A

文章编号：1004-7778（2019）04-0025-03

1.江苏省镇江市第四人民医院，

江苏镇江212001Mechanism Innovation of Effective Supervision of Medical Insurance Funds

———

Taking Zhenjiang City's Medical Insurance Anti-fraud “Light Sword ”Action as an Example YIN Zhuang

Abstract ：The medical insurance fund involves the interests of the patient ，the hospital ，and the insurance party ，and is often under-reg －ulated in actual operation.This article took the medical insurance fund supervision mechanism as the research object ，combined with the Zhenjiang City medical insurance anti-fraud “light sword ”action.We found following problems in the current medical insurance fund oper －ation supervision:imperfect laws and regulations ，propaganda out of place ，account cognitive bias among the insured personal ，information construction lag and other issues.The paper proposed a feasible solution strategy to provide reference for the effective supervision of medi －cal insurance funds.

Key words ：medical insurance fund ；supervision ；zhenjiang City

Author's address ：Jiangsu Fourth People's Hospital of Zhenjiang City ，Zhenjiang Jiangsu 212001，China

[医保天地]

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DOI:10.14055/ki.33-1056/f.2019.04.007

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单，累计抽查门诊就诊记录10.82万条，住院费用清单1.2万份；筛查定点零售药店刷卡记录5.21万条。

1.2多部门联合开展医保监管常态化巡查

全市各级人社部门联合医保行政、医保监管、医疗系统专家、公安等多方力量组建专业稽核队伍，分批分片对定点医疗机构的医疗服务行为进行重点筛查、对定点药店的售药行为进行针对性巡查，重点检查是否存在以药换药、以药换物等情况。同时建立随机抽查对象和执法检查人员名录库，进行交叉“双随机”检查。

1.3注重大数据的比对分析和挖掘利用

监管发现，2016年镇江市区门诊单次费用（不含诊疗费）小于等于10元的就诊人头为6.6万人、15.98万人次，大多为医疗机构“空刷卡”骗取医保结算人头指标。特别是一些社区医疗机构存在重复就诊、空刷门诊、空刷住院、虚开医疗项目等违规问题。部分医疗机构对参保人员住院指征掌控不严，有提供虚假证明办理住院、冒用他人医保卡住院等骗取住院“人头”欺诈医保基金的行为。同时，部分人员通过回收医保骗开的药品贩卖获利。

镇江市通过医保反欺诈“亮剑”行动，主要发现四个突出问题：空刷卡，虚开项目，虚假住院和贩卖药品。从监管角度看，主要涉及医疗服务提供方和参保方两个主体追求自身利益而损害医保资金安全的问题，同时也暴露出医保基金安全监管的漏洞，反映出医保基金欺诈行为尚未得到有效根治，抓好医保资金的使用与监管是一项系统性、长期性、艰巨性工程。

2医保资金监管存在的问题

2.1医保监管法律法规不健全，相关政策宣传教育不到位

虽然我国医疗保险制度不断完善，但与之配套的医保基金监管方面的立法还不健全，尤其是目前我国区域性地方政府的医保监督管理法还没有出台，导致医保基金监管不得不遵照其他相关规章制度[4]。此外，从反欺诈“亮剑”行动的涉案机构与人员来看，其涉案前对自身的违规、违法行为并未有深刻认知，或对医保政策知之甚少、对医保法律法规政策较为漠视。对此，一方面体现出政府在医保政策及相关法律法规的宣传、教育及普及上未做足功课，宣传渠道单一、涉及面不广，相关机构及参保人群的政策知晓度不高；另一方面反映了政府在医保政策的宣传上过于偏重正向引导宣传，对医保违规违法行为的惩戒、处罚等方面的宣传、警示教育不足，难以有效震慑和阻止部分人员以身试法。

2.2医院发展对医保基金过度依赖

目前，政府对医院的投入力度相对较弱，医保基金是医院获得资金的重要来源[5]。镇江市医保结算在“收支平衡”的基础上建立了多层次、复合式结算模式，对不同的定点医疗机构实行不同的医保费用结算方式；同时，引入了“人头人次比”指标，对二级以上定点医院工作量增幅进行控制，要求年度不超过5%，否则相应扣减结算，这就要求医院吸引更多的病人前来就诊。而镇江市区域面积小，全民医保普及程度高，各家医院都重视参保病人的收治，为追求利益最大化，虚开项目、虚假住院等医保欺诈行为时有发生；还会出现医保超支后，医院通过提供过度医疗服务将医保费用转嫁给自费病人的情况，人为增加了患者负担。

2.3部分参保人员对个人医保账户基金使用缺乏正确认知

从参保人员角度来看，许多人认为已履行缴费义务，个人医保账户基金不用白不用，把自己的医保卡转为他人开药等用途，造成了医保基金的浪费。另外一些参保者由于医学知识有限，在就医过程中盲目追求不合理的医疗消费，认为检查设备越高端越放心、用药越贵疗效越好，导致医疗资源的过度消耗和医保基金的滥用。还有一些参保人员将医保卡视作牟利工具，出借给他人空刷卡、谋取小利；有的与医生勾结，批量使用医保卡违规开药，并将药品贩卖，导致医保基金亏损。

2.4政府部门未形成医保基金监管的联动机制

在医疗保险管理体制与运行机制改革中，政府部门更注重制度体系的构建，缺乏在运行监管上的联动监管监督机制。在既有利益关系的束缚下，执法主体之间缺乏协调性，多部门管理相互掣肘。例如在面对医患合谋骗保、“倒药”等违法行为时，医保基金管理中心、卫生部门和药品监管部门不能统一响应、相互合作、联动制约[6]。一方面不能及时发现违规欺诈医保基金行为；另一方面在巡查、惩处上未形成联动机制，造成违规违法行为难以查处、违法犯罪成本较低等问题，一定程度上刺激了违规违法行为的发生。

2.5信息化建设滞后

鉴于医保覆盖面广、涉及的定点医疗机构层级多，且核报政策各不相同，产生的信息量庞大，在人员有限的情况下，监管工作显得力不从心。目前，借助信息化平台辅助做好医保资金的安全防控方面仍有待加强，主要表现在三个方面：一是医保主管部门未与定点医疗机构、药店形成信息互联互通与实时监控；二是没有专用的医保费用预警稽核软件；三是未建立网络实时动态监控与不定期、常态化现场巡查有效结合的违规非法行为打击机制。

3创新医保基金监管机制的对策建议

3.1加强医保宣传，健全政策引导机制

着力强化信息公开渠道建设，充分发挥公共媒体作用，广泛宣传加强医疗保险监管的重要性、必要性，畅通监督举报渠道，形成全社会共同监管的良好氛围。医保主

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