城镇医疗保险制度改革简述

城镇医疗保险制度改革简述

1．1 城镇医疗保险综述

我国城镇的医疗保险制度始建于20世纪50年代初，由劳保医疗和公费医疗两部分组成，这种医疗保险制度是为了适应当时我国的计划经济体制的要求而建立的。20世纪70年代末以来，随着经济体制改革的不断深入和社会主义市场经济体制的逐步建立，这种医疗制度的弊端日益显现。1998年12月，在总结各地医疗保险改革试点经验的基础上，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国城镇建立基本医疗保险制度。

如今，十几年过去了。医疗体制的改革取得了一些成效，众多研究者分别从医疗保险制度的缺陷、改革方向、运作模式、资金来源四个角度进行分析，为我国的医疗体制改革献计献策。

2. 1 我国城镇医疗保险制度的改革取得的成效

现行医疗保障体系的两大板块是城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。城镇职工医疗保险制度，从1999年改革以来，在各医疗保险制度改革试点城市的实践后，在全国全面推开，实践证明：社会统筹基金与个人账户相结合的医疗保险制度是符合我国社会主义初级阶段的基本国情的。主要成效在于：

(1)统一的医疗保障管理系统已建立。

初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一，逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全了医疗保险管理制度，多数统筹地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运

行之初就实现了社会化管理服务。

(2)建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制，保

障了职工的基本医疗。

用人单位和职工个人按医疗保险改革政策的规定统一缴纳

医疗保险基金，医疗费用由单位和个人承担，统一使用，通过社会保险的互助共济，有效保障了职工的基本医疗。

(3)形成了有效制约与激励相结合的医疗保险新机制。

通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制，增强了患者自我保障意识和费用意识，促进了医疗服务质量的提高，保证了参保人员的基本医疗需求，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长。由于医疗保险制度改革以后，初步探索建立了医疗消费制约机制和医疗费用结算办法，医疗费用浪费现象有所遏制。

(4)促进了医疗机构改革。医疗保险制度改革对医疗机构既是挑战，

又是机遇。

由于实行了定点医疗机构管理制度和医疗费用结算制度，促使医疗机构加强部管理，调整医疗收入结构，提高服务意识和服务质量。我国的基本医疗保险制度的建立和实施，不仅为社会主义市场经济体制下的广大企事业单位摆脱了沉重的医疗费开支的负担，提供了发展的机遇，而且给因资金困难长期无法报销医疗费的企事业单位的广大城镇职工带来了切身利益。

3. 1 我国城镇医疗保险制度存在的主要问题

3. 1．1 医疗保险水平不高，个人负担重

近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。截至2007年底，基本医疗保险己覆盖城镇职工人口的51．25％[3]。但城镇医疗保险水平却有一定不足。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额。(注：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。)这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制。但是在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。

3. 1．2 医疗费用上涨过快

据调查[4]，2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124．5亿元，2007年达1152．2亿元，增长了将近10倍。从相关统计资料中显示，1990—2003年，卫生总费用占国生产总值的比重从1990年的4．03％，上升为5．62％，说明卫生费用增长过快，己经远远超越民众的经济承受能力。另外，平均每一出院者住院医疗费由1997年的2384．3元上升到2005年的4661．5元，可见现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。

3．1. 3 政府监管不力，药品流通市场混乱

目前造成市场流通秩序混乱的原因是多方面的，但究其根本原因是社会体制和法制方面不健全的现象造成的。比如在医药流通领域

来说主要表现在：立法空白和滞后；立法矛盾和冲突；立法过于抽象，缺乏可操作性；处罚偏轻。政府对药品研发考核的监督不足直接导致了药品流通市场的混乱。药监局对药品研发机构的检查工作不到位，还出现了许多虚报假报问题，从而进一步导致了药品市场的混乱。3．1．4 医疗资源配置不合理、效率低下

我国目前医疗卫生目前的主要矛盾在于医疗资源分布不合理且效率低下、制度保障的功能太低，远离了“以人为本”。具体体现在：

(1)城市社区缺医少药的状况没有完全改变。

中国目前高新技术、优秀卫生人才基本都集中在大城市的大医院，民众患病在当地医院难以有效就诊，到外地、到大医院看病，

不仅加重了医院负担，也增加了患者经济负担。

(2)严重的“分布两极化"。

我国的城市卫生资源的80％配置在城镇大中医院，社区卫生资源只占20％，许多城市的医院都是按条块划分的，如包括中央、地方、部队、行业、企业等等。大城市、部分区域集中了大批优良设备和高素质人才，医疗资源配置显得很不合理而且边远区域和地段医院的床位和设备多处于闲置状态。

3．1. 5 医疗保险费用支付方式不合理

我国目前所采用的医疗保险费用支付方式主要是按服务项目

付费。尽管该支付方式符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握，但在实际的运作过程中也存在着较大的弊端：

(1)医疗服务量提供过度。

我国现行的按服务项目付费的办法容易产生“供给诱导需"。由于医疗收入与提供的医疗服务项目直接挂钩，这就意味着服务提供越多则收费越多，因而具有诱导医疗服务机构过度提供医疗服务的倾向。

（2）医疗服务水平降低。

现行的按服务项目付费易降低医疗服务水平，增加被保险人的就医负担。医疗服务是一种特殊的消费形式，即消费过程中具有供方主导性，绝大多数患者在其就医过程中完全依照医生的引导，作为消费方不能掌握主动权。而医生恰恰利用其信息和地位上的优势侵犯患者的利益，导致医疗服务质量的下降。

（3）医疗机构成本控制意识较差。

不同支付方式所含预期性成分的程度不同，而现行的按服务项目付费只有服务项目的价格是有预期性的。医疗机构在医疗费用的控制上承担的经济风险几乎为零。由于缺乏成本控制意识，为增加赢利，医疗机构往往追求治疗大病重病，而忽视常见病、多发病的防治 。（4）不良医患关系的形成。

在就医过程中，医、患之间掌握医学知识的信息量不同和医、患的利益冲突等问题的存在，使得被保险者个人对医疗服务的数量与质量很难做出正确的判断与选择。这种情况直接影响着医、患信任的建立和患者对医疗效果的评价。

（5）医疗保险机构管理成本过高。