溶血性贫血

intestines
kidney
Urine Urobilinogen
粪胆元↑
尿胆元↑
Urine Hb 血红蛋白尿↑
Urine Hemosiderin 含铁血黄素↑
实验室指标
• CBC • Hemolytic markers
• Anemia
• Increased reticulocyte • 网织红细胞 count
渗透脆性试验 EOF
原理: 测定红细胞对不同浓度低滲氯化钠溶血的抵抗力-容积储备 - 渗透脆性↑-容积储备↓- 膜/容积↓ ：膜异常 - 渗透脆性↓-容积储备↑ - 膜/容积↑：内容物减少
100
% Hemolysis
80 60 40 20 0 0.3 0.4 0.5 0.6 NaCl (% of normal saline) Normal HS
血涂片
A-Normal B-Micro/hypo A C-Macro D-Target E-Sphero E F-Heinz body G-Schistocyte H-nRBC I-Polychrom I J-Teardrop
B
C
D
F
G
H
J百度文库
鉴别诊断
• 黄疸 • 肝大压痛、消化道症状；直胆/间胆↑、ALT↑↑，AKP（+-） • 胆道梗阻 • 胆囊肿大，大便白: 直胆↑↑， ALT （+-）， AKP ↑↑ • 先天性黄疸 • 遗传性葡萄糖醛酸转换酶缺乏，间胆—直胆, 缺乏溶血+贫 血依据 • 贫血出血 • 营养性 • 生成不良
Serum haptoglobin
+ hemalbumin & plasma Hgb + hemoglobinuria & hemosidenuria
Iron
Reutilized Protoporphyrin
Reutilized
bilirubin
鉴别诊断
血管外
脾脏 LDH bilirubin haptoglobin hemoglobinuria 肿大 N to absent absent
• 鉴别：自免溶贫
治疗
• 脾切除 • Not recommend hb>10g/dl + Ret <10% • Age >5-6yr • Laporoscopeic splenectomy • Before: vaccines for encapsulated organisms • After: oral prolphylactic penicillin • Postsolenectomy thrombocytosis • Folic acid 1mg/24hr
血管内
无肿大 absent present
free Hb in plasma
urine hemosiderin
absent
absent
present
present
第三步 确定病因-1
• 外源性 • destroyed by becoming trapped in the spleen • infection, or destroyed from drugs • 内源性 • a defect within red blood cells themselves • often inherited: sickle cell anemia 镰贫 and G6PD缺乏
Hereditary spherocytosis
loss of membrane = loss of SA = loss of deformability = increased splenic clearance
病因
• 结构缺陷 • 血影蛋白 / 锚蛋白 / band 3 • Deficiency →surface area deficiency leading to spherocytosis • →lipid bilayer skeleton uncoupling • →membrane loss in the form of microvesicles • 脾窦破坏 • 脾切除
临床表现
• 新生儿 • the cause and require phototherapy or exchange transfusions • 在儿童严重程度不一 • 无症状 • 三联症：贫血 + 黄疸 + 脾大 • 胆色素结石: 可早在4-5岁发生 • 危象 • 溶血危象 • 再障危象：微小病毒… • 巨幼贫危象
体征
• 皮肤或甲床苍白 • 脉速 • 肝或脾肿大
诊断三步曲
第一步 确定溶血存在
1. 红细胞破坏 • 血: 贫血或球形红细胞/红细胞碎片 • 尿 • 便 • 生化
• ↑未结合胆红素 / ↑ 乳酸脱氢酶/ ↑ GOT
• 红细胞寿命缩短
第一步 确定溶血存在
2. 骨髓代偿增生 • 血片中红细胞的嗜多色性 • 网织红细胞增多 • 骨髓红细胞增多 • 慢性长期溶血：骨骼改变：髓腔增大→特殊面容：蒙古面容
资料
诊断
• Blood film • Spherocytes and reticulocytes • Spherocytes can confirmed: 渗透脆性试验 • 家族史 • 脾肿大 • osmotic fragility test • negative DAT • RBC membrane protein analysis (80%)
• encode RBC membrane cytoskeleton proteins genes mutations
RED CELL CYTOSKELETON
Membrane defects
Model of RBC membrane
资料 Normal membrane
cytoskeleton
第三步 确定病因-2
• 血管内 • 外源性
• 机械: prosthetic heart valve / march hemoglobinuria • 微血管病变: DIC, TTP, HUS • 免疫性 • acute hemolytic transfusion reaction, PNH • 感染: malaria / Clostridium welchii sepsis
第三步 确定病因-3思路
1、寻找感染、机械损伤、微血管病变证据 2、抗人球蛋白试验Coomb 实验 • +：免疫性溶血 3、 Coomb 实验 – • 先天性溶血 4、红细胞脆性试验 • ↑→红细胞膜疾病：遗传性球型红细胞增多症 • 正常→红细胞酶疾病
• ↓→血红蛋白病：地中海贫血
遗传性球形红细胞增多症
• 内源性
• 酶病：G6PD缺乏
第三步 确定病因-2
• 血管外 • 内源性
• 膜病 • 球形红细胞增多, 椭圆形红细胞增多 • 血红蛋白病 • - Sickle cell, HbC etc. • Thalassemia Syndromes地中海贫血 - , , • 酶病
• 外源型
• Immune and non-immune hemolytic anemia
• Transfusion
G6PD 酶缺乏
Glycolytic Pathway
Anaerobic Glycolysis
Glucose
hexokinase NADP H2O2 (anti-oxidant) Glucose-6-phosphate Glucose-6-dehydrogenase Glucosephosphate Glutathione Glutathione isomerasec peroxidase 6-phosphogluconate dehydrogense reductase
溶血性贫血
正常红细胞
• 结构组成：7.5um • 生理特点 • 红细胞膜的通透性 • 红细胞的可变形性 • 渗透脆性 • 悬浮稳定性 • 代谢 • 糖代谢:酵解酶、磷酸戊糖旁路
• 功能
• 氧运输
正常红细胞破坏
• 120天， 0.8% • 衰老RBC • 结构异常→僵硬→易被吞噬 • 酶能力↓→僵硬→易被吞噬 • 清除单位 • 脾脏（识别衰老和缺陷RBC）→肝→骨髓/其他
Extravascular (liver and spleen)
Macrophage巨噬细胞
globin Hb
Red cell
Intravascular
血管内
Plasma Hb ↑
Hepatocytes
Globin Hemopexin↓ methemoglobin
血结素
Amino acid pool
aldolase
ADP
Fructose-1,6-bisphosphate Dihydroxy-acetone Phosphate
ATP ADP
Reduced glutathione
Hexose Monophosphate Shunt
Fructose-6-phosphate
ATP
NADPH Glutathione synthetase
cysteine Glutamic Acid
Oxodozed Glutathione
H2 O
phosphofructokinase
实验室
• Evidence for hemolysis • Reticulocytosis 6-20% (10%) + anemia 6-10g/L ↑indirect bilirubin • MCV n/↓+ MCHC ↑ (36-36g/ml RBCs) • reticulocytes and sperocytes: • Spherocytes: microcytic小细胞 + hyperchromic高色素 + less central pallor 15-20% • BM: erythroid hyperplasia • gallstone
红细胞成分
• 无线粒体和细胞核 • 细胞膜 • 血红蛋白
• 珠蛋白 • 血红素 • 原卟啉IX • 亚铁原子
什么是溶血性贫血?
• 溶血 • 体内红细胞过早破坏 • 贫血 • 红细胞破坏超过骨髓生成 • 骨髓: ↑儿童 2-3倍 → 成人 6-8倍 • 儿童更容易发生
资料
溶血时身体发生了什么改变?
病因
• 最常见的红细胞膜病 • 1/5000 in northern European populations • 遗传方式 • 常染色体显性遗传 • 常染色体隐性遗传
• 25% no previous family history-new mutations + recessive inheritance
第二步 确定溶血部位
Extravascular Hemolysis
Ingested by RE cell (spleen & liver) Heme Globin Hgb + albumin Hgb excreted in urine
Intravascular Hemolysis
Hgb liberated in blood vessel Hgb + haptoglobin
• Increased bilirubin
• Increased LDH/ GOT • ↓ haptoglobin?
• Presence of hemalbumin游离血红 蛋白? • Hemosidenuria含铁血 黄素尿?
• Hemoglobinuria血红蛋 白尿?
最常见症状
• 苍白/皮肤颜色 • 黄疸, 皮肤、眼、口腔 • 尿色加深 • 发热 • 虚弱 • 头晕 • 昏睡 • 体力不耐受
直接（间接）抗人球蛋白试验
patient’s Patient’s RBC plasma
C3 C3
IgG C3
+
ABO Rh compatibl e plasma
+
ABO Rh compatible RBC
incubate
IgG IgG
Direct
Indirect
Rabbit or human anti-IgG and/or anti-C3 Antibody Agglutination聚集=positive
Fe Protopo rphyrin
Hb dimer
Unconjugated bilirubin ↑
Heme Bilirubin Fe Conjugation Fecal
Metheme
Transferrin
未结合胆红素
Haptoglobin ↓结合珠蛋白
Hb-haptoglobin complex
Urobilinogen↑