甲状腺超声诊断 (1)

甲状腺髓样癌,结节周边可见不完整的晕环和环绕血流
结节的回声强度
观点:(1)甲状腺恶性结节多为低回声,良性结节 多为中、高回声。
前半句对,后半句不对。绝大多数甲状腺癌为低 回声(与正常甲状腺实质回声相比),假阴性率 (即中、高回声型癌结节)只有2%~10%,因此 当甲状腺结节呈中高回声表现时,恶性可能性很 小。但良性结节(包括增生结节和良性肿瘤等) 的回声则呈多样化,并不以中高回声表现作为主 要特征(图12)。
甲状腺超声诊断
正常甲状腺
甲状腺炎性病变
毒性弥漫性甲状腺肿( Grave`s disease)
甲状腺呈弥漫性,均匀性增大(包括峡部) ,左 右叶基本对称,腺体回声不均。彩色多普勒具 有特征性,表现为甲状腺实质内血流信号显著 增多,血流速度增快,呈“火海征”。彩色多普 勒超声不但能够准确作出甲亢的诊断,还能够 用于疗效的观察,如治疗有效,甲状腺内血流信 号会相应减少。
隐匿性癌可由腺瘤局部恶变而来,包膜多完 整。声像图上难以同腺瘤相区别。
甲状腺癌(箭头所示为砂粒样钙化)
甲状腺结节超声诊断常见误区
血供
错误观点:甲状腺高功能腺瘤彩色多普勒超声均 表现为血流丰富,反之,血供丰富的腺瘤,多提示 为高功能腺瘤"
高功能腺瘤一般表现为血流丰富,反过来,腺瘤 内血流丰富,只表示病灶目前的生长状态比较活 跃,并不代表该病灶有产生激素的功能.
此外,纤维增生、结节内钙化亦不少见,钙化灶多较粗 大。
结节性甲状腺肿部分结节囊性变
结节性甲状腺肿囊性变
甲状腺腺瘤
为甲状腺的良性肿瘤,以滤泡状腺瘤最为多见。患 者多为20～40岁的女性,常为单发结节,生长缓慢。
其声像图表现为甲状腺组织内呈圆形、椭圆形的结 节,有完整光滑的包膜。结节内部呈均匀密集点状 回声,周边多有一低回声晕圈,彩色多普勒显示结节 周边有血流环抱,结节内有丰富的血流信号。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
甲状腺内有多发边界不清的回声减低区,被条 索状强回声分隔,实质回声增粗。彩色多普勒 显示甲状腺内血流信号增多。该病发展缓慢, 复发与缓解相交替,晚期腺体呈纤维化改变并 可合并甲减,声像图表现为甲状腺体积缩小,形 态不规则,实质回声明显增粗。
亚急性甲状腺炎
超声检查缺乏特征性,多表现为甲状腺轻度 肿大,实质回声减低。
腺瘤可发生出血囊性变和钙化, 较结节性甲状腺肿 少见。
甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤(彩色多普勒)
甲状腺癌
以甲状腺乳头状腺癌最为多见,中年女性好 发,其恶性程度较低,大部分无包膜或包膜不 完整。
典型的声像图表现为甲状腺内低回声肿块, 轮廓不清,边界不光滑,内部可有砂粒样的钙 化 ,常伴有颈部淋巴结转移。当癌肿内发生 坏死液化时,可显示液性暗区。
在没有实性结节的正常甲状腺实质内发现的微 小钙化,经病理证实为早期或隐匿的恶性肿瘤 (图4),不应忽视。
对于声像图具有良性特点的非常小的(<1)、 边界规则、回声均匀的实性结节,若发现典型 的微小钙化,则应高度怀疑恶性而建议手术(图 5)"
当小的恶性病灶与结节性甲状腺肿并存时, 由于后者极为常见,前者易被忽视,但在多个 增生结节背景中发现的某个结节有微小钙化, 则是诊断甲状腺癌的依据(图6)
结节性甲状腺肿增生结节
还应注意,超声发现结节周边晕环不完整,排 除扫查手法、仪器所限等技术原因后不能除 外恶性可能、经病理证实的甲状腺髓样癌, 可见晕环在局部不完整(图11)。
有典型晕环的病灶虽可提示良性可能性大, 但少数恶性结节在早期也可呈膨胀性生长而 出现晕环,尤其当结节表现为囊性为主、囊 壁有乳头样实性突起并伴有晕环，声像图、 甚至穿刺细胞学检查均不能完全排除恶性"
在甲状腺囊肿或囊实混合性病灶的囊液内漂 浮的点状强回声,常伴彗星尾征(图7),并非病 理上的沙砾体,现已有很多研究证实为滤泡 分泌的胶体的结晶体,在声像图上酷似微小 钙化,应特别注意。
比较图8A和8B可以对两者进行鉴别(图8,)"
晕环征
观点:(1)甲状腺结节周边的晕环征就像肝癌结节周 边的晕环一样,提示甲状腺癌可能;(2)甲状腺结节 周边出现的晕环代表包膜,所以有晕环的实性结节 可诊断为腺瘤。 甲状腺恶性肿瘤多为浸润性生长,没有包膜,相反良 性肿瘤(如腺瘤)为膨胀性生长,有包膜 (图9)。 甲状腺结节周边晕环的成因,一般有环绕的血管、 周围受压的组织和包膜,三种均提示该病灶为膨胀 性生长 结节周围出现晕环多支持良性诊断，但晕环并不都 是包膜,实际上多数晕环是结节周边的环绕血管(图 10),常见于腺瘤,但晕环并不仅见于腺瘤。
事实上高功能腺瘤很罕见,而血流丰富的腺瘤则 很常见(图1)"判断一个甲状腺结节是否为功能 性的,并不以彩色多普勒超声的血流多少为依据, 而应以核素扫描和临床及实验室检查为依据
钙化
观点:钙化在良、恶性结节内均可出现, 对鉴别 诊断没有意义 声像图显示的钙化,可分为斑块状!粗大颗粒状 和微小钙化三种形态 斑块状钙化多伴声影,在结节性甲状腺肿、腺瘤、 恶性结节内都可出现,也可见于甲状腺实质内, 本身对诊断没有特异性,但更常见于良性结节, 其病理基础是病灶或甲状腺实质的退行性改变 (图2,)"
甲状腺结节
结节性甲状腺肿
由于病变所处的发展阶段不同,以及各部分结节增生 与退变的不均衡性,声像图表现复杂多变。
超声检查甲状腺多呈非对称性肿大,表面凹凸不平,内 部回声不均,有多发大小不等的结节。
结节分实性、囊实混合性及囊性三种。实性肿块多无 包膜,少数可有粗糙不光滑的包膜。结节性甲状腺肿 结节容易发生变性、坏死、出血而囊性变 ,囊腔可相 互融合,形成较大的囊肿。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
微小钙化是指声像图上的针尖样或点状的强 回声,常聚集成簇状,后方无声影。
与斑块状钙化不同,微小钙化基本等同于病 理上的沙砾体,是恶性病灶特有的表现，其 特异性在90%以上, 是诊断甲状腺癌的可靠 依据(图3)"
典型的微小钙化是恶性病灶的特有表现,不仅 见于乳头状癌,也可见于滤泡状癌和髓样癌等。