第十九章 颅脑损伤(二)

三、 颅内血肿
颅内血肿的后果 引起颅内压增高导致脑疝 颅内血肿的分类 按血肿的来源和部位 可分为硬脑膜外血肿、 硬脑膜下血肿及脑内血肿等。 按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所 需时间 将其分为三型：72小时内者为急性 期，3日以后到3周以内为亚急性型，超过3 周为慢性型。
硬脑膜外血肿
形成机制 硬脑膜外血肿是由于颅骨骨质改变导致 脑膜动脉、静脉窦出血以及骨折的板障出血所致，
迟发性外伤性颅内血肿
迟发性外伤性颅内血肿指伤后首次CT 检查时无血肿，而在以后的CT检查中 发现了血肿，或在原无血肿的部位发 现了新的血肿，此种现象可见于各种 外伤性颅内血肿。常见于伤后24小时 内，而6小时内的发生率较高，24小 时后较少。
开放性脑损伤
与闭合性脑损伤比较，除了损伤原因 不同，有创口、可存在失血性休克、易 招致颅内感染，须清创、修复硬脑膜使 之成为闭合性脑损伤以外，其脑损伤的 临床表现、诊断与处理原则与闭合性脑 损伤无大区别。
瞳孔改变 小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经 因牵址受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对 光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压， 该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应 消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。 应区别于单纯前颅底骨折所致的原发性动 眼神经损伤，其瞳孔散大在受伤当时已出 现，无进行性恶化表现。视神经受损的瞳 孔散大，有间接对光反应存在。 返回
颅内血肿的手术指征
①意识障碍程度逐渐加深； ②颅内压的监测压力在2.7kPa（270mmH2O）以上，并呈进 行性升高表现； ③有局灶性脑损害体征； ④尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较 大（幕上者）40ml，幕下者〉10ml），或血肿虽不大但 中线结构移位明显（移位）1cm） ⑤在非手术治疗过程中病情恶化者。颞叶血肿因易导致小 脑幕切迹疝,手术指征应放宽；硬脑膜外血肿因不易吸 收，也应放宽手术指征。
有或无颅骨骨折 , 昏迷在20分钟以内 ,有轻度头痛、头晕 等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变；②中 型（Ⅱ级）主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血吸,有或无颅 骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压征,昏迷在6小时以内, 有轻度的神经系统阳性体征,有轻度生命体征改变；③重 型（Ⅲ级）主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干 损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重 或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生 命体征改变。 2 ．按 Glasgow 昏迷评分法 将意识障碍 6 小时以上，处于 13～15分者定为轻度，9～12分为中度，3～8分为重度。
慢性硬膜下血肿的临床表现与诊断
1．慢性颅内压增高症状态 如头痛、恶 呕吐和视乳头水肿等。 心、
2．血肿压迫所致的局灶症状和体征 如轻偏瘫、 失语和局限性癫痫等。 3．脑萎缩、脑供血不全症状 如智力障碍、精 神失常和记忆力减退等。 4.头颅CT
脑内血肿
有两种类型： ①浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶，血肿 位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑 挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的 部位相应；②深部血肿多见于老年人，血肿 位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。 临床表现：与急性硬膜下血肿相似
重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征
①意识障碍进行性加重或已有一侧瞳
孔散大的脑疝表现； ②CT检查发现中线结构明显移位、脑 室明显受压； ③在脱水等治疗过程中病情恶化者。
常用手术方法
1.开颅血肿清除术 2.去骨瓣减压术 3. 钻孔探查术 已具备伤后意识障碍进行性加重或 出现再昏迷等手术指征，因条件限制术前未能作 CT检查，或就诊时脑疝已十分明显，已无时间作 CT检查，钻孔探查术是有效的诊断和抢救措施。 4.脑室引流术 5.钻孔引流术
（四）急诊处理要求
1．轻型（Ⅰ级） (1) 留急诊室观察24小时; (2) 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化； (3) 颅骨X线摄片，必要时作头颅CT检查； (4) 对症处理； (5) 向家属交待有迟发性颅内血肿可能。 2．中型（Ⅱ级） (1) 意识清楚者留急诊室或住院观察48～72小时，有意识障碍者须住院； (2) 观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化； (3) 颅骨X线摄片，头部CT检查； (4) 对症处理； (5) 有病情变化时，头部CT复查，作好随时手术的准备工作。 3 . 重型（Ⅲ级） (1) 须住院叵重症监护病房； (2) 观察意识 瞳孔、生命体征及神经系体征变化； (3) 选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测； (4) 积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗， 维持良好的周围循环的脑灌注压； (5) 注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅； (6) 有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，先予以 20% 甘露醇 250ml 及速尿
急诊处理要求
（五）昏迷病人的护理与治疗
1.呼吸道 保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首 要的。 2. 头位与体位 头部升高150有利于脑部静脉回流 , 对 脑水肿的治疗有帮助. 3.营养 4.尿潴留 5.促苏醒 关键在于早期的防治脑水肿和及时解除颅 内压增高，并避免缺氧、高热、癫痫、感染等不良 因素对脑组织的进一步危害。
五、脑损伤的处理
（一）病情观察
意识
瞳孔 病情观察
其它
神经体征
生命体征
Glasgow昏迷评分法
从睁眼、语言和运动三个方面分别订出具体评分 标准，以三者的积分表示意识障碍程度，以资比较。 最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低 为3分（表19-1）。
（二）特殊监测
1．CT检查
2．颅内压监测
颅内血肿可暂不手术的指征
无意识障碍或颅内压增高症状，或虽有意 识障碍或颅内压增高症状但已见明显减轻 好转；无局灶性脑损害体征；且 CT 检查所 见 血 肿 不 大 （ 幕 上 者 〈40ml ， 幕 下 者 〈10ml〉 ， 中 线 结 构 无 明 显 移 位 （ 移 位 〈0.5cm〉，也无脑室或脑池明显受压情况； 颅内压监测压〈2.7kPa(270mmHO2)。
（八）对症治疗与并发症处理
1．高热 2．躁动 3．蛛网膜下腔出血 4．外伤性癫痫 5．消化道出血 6．尿崩 7．急性神经源性肺水肿
病例讨论
患者李某 男 29 岁。患者于就诊前 2小时被木棒击伤右 颞部，当即昏迷，四肢无反应，20分钟后清醒,醒后不能对 受伤经过回忆,自感头痛、头晕，即来我院急诊科就诊入院 查体：体温36.7℃，脉搏88次/分 呼吸16次/分呼吸道通畅， 血压132/68mmHg 神智清楚，右颞皮肤肿胀，双侧瞳孔等大， 对光反射灵敏，颈部软，四肢肌力肌张力正常，病理反射 未引出。急诊医师为患者行 CT检查，检查结果见图像，急 诊医师给予留观、补液、应用止血药及脱水治疗，2小时后 患者躁动不安，呕吐2次，为喷射状，为胃内容物，有遗尿 情况。4小时后发现患者鼾声较重，呼吸道不畅，再检查发 现 ： 脉 搏 58 次 / 分 呼 吸 12 次 / 分 呼 吸 道 尚 通 畅 ， 血 压 168/102mmHg，神智呈昏迷状态，对疼痛不敏感，右侧瞳孔 散大，直接间接对光反射消失，右侧肢体刺激有不随意运 动，左侧无不随意运动，肌张力增高 巴氏征阳性。又行CT 检查。
（一）非火器所致开放性脑损伤 由利器所 致开放性脑损伤，脑挫裂伤或血肿主要由 接触力所致，其脑挫裂伤和血肿常局限于 着力点部位；由钝器伤所致者，除着力点 的开放性脑损伤外，尚可有因惯性力所致 的对冲性脑挫裂伤和血肿存在。
（二）火器所致 开放性脑损伤 除具有非火 器所致开放性 脑损伤的特点 外，尚有弹片 或弹头所形成 的伤道（图 196）特点。X线 及 CT 对 诊 断 有 很大帮助。
（六）脑水肿的治疗
1. 脱水疗法 常用药物为甘露醇、呋塞米（速尿） 及白蛋白等。 2.激素 地塞米松。 3.过度换气 4.其他 氧气治疗、亚低温治疗、巴比妥治疗等。
(七)手术治疗
1 ．开放性脑损伤 原则上须尽早行清创 缝合术，使之成为闭合性脑损伤。清创缝 合应争取在伤后6小时内进行；在应用抗生 素的前提下，72小时内尚可行清创缝合。 2 ．闭合性脑损伤 闭合性脑损伤的手术 主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并 脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为 颅内血肿引起的局灶性脑损害。
急性硬膜下血肿临床表现与诊断 1.病情一般较重，无明显中间清醒期或意 识好转期表现。 2.瞳孔变化 锥体束征 生命体征改变与硬 膜外血肿相通 3.单从临床表现很难区分。 4.头颅CT.
（二）慢性硬脑膜下血肿 好发于50岁以上老人 有轻微外伤史或没有明确的外伤史。 出血原因与发病机制尚不清楚。
ห้องสมุดไป่ตู้
慢性硬膜下血肿形成机理
血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内层 炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂 进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维 蛋白降解产物升高，后者的抗血凝作用，使血 肿腔内失去凝血机能，导致包膜新生的毛细血 管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大。
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1．意 识
传统的方法：分为意识清楚、意识模糊、浅昏迷（半昏 迷）、昏迷和深昏迷五个阶段或级别。 意识模糊 在此阶段对外界反应能力降低，语言与合作能力 减低，但尚未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语言错 乱、定向障碍、躁动、谵妄和遗尿等表现；重的意识模糊 与浅昏迷的区别仅在于前者尚保存呼之能应或呼之能睁眼 这种最低限度的合作。 浅昏迷指对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感的意识障碍 阶段，痛刺激（如压迫眶上神经）时，能用手作简单的防 御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。 昏迷指痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失的意识障 碍阶段，可有鼾声、尿潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜 反射尚存在。 深昏迷时对痛刺激的反应完全丧失，双瞳散大，对光反应 与角膜反射均消失，右有生命体征紊乱。 返回
3．脑诱发电位
CT检查目的
伤后6小时以内的CT检查如为阴性结果， 不能排除颅内血吸可能，多次 CT 复查 有利于早期发现迟发性血肿； 多次 CT 复查可了解脑水肿范围或血肿 体积有无扩大，脑室有无受压以及中 线结构有无移位等重要情况； 有助于治疗方案确定。
（三）脑损伤的分级
1 ．按伤情轻重分级 ①轻型(Ⅰ级 ) 主要指单纯脑震荡 ,
下周授课
（2004-05-30 09:00-10:50）
颅内和椎管肿瘤
意识障碍 血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在 伤后数小时至 1一2天内发生。由于还受到原发性脑损伤 的影响．因此．意识障碍的类型可有三种：①当原发性 脑损伤很轻(脑震荡或轻度脑挫裂伤），最初的昏述时间 很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷 与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时 或稍长．超过24小时者甚少，称为“中间清醒期 ”；① 如果原发性脑损伤较重．或血肿形成较迅速，则见不到 中间清醒期，可有“意识好转期”．未及清醒却又加重， 也可表现为持续进行性加重的意识障碍：③少数血肿是 在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生， 早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍： 大多数伤员在进入脑疝昏迷之前，已先有头痛，呕 吐．烦躁不安或淡漠、嗜唾．定向不准．遗尿等表现， 此时已足以提示脑疝发生。 返回
引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，可因出血
速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重等而异。
一般成人幕上20ml 幕下10ml，出血来源以脑膜中
动脉最为常见，血肿最常发生部位为颞区。
临床表现与诊断
1．外伤史 2．意识障碍 3．瞳孔改变 4．锥体束征 5.生命体征 6.辅助检查
硬脑膜下血肿
（一）急性硬脑膜下血肿 急性硬脑膜下血肿根据其是否伴有脑挫 裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复 合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的 皮层动脉或糟脉破裂，也可由简内血肿穿 破皮层流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由 对冲性脑挫型伤所致，好发于额极、颞极 及其底面。单纯性血肿较少见，为桥静脉 损伤所致，此类血肿可不伴有脑挫裂伤， 血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。
脑室内出血与血肿
外伤性脑室内出血多见于脑室邻近的脑 内血肿破入脑室，或外伤时脑室瞬间扩张所 形成的负压，使室管膜下静脉破裂出血。病 情常较复杂严重，除了有原发性脑损伤、脑 水肿及颅内其他血肿的临床表现外，脑室内 血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引 起急性颅内压增高，使意识障碍更加严惩脑 室外受血液刺激可引起高热等反应，一般缺 乏局灶症状或体征。