上消化道出血的诊治进展ppt课件
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2. 内镜检查:内镜检查是确诊EGVB的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定,在充 分准备的条件下即可施行内镜检查,见有食管或胃曲张静脉出血, EGVB诊断 即可成立。内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出 血原因,EGVB诊断也可成立。根据食管曲张静脉的大小,可分为3度.
食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案) 中华内科杂志, 2006.
上消化道出血的诊治进展
肝硬化食管胃(底)静脉曲张治疗进展
食管胃(底)静脉曲张破裂出血(EGVB)是肝硬化患者严重并发症 和主要死亡原因,约40%～70%的肝硬化患者在其一生中会发生食管 胃底静脉曲张,其中约1/3会出现曲张静脉破裂出血,而首次静脉出血 (FVB)的死亡率高达1/3。约有50%～80%的患者会发生再出血,再出 血后死亡率更高,可达30%～70%。因此,如何预防肝硬化患者首次静 脉曲张破裂出血及降低其再出血率,是近年来各国学者研究的一个热 点。
(二)综合治疗
1.补充血容量： EGVB出血量一般较大,普遍存在血容量不足,应积极进行 液体复苏,恢复有效血容量,对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静 脉导管置管和中心静脉压监测,以指导液体复苏。短时间内输入大量液 体过度扩容后,有诱发再出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾患者, 防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。输血指征: (1)收缩压<80 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg),或较基础收缩压降低>30 mm Hg;(2) 血红蛋白<50g/L,血细胞压积<25%; (3)心率增快>120次/分。一般 不宜将血红蛋白浓度升至90g/L以上,以免诱发再出血。大量输血时应 补充凝血因子、钙等。血小板<50×109/L者,可输注血小板;凝血酶原 时间延长者应补充凝血酶原复合物。
二、食管胃（底）静脉曲张出血的治疗
EGVB的治疗需要多学科协作,应立即建立静脉通道,抽血查血型交叉和
备血600~1200 m,l查血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电 解质;监测生命体征;必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。治疗措 施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症。
(一)止血治疗 EGVB活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静 脉肝内门体分流术(TIPSS)、外科手术和双气囊填塞压迫等。
2.预防并发症：应积极采取措施保护气道,预防感染,防肝性脑病,保护肾 脏功能,防治水电解质、代谢紊乱等并症的发生。
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三、食管胃（底）静脉曲张出血的预防
(一)初次出血的预防
初次出血患者的病死率高达50%,因此对于可能发生EGVB的人群,应积 极采取措施预防出血。
1.高危人群的筛查和识别：曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重 程度和曲张静脉大小关系密切。肝病严重程度以肝功能Child-Pugh 分级来评定。曲张静脉大小则以内镜检查来评估,推荐以下人群应施行 内镜检查，以评估曲张静脉大小: (1)Child-Pugh A级,伴有门静脉高 压征象,尤其是血小板计数<14×109/L的肝硬化患者; (2)门静脉直径 >13 mm的肝硬化患者; (3) Child-Pugh分级B或C级的肝硬化患者; (4)胆红素>20μmol/L的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎 等淤胆性疾病。对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者,应3年后 复查内镜;对于发现细小曲张静脉者,应每1~2年复查内镜;对于酗酒、 严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者,曲张静脉增长速度很快, 应每年复查内镜。以下患者应常规予预防干预: (1肝功能Child-Pugh 分级B级或C级,且曲张静脉呈Ⅱ度者;(2)曲张静脉呈Ⅲ度者。预防措施 以药物为主,也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外科手 术。
1.药物治疗:目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生 长抑素及其类似物(如奥曲肽),适用于无法施行内镜治疗或止血失败者, 或与内镜治疗联合应用。其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、 甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持,各种凝血因子、新鲜 血小板和维生素K可用于肝硬化凝血机制障碍者,但效果未明。
2.药物治疗：非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔和纳多洛尔)可收缩内脏血 管和减少心输出量,降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张静脉 压力,是预防曲张静脉出血首选的措施,可有效地预防和延缓曲张静脉 初次出血和EGVB的病死率。早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲张 静脉的增长速度。一般常用10~20 mg,每日2~3次,口服,必要时增至 80 mg/d,也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患者依从性。服用普萘 洛尔过程中不宜骤然停药,有诱发出血的危险性。由于难以无创简便地 测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度,临床可以根据患者心率是否 降低25%作为剂量有效指标,当心率降至55次/分应考虑停药。单硝基 异山梨酯与非选择性β受体阻滞剂联合应用,可协同降低门静脉压力,可 以试用,但尚缺乏循证医学证据支持。目前不提倡单用单硝基异山梨酯 预防EGVB。
一、食管胃(底)静脉曲张出血的诊断
1. 临床表现:凡肝硬化患者,出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象,如头昏、 面色苍白、心率增加、血压降低等,均应考虑EGVB。但需除外门静脉高压性 胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外,尚需与口、鼻、咽部或呼 吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。
(1)生长抑素及其类似物：生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的 释放,间接收缩内脏血管,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张 静脉内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。生长抑 素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张 静脉硬化治疗(EIS)等,副作用比血管加压素少。生长抑素或奥曲肽与 内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)或EIS联合应用,效果优于单一药物或 内镜治疗。目前推荐给药方法:奥曲肽(如善宁)50μg先静脉推注,后以 25~50μg/h静脉维持;持续应用3~5 d;或生长抑素(如思他宁)250μg 静推后,以250μg/h静脉维持3~5 d,如仍有出血,可增加剂量至 500μg/h维持。
食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案) 中华内科杂志, 2006.
上消化道出血的诊治进展
肝硬化食管胃(底)静脉曲张治疗进展
食管胃(底)静脉曲张破裂出血(EGVB)是肝硬化患者严重并发症 和主要死亡原因,约40%～70%的肝硬化患者在其一生中会发生食管 胃底静脉曲张,其中约1/3会出现曲张静脉破裂出血,而首次静脉出血 (FVB)的死亡率高达1/3。约有50%～80%的患者会发生再出血,再出 血后死亡率更高,可达30%～70%。因此,如何预防肝硬化患者首次静 脉曲张破裂出血及降低其再出血率,是近年来各国学者研究的一个热 点。
(二)综合治疗
1.补充血容量： EGVB出血量一般较大,普遍存在血容量不足,应积极进行 液体复苏,恢复有效血容量,对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静 脉导管置管和中心静脉压监测,以指导液体复苏。短时间内输入大量液 体过度扩容后,有诱发再出血和腹水的危险。对高龄、心肺肾疾患者, 防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。输血指征: (1)收缩压<80 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg),或较基础收缩压降低>30 mm Hg;(2) 血红蛋白<50g/L,血细胞压积<25%; (3)心率增快>120次/分。一般 不宜将血红蛋白浓度升至90g/L以上,以免诱发再出血。大量输血时应 补充凝血因子、钙等。血小板<50×109/L者,可输注血小板;凝血酶原 时间延长者应补充凝血酶原复合物。
二、食管胃（底）静脉曲张出血的治疗
EGVB的治疗需要多学科协作,应立即建立静脉通道,抽血查血型交叉和
备血600~1200 m,l查血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电 解质;监测生命体征;必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。治疗措 施主要包括补充血容量、控制活动性出血和预防并发症。
(一)止血治疗 EGVB活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静 脉肝内门体分流术(TIPSS)、外科手术和双气囊填塞压迫等。
2.预防并发症：应积极采取措施保护气道,预防感染,防肝性脑病,保护肾 脏功能,防治水电解质、代谢紊乱等并症的发生。
wenku.baidu.com
三、食管胃（底）静脉曲张出血的预防
(一)初次出血的预防
初次出血患者的病死率高达50%,因此对于可能发生EGVB的人群,应积 极采取措施预防出血。
1.高危人群的筛查和识别：曲张静脉出血的危险性和预后与肝病的严重 程度和曲张静脉大小关系密切。肝病严重程度以肝功能Child-Pugh 分级来评定。曲张静脉大小则以内镜检查来评估,推荐以下人群应施行 内镜检查，以评估曲张静脉大小: (1)Child-Pugh A级,伴有门静脉高 压征象,尤其是血小板计数<14×109/L的肝硬化患者; (2)门静脉直径 >13 mm的肝硬化患者; (3) Child-Pugh分级B或C级的肝硬化患者; (4)胆红素>20μmol/L的原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎 等淤胆性疾病。对于初次内镜检查未发现食管胃静脉曲张者,应3年后 复查内镜;对于发现细小曲张静脉者,应每1~2年复查内镜;对于酗酒、 严重肝功能损害和曲张静脉表面有红色征者,曲张静脉增长速度很快, 应每年复查内镜。以下患者应常规予预防干预: (1肝功能Child-Pugh 分级B级或C级,且曲张静脉呈Ⅱ度者;(2)曲张静脉呈Ⅲ度者。预防措施 以药物为主,也可根据患者具体情况和医疗条件采取内镜治疗和外科手 术。
1.药物治疗:目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生 长抑素及其类似物(如奥曲肽),适用于无法施行内镜治疗或止血失败者, 或与内镜治疗联合应用。其他止血药物如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、 甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持,各种凝血因子、新鲜 血小板和维生素K可用于肝硬化凝血机制障碍者,但效果未明。
2.药物治疗：非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔和纳多洛尔)可收缩内脏血 管和减少心输出量,降低门静脉压力梯度、减少奇静脉血流及曲张静脉 压力,是预防曲张静脉出血首选的措施,可有效地预防和延缓曲张静脉 初次出血和EGVB的病死率。早期应用普萘洛尔可延缓食管细小曲张 静脉的增长速度。一般常用10~20 mg,每日2~3次,口服,必要时增至 80 mg/d,也可应用长效普萘洛尔制剂以提高患者依从性。服用普萘 洛尔过程中不宜骤然停药,有诱发出血的危险性。由于难以无创简便地 测定患者的门静脉压力和肝静脉压力梯度,临床可以根据患者心率是否 降低25%作为剂量有效指标,当心率降至55次/分应考虑停药。单硝基 异山梨酯与非选择性β受体阻滞剂联合应用,可协同降低门静脉压力,可 以试用,但尚缺乏循证医学证据支持。目前不提倡单用单硝基异山梨酯 预防EGVB。
一、食管胃(底)静脉曲张出血的诊断
1. 临床表现:凡肝硬化患者,出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象,如头昏、 面色苍白、心率增加、血压降低等,均应考虑EGVB。但需除外门静脉高压性 胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。此外,尚需与口、鼻、咽部或呼 吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。
(1)生长抑素及其类似物：生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的 释放,间接收缩内脏血管,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张 静脉内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。生长抑 素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张 静脉硬化治疗(EIS)等,副作用比血管加压素少。生长抑素或奥曲肽与 内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)或EIS联合应用,效果优于单一药物或 内镜治疗。目前推荐给药方法:奥曲肽(如善宁)50μg先静脉推注,后以 25~50μg/h静脉维持;持续应用3~5 d;或生长抑素(如思他宁)250μg 静推后,以250μg/h静脉维持3~5 d,如仍有出血,可增加剂量至 500μg/h维持。