从指南到实践ASCVD胆固醇管理新策略
美国心脏病学会和美国心脏协会成人降胆固醇治疗指南(全文)
美国心脏病学会和美国心脏协会成人降胆固醇治疗指南（全文）美国心脏病学院（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合颁布了成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南[1]。
该指南以现有研究证据为依据，强调他汀类药物在降低ASCVD风险方面的获益，对ASCVD的一级、二级预防及风险评估、他汀类药物的管理、药物不良反应的处理等方面提出了具体建议。
这一指南虽然针对西方人群所制定，但对我国人群的血脂异常管理与ASCVD的防治具有很好的参考价值。
现将其要点介绍如下。
1 指南要点1.1 强调他汀类药物降胆固醇可降低ASCVD风险指南以多项随机对照试验研究结果为依据，明确以下4组患者可由他汀类药物治疗获益：（1）确诊ASCVD者；（2）原发性低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高（≥4.9 mmol/L）；（3）40~75岁、LDL-C为1.8~4.9 mmol/L的糖尿病患者；（4）无ASCVD与糖尿病，但其10年ASCVD 风险≥7.5％者。
指南重点强调他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中降低ASCVD风险的重要作用，并对其治疗强度作出了分级推荐（表1）。
1.2 LDL-C和/或非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）治疗目标值缺乏证据专家组认为目前没有证据支持为不同人群制定相应的LDL-C和/或non-HDL-C治疗目标。
在ASCVD常规预防措施中，对最可能获益人群应用适当强度的他汀类药物治疗可降低ASCVD风险。
非他汀类药物治疗的获益/风险比尚待明确。
1.3 更新他汀类药物一级预防风险评估指南推荐对所有患者评估其10年ASCVD风险，并确定他汀类药物治疗最能获益的对象。
启动他汀类药物治疗之前，医生与患者要充分沟通。
1.4 药物安全性建议多项随机对照试验提示要充分考虑用药安全性问题。
指南强调重视他汀类药物不良反应，并为包括肌溶解等在内的不良反应的处理提供临床指导。
1.5 生物标记物与无创性检测的作用对于不属于上述4组他汀类药物获益人群的患者，可进行相关生物标记物与无创检测，以为风险评估提供更多依据。
ASCVD患者血脂管理新理念
• 针对不同人群，推荐他汀用量
– – – – CVD 1型糖尿病 2型糖尿病 CKD
中国指南
• 参数：LDL-C • 目标值：
– ACS、SAP+DM：<2mmol/L；SAP: <2.6mmol/L – 高血压人群：
• 合并≥1项靶器官损害，或合并≥3个血压升高以外的心血管危 险因素者<2.6mmol/L • 高血压合并血压升高以外1～2个心血管危险因素者3.4 mmol/L
EZ/Simva — 32.7% 2572 events
7-year event rates
调脂治疗药物：强化胆固醇理论 他汀第一选择，确实必要时联合
2013 IAS建议：调脂干预脂质靶点
• 致动脉硬化性胆固醇：LDL-C、non-HDL-C
• LDL-C仍然是调脂治疗主要观察指标
• non-HDL-C为除LDL-C外的良好补充
MAJOR CVD EVENTS
ACCORD研究：一级终点及二级终点
The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001282
AIM-HIGH 研究：一级终点
Cumulative % with Primary Outcome
50 40
2014 NLA Position statement: Recommendations for Patient-Centered Management of Dyslipidemia.
Non-HDL-C与LDL-C
• non-HDL-C包含更多致动脉硬化脂蛋白成份，如
VLDL-C • 不需要空腹监测 • 监测时不受TG水平影响
从最新指南看ASCVD管理新理念-ASCVD他汀优化管理
除了药物治疗外，还需要注意饮 食、运动等生活方式的调整，以 及控制其他危险因素。
对ASCVD患者和医疗工作者的建议和期望
患者应积极配合治疗，遵循医生的建 议，定期进行复查和评估。
医疗工作者应不断提高专业水平，为 患者提供个性化的治疗方案，同时加 强与患者的沟通和教育。
THANKS
感谢观看
定期评估
在治疗过程中，定期评估患者的 血脂水平、肝肾功能、肌酶等指 标，以确保安全有效的治疗。
ASCVD他汀治疗面临的挑战和问题
安全性问题
他汀治疗可能导致肝酶升高、肌肉疼痛等不良反应，需要密切监测。
依从性问题
部分患者可能因为担心不良反应或认为药物治疗不是长久之计而拒 绝或停用他汀治疗。
联合治疗问题
01
ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）是全球范围内导致死亡 和疾病负担的主要原因之一。
02
随着人口老龄化和生活方式的改变，ASCVD的发病率和患病率
呈上升趋势。
ASCVD包括冠心病、脑卒中、外周动脉疾病等，这些疾病的发
03
生与动脉粥样硬化的进展密切相关。
ASCVD他汀治疗的重要性
01
他汀类药物是降低ASCVD风险 最有效的药物之一。
ASCVD他汀优化管理的未来发展方向
强化预防措施
未来ASCVD他汀管理将更加注重预防，通过提高公众对ASCVD的认识和改善生活方式降低疾病风险 。
跨学科合作
心血管、内分泌、神经等多个学科将加强合作，共同制定和实施ASCVD他汀优化管理方案。
对ASCVD患者和医疗工作者的建议和期望
患者应积极配合医生制定的治疗方案，遵循医嘱，定期复查 。
02
他汀治疗可以降低低密度脂蛋白 胆固醇（LDL-C）水平，抑制动 脉粥样硬化的进展，减少心血管 事件的发生。
ASCVD患者的血脂管理策略答案-2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学
ASCVD患者的血脂管理策略答案2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学目录一、家族性高胆固醇血症（一） (1)二、家族性高胆固醇血症（二） (3)三、家族性高胆固醇血症（三） (5)四、家族性高胆固醇血症（四） (7)五、降脂药物的前世今生 (9)六、现有主要降脂药物的分类和临床证据 (11)七、新型靶向降脂药PSCK9抑制剂 (12)八、冠心病患者的血脂管理 (14)九、脂蛋白（a）——被忽视的靶点（一） (16)十、脂蛋白（a）——被忽视的靶点（二） (18)十一、 ASCVD患者血脂的管理 (20)十二、“脂”上谈“兵”多“刃”齐发 (22)十三、高甘油三酯血症（一） (24)十四、高甘油三酯血症（二） (26)十五、 ASCVD血脂异常患者：尽早联合达标 (28)一、家族性高胆固醇血症（一）1.以下哪一项不是FH的临床特征（）A.血清LDL-C水平明显升高B.早发ASCVDC.黄色瘤D.脂性角膜弓E.低血钾参考答案：E2.FH的诊断标准之一是成人未接受调脂药物治疗的情况下，血清LDL-C水平应达到多少（）A.≥3.8mmol/LB.≥4.7mmol/LC.≥5.5mmol/LD.≥6.0mmol/LE.≥7.0mmol/L参考答案：B3.以下哪项不属于家族性高胆固醇血症有效的治疗方法（）A.饮食控制B.LDL分离术C.肝脏移植D.自体干细胞移植术E.调脂药物参考答案：D4.以下哪项不属于家族性高胆固醇血症的常见临床表现（）A.HDL-C水平极度降低B.LDL-C水平极度增高C.角膜弓D.早发冠心病E.皮肤肌腱黄色瘤参考答案：A5.家族性高胆固醇血症（FH）是一种什么类型的遗传病（）A.常染色体隐性遗传B.X连锁遗传C.Y连锁遗传D.常染色体显性遗传E.线粒体遗传参考答案：D二、家族性高胆固醇血症（二）1.下列哪一项疾病不宜首选HMG-CoA还原酶抑制药治疗（）A.原发性高胆固醇症B.纯合子家族性高胆固醇血症C.杂合子家族性高胆固醇血症D.Ⅲ型高脂蛋白血症E.肾性和糖尿病性高脂血症参考答案：D2.FH患者在未接受治疗的情况下，杂合子（HeFH）和纯合子（HoFH）的血清LDL-C水平分别约为正常人的多少倍（）A.1倍和2倍B.2倍和3倍C.2倍和4倍D.3倍和5倍E.4倍和8倍参考答案：C3.FH的治疗目标中，成人FH患者伴临床ASCVD的LDL-C目标值应低于多少（）A.1.4mmol/LB.1.8mmol/LC.2.6mmol/LD.3.5mmol/LE.4.7mmol/L参考答案：A4.FH的筛查标准中，哪一项不是必需的（）A.早发ASCVD（男性<55岁或女性<65岁即发生ASCVD）B.成人血清LDL-C≥3.8mmol/L（146.7mg/dl）C.儿童血清LDL-C≥2.9mmol/L（112.7mg/dl）D.一级亲属中有早发ASCVD - 正确答案E.存在皮肤/腱黄素瘤或脂性角膜弓（<45岁）参考答案：D5.FH患者在使用最大耐受剂量的他汀类药物和依折麦布后，如果LDL-C水平仍未达标，下一步应采取什么措施（）A.停止所有药物治疗B.开始生活方式的改变C.加用PCSK9抑制剂D.增加他汀类药物的剂量E.使用胆汁酸螯合剂参考答案：C三、家族性高胆固醇血症（三）1.他汀类药物治疗后，LDL受体表达增加的同时，循环中的什么物质水平也会增加，从而影响LDL-C的清除（）A.胆固醇B.甘油三酯C.HDLD.PCSK9E.载脂蛋白B参考答案：D2.在ORION-10临床试验中，英克司兰治疗的ASCVD患者在第90-540天期间的LDL-C较基线的变化是多少（）A.减少10%B.减少30%C.减少54%D.减少70%E.减少80%参考答案：C3.以下哪一项是FH患者LDL-C水平升高导致的后果（）A.降低心血管疾病风险B.增加动脉粥样硬化斑块形成C.减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件D.降低LDL-C时间累积E.增加高密度脂蛋白（HDL）水平参考答案：B4.英克司兰的给药频率是怎样的（）A.每日一次B.每周一次C.每月一次D.每季度一次E.每半年一次参考答案：E5.FH患者在治疗上面临的主要挑战是（）A.无法使用他汀类药物B.他汀类药物无法单独满足降脂需求C.他汀类药物完全无效D.所有FH患者对降脂治疗有抗性E.FH患者不需要降脂治疗参考答案：B四、家族性高胆固醇血症（四）1.依洛尤单抗在治疗多长时间后可显著降低LDL-C水平（）A.24小时B.1周C.1个月D.3个月E.6个月参考答案：A2.对于糖尿病合并ASCVD的患者，《中国血脂管理指南（2023）》推荐的LDL-C目标值是多少（）A.<1.8mmol/LB.<1.4mmol/LC.<2.6mmol/LD.<3.5mmol/LE.<4.9mmol/L参考答案：B3.《中国血脂管理指南（2023）》中，危险分层更加细化，特别提出了哪一类患者（）A.一级预防患者B.二级预防患者C.超高危患者D.极低危患者E.中危患者参考答案：C4.在FOURIER-OLE研究中，接受依洛尤单抗治疗的患者，平均LDL-C水平在260周时达到多少（）A.1.0mmol/LB.1.5mmol/LC.2.0mmol/LD.2.5mmol/LE.3.0mmol/L参考答案：A5.对于超高危患者，当预计他汀类联合胆固醇吸收抑制剂不能达标时，应考虑什么治疗方案（）A.直接采用更强的他汀类药物B.停止所有降脂药物C.采用他汀类联合PCSK9抑制剂D.仅采用生活方式干预E.采用他汀类联合烟酸参考答案：C五、降脂药物的前世今生1.HMG-CoA还原酶是胆固醇合成过程中的（）A.首步酶B.限速酶C.最终酶D.中间酶E.辅助酶参考答案：B2.以下哪种药物是3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药（）A.阿司匹林B.氯吡格雷C.瑞舒伐他汀D.依折麦布E.阿托伐他汀参考答案：C3.以下哪项不是临床血脂检测的项目（）A.总胆固醇B.甘油三酯C.LDL-CD.血红蛋白E.高密度脂蛋白胆固醇参考答案：D4.以下哪种药物可以升高HDL-C（）A.阿托伐他汀B.瑞舒伐他汀C.普伐他汀D.依折麦布E.烟酸参考答案：E5.被认为是ASCVD致病性危险因素的是（）A.总胆固醇B.甘油三酯C.LDL-CD.高密度脂蛋白胆固醇E.非HDL-C参考答案：C六、现有主要降脂药物的分类和临床证据1.他汀类药物治疗可使心血管死亡风险降低多少百分比（）A.14%B.31%C.6%D.9%E.12%参考答案：B2.在CURVES和VOYAGER等研究中，关于他汀类药物剂量增加时的降脂效果，以下哪一项描述正确（）A.每增加一倍剂量，降脂效果增加18%B.每增加一倍剂量，降脂效果增加约6%C.增加剂量不会带来任何额外的降脂效果D.每增加一倍剂量，降脂效果增加10%E.增加剂量会降低降脂效果参考答案：B3.以下哪种药物属于HMG-CoA还原酶抑制剂（）A.阿托伐他汀B.依折麦布C.伊洛尤单抗D.阿利西尤单抗参考答案：A4.依折麦布是一种什么类型的药物（）A.HMG-CoA还原酶抑制剂B.PCSK9抑制剂C.胆固醇吸收抑制剂D.胆汁酸螯合剂E.烟酸类似物参考答案：C5.PCSK9抑制剂通过何种方式降低LDL-C水平（）A.抑制胆固醇的肠道吸收B.抑制肝脏中胆固醇的合成C.上调肝脏中的LDL受体D.促进LDL颗粒的分解E.降低甘油三酯水平参考答案：C七、新型靶向降脂药PSCK9抑制剂1.以下哪种细胞在动脉粥样硬化斑块的形成中与PCSK9相互作用（）A.红细胞B.白细胞C.血小板D.肝细胞E.肌肉细胞参考答案：B2.PCSK9如何影响LDL受体的数量（）A.增加LDL受体的数量B.减少LDL受体的数量C.不影响LDL受体的数量D.只在特定条件下增加LDL受体的数量E.通过间接途径增加LDL受体的数量参考答案：B3.PCSK9抑制剂对动脉粥样硬化斑块有什么影响（）A.增加斑块体积B.减少斑块体积C.无影响D.增加斑块硬度E.减少斑块硬度参考答案：B4.PCSK9抑制剂的治疗如何影响中性粒细胞和嗜酸性粒细胞（）A.增加活性和趋化性B.减少活性和趋化性C.不影响活性和趋化性D.增加活性，减少趋化性E.减少活性，增加趋化性参考答案：B5.PCSK9在体内的其他作用包括什么（）A.促进胰岛β细胞的葡萄糖稳态B.增加血红蛋白的合成C.减少血小板的凝集D.增加白细胞的寿命E.促进神经元的再生参考答案：A八、冠心病患者的血脂管理1.英克司兰在冠心病患者血脂管理中的优势不包括（）A.长期降低LDL-C水平B.减少心血管事件C.方便的给药方式D.提高HDL-C水平E.良好的安全性参考答案：D2.英克司兰的给药方案是怎样的（）A.每日口服一次B.每周注射一次C.每月注射一次D.每季度注射一次E.首针后三个月注射加强针，此后一年两次参考答案：E3.LDL-C水平每降低1mmol/L，心血管事件风险降低的百分比大约是（）A.10%B.20%C.30%D.40%E.50%参考答案：E4.大量研究证实，降低哪种脂蛋白是心血管事件防治的主要靶点（）A.高密度脂蛋白（HDL）B.极低密度脂蛋白（VLDL）C.低密度脂蛋白（LDL）D.乳糜微粒（CM）E.脂蛋白（a）（Lp（a））参考答案：C5.英克司兰能够降低LDL-C水平的幅度大约是多少（）A.10%B.20%C.30%D.40%E.54%参考答案：E九、脂蛋白（a）——被忽视的靶点（一）1.Lp（a）水平升高患者的一级亲属应进行什么（）A.定期眼科检查B.定期听力测试C.级联筛查D.定期心理评估E.定期骨密度检查参考答案：C2.在10年ASCVD风险为7.5%-19.9%的40-75岁成年人中，Lp（a）≥125nmol/L或≥50mg/dL可促使什么治疗（）A.高强度降压治疗B.中等或高强度他汀治疗C.抗生素治疗D.低强度降脂治疗E.非药物治疗参考答案：B3.Lp（a）≥125nmol/L或≥50mg/dL的水平在什么人群中被视为风险增强因素（）A.儿童B.健康成年人C.40-75岁成年中危个体D.老年人E.妊娠女性参考答案：C4.Lp（a）水平升高在临床实践中可用作什么（）A.肝功能指标B.肾功能指标C.心血管疾病风险增强因素D.糖尿病风险预测E.肿瘤标志物参考答案：C5.Lp（a）水平升高的患者应接受什么类型的管理（）A.无需特殊管理B.生活方式改变和降脂药物治疗C.高强度体育锻炼D.单纯药物治疗E.单纯生活方式改变参考答案：B十、脂蛋白（a）——被忽视的靶点（二）1.Lp（a）升高还可见于下列哪种情况（）A.长期素食B.长期禁食C.急性时相反应D.长期静坐E.长期睡眠不足参考答案：C2.Lp（a）的浓度在新生儿时期大约是成人水平的多少（）A.1/2B.1/3C.1/4D.1/5E.1/10参考答案：E3.Lp（a）升高但LDL-C↓者，发生冠心病的概率大约是多少（）A.5%B.10%C.15%D.20%E.25%参考答案：B4.Lp（a）在妊娠期会发生什么变化（）A.保持稳定B.显著升高C.显著降低D.生理性波动E.不可预测变化参考答案：D5.下列哪种方法被推荐用于临床实验室测定血清Lp（a）（）A.ELISAB.免疫浊度法C.PCRD.色谱法E.光谱法参考答案：B十一、ASCVD患者血脂的管理1.欲判断患者是否在1周前左右发生急性心肌梗死，最有价值的检查是（）A.超声心动图B.冠状动脉造影C.肌钙蛋白测定D.心肌核素显像E.心脏磁共振成像参考答案：C2.最能反映存在急性心肌缺血的辅助检查结果是（）A.冠状动脉造影显示血管狭窄>70%B.心电图出现ST-T动态改变C.超声心动图出现弥漫性室壁运动减弱D.监测血压出现收缩压波动超过40mmHgE.血清心肌酶谱显著升高参考答案：B3.男性，69岁。
临床血脂管理指南更新要点、ASCVD总体风险评估、血脂合适水平参考标准、血脂筛查及药物治疗
临床血脂管理更新要点、ASCVD总体风险评估、血脂合适水平参考标准、血脂筛查及药物治疗更新要点人群血脂合适水平随ASCVD危险分层级别不同，在生活方式干预上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂或（和）PCSK9抑制剂达标策略。
血脂异常和动脉粥样硬化始于儿童，血脂从儿童时期开始管理。
ASCVD总体风险评估要点提示：（1）ASCVD总体风险评估是血脂干预决策基础。
（2）采用ASCVD总体发病风险评估流程图风险评估。
（3）对＜55岁且ASCVD10年风险为中危者进一步余生风险评估。
（4）ASCVD10年风险为中危且余生风险不属于高危个体应考虑结合风险增强因素决定干预措施。
（1）按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况；（2）在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超（极）高危危险分层；（3）在尚无ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病（CKD）3-4期作为直接列为高危的三种情况之一。
在难以确定是否启动他汀类药物治疗时可考虑结合ASCVD风险增强因素，患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理。
血脂合适水平参考标准及血脂筛查（1）LDL-C的参考水平仅适用于ASCVD总体风险为低危人群。
（2）在临床实践中判断患者LDL-C控制水平时参照ASCVD总体发病风险。
LDL-C是与ASCVD发病风险呈因果关系且作为临床首要治疗靶点的血脂指标。
对于ASCVD风险不同人群，LDL-C合适水平和升高判断标准不同，启动降脂药物治疗LDL-C水平和LDL-C治疗目标有所不同。
血脂异常治疗原则要点提示：（1）LDL-C是防治首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点。
（2）根据个体ASCVD风险确定相应LDL-C及非HDL-C目标值。
（3）健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C基础。
（4）降LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。
（5）他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂。
ACCEACE指南看糖尿病患者的ASCVD风险管理
ACCE/ACE指南看糖尿病患者的ASCVD风险管理胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的独立危险因素,也是ASCVD最重要的关键的致病因素。
LDL-C升高会引发较多的心血管疾病，在临床工作中最为关注的也是LDL-C。
今年内，美国临床内分泌医师协会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）先后发布两项指南性文件，分别为“2型糖尿病综合管理共识声明”与“血脂管理和心血管病预防指南”。
两项指南性文件均对糖尿病患者的血脂管理做出了新的推荐建议，而其中最引人注目的是提出了超高危（或极度高危）的概念并为超高危患者的降胆固醇治疗提出了更为严格的靶目标值。
美国临床内分泌医师协会（AACE）在脂代谢紊乱临床实践指南中针对15个问题提出了87条推荐建议。
在这5个问题中六次提到脂质或脂代谢紊乱,四次提到动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),充分说明了胆固醇是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的独立危险因素,也是ASCVD最重要的关键的致病因素,干预血脂最终目的是减少动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发病和死亡率。
中国CVD患病率处于持续上升阶段。
依据以往各项调查，推算目前中国CVD现患人数2.9亿，其中脑卒中1 300万，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）1 100万，2015年城乡居民疾病死亡构成比中CVD占首位，农村、城市CVD死亡占全部死因的比例分别为45.01%和42.61%，高于肿瘤及其他疾病。
每5例死亡中就有2例死于CVD(图1)。
尤其凸显的是，农村居民的CVD死亡率大幅增加，从2009年起超过并持续高于城市水平。
2015年，农村CVD死亡率为298.42/10万，其中心脏病死亡率为144.79/10万，脑血管病死亡率为153.63/10万；城市CVD死亡率为264.84/10万，其中心脏病死亡率为136.61/10万，脑血管病死亡率为128.23/10图1 2015年中国城乡居民疾病死亡构成比图2 25年间中国城乡居民心血管死亡率2010年新英格兰医学杂志发表的中国糖尿病大规模流行病学调查研究表明我国拥有14820万糖尿病前期人群，而60岁以上人群糖尿病前期的患病率高达24.5%。
从指南到实践---ASCVD胆固醇管理新策略
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
医生的首要职责是做好患者的守护神，除了为患者开出各种化验、检查、药品外，更要审慎的权衡每种治疗手段的获益与风险，特别是一种治疗措施的有效性和安全性尚缺乏足够证据时。 前ACC主席James T. Dove
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中国
北美/欧洲
南美
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马来西亚
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PURE研究：前瞻性城乡流行病学研究
WHO对中国慢病防控策略的提议： 针对风险人群，重点提及降低胆固醇
控烟+控酒+ 降低胆固醇
创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行.2011世界银行组织中国报告
控烟+控酒+ 降低胆固醇+多种药物联合干预
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
2. 原发性LDL–C升高 ≥190 mg/dL者
1. 临床存在ASCVD者
指南的重要更新之一： 明确了4类他汀获益人群
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
斑块破裂
破裂斑块修复
斑块形成及稳定期
SCAD
从最新指南及临床研究看低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)LDL的地位
从最新指南及临床研究看低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）LDL的地位长期以来低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）被认为是主要的、可修改的心血管危险因素，但也有人对其能否作为生物标志物以及胆固醇理论提出质疑。
欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）2017年4月发布LDL－C 导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的共识声明，多方面证据证实LDL－C与ASCVD之间的因果关系。
共识包括四大类：（1）遗传学研究：家族性高胆固醇血症患者随累积LDL－C负担不断加重，冠心病（CHD）事件发生率呈线性上升；PCSK基因突变人群LDL－C水平明显较低，发生CHD的风险也显著较低；提示LDL－C与CHD风险显著相关。
（2）流行病学调查：荟萃分析显示，LDL－C水平与ASCVD 风险呈持续对数线性强相关，具有显著的剂量依赖性。
（3）孟德尔随机研究：超过50种基因与LDL－C水平下降相关，无论基因作用机制如何，降低同等LDL－C水平可实现同等比例的CHD风险下降，证实LDL－C是ASCVD的独立危险因素。
（4）随机临床试验：通过不同机制降低LDL－C水平均可实现AS事件发生风险的降低。
EAS认为，上述证据等级最高，且非常全面，因此LDL－C是ASCVD的关键致病因素，且具有累积效应，降LDL－C治疗应长期坚持，以期更多获益。
一、关于LDL目标值的争论LDL－C水平是否越低越好？我们现在的主张就是极高危患者LDL －C控制在＜70 mg/dl。
二级预防中，LDL－C值和心血管事件发生率密切相关，降至77 mg/dl时则5年事件发生率降至8.7％。
目前极高危患者LDL－C＜70 mg/dl获益已经得到明确证实，对老年ACS患者，IMPROVE－IT研究显示从约70 mg/dl降至54 mg/dl,7年事件发生率有所降低，总体而言，50 mg/dl是我们目前能够接受或者有一定循证证据支撑的数值，但对整体二级预防而言，还需要数据进一步证实。
从2018ACC-AHA指南更新看降胆固醇防治ASCVD循证历程
* 40mg瑞舒伐他汀未获CFDA批准，禁用于亚裔人群2,3 †虽然有RCT研究评估了辛伐他汀80mg，但因其增加横纹肌溶解风险，FDA不推荐起始或滴定至80mg1
1. Grundy SM, et al. J Am Coll Cardiol. 2018 Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X. 2. 可定®产品说明书. 2016年08月30日版. 3. 2016 Crestor PI revised May 2016.
SPARCL
阿托伐他汀80mg VS
安慰剂
4.9年
主要结果
17% a
P=0.02
22% b
P<0.001
16% c
P=0.005
16% d
P=0.03
a：心源性死亡，非致死性MI，心脏骤停复苏，心脏血运重建和需要住院治疗的不稳定型心绞痛 b：首次主要心血管事件，包括冠心病死亡，非致死性非手术相关MI，心脏骤停复苏，致死或非致死性卒中 c：任何原因引起的死亡，MI，需要再入院的不稳定型心绞痛，血运重建（随机化后至少30天）和卒中 d：首次致死和非致死性卒中
• 对于75岁以上且耐受高强度他汀的临床ASCVD患者，在评估潜在ASCVD风险 降低、不良反应和药物相互作用以及患者体弱和患者偏好后，继续进行高强度 他汀治疗是合理的
Grundy SM, et al. J Am Coll Cardiol. 2018 Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.
CTT荟萃分析：强化他汀治疗，更多血管获益
CTT荟萃分析，入选5项强化他汀 VS 较弱他汀治疗的研究（39 612例患者，中位 随访5.1年）和21项他汀 VS 对照的研究（129 526例患者，中位随访4.8年）
1.ASCVD合并T2DM的最新管理策略
1.ASCVD合并T2DM的最新管理策略ASCVD合并T2DM的最新管理策略目录01ASCVD合并T2DM 管理的意义02ASCVD合并T2DM患者的管理策略03ASCVD合并T2 DM患者的治疗选择DatePowerPointPresentationASCVDASCVD(AtheroscleroticC ardiovascularDisease):动脉粥样硬化性心血管疾病，是广泛的动脉粥样硬化源性的疾病总称2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA外周动脉疾病或血管重建术2013降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险胆固醇管理指南中国ASCVD发病率和病死率逐年增高2016年,我国死于动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)的人数约240万,死亡比例占心血管病死亡的61%,占全因死亡的25%;其中, ASCVD包括缺血性心脏病和缺血性脑卒中与1990年相比,死于缺血性心脏病和缺血性脑卒中的人数增加了100万,其中主要是由于缺血性心脏病死亡大幅上升所致ASCVD发生率ASCVD死亡率ASCVDASCVD200600缺血性心脏疾病缺血性心脏疾病180缺血性卒中缺血性卒中500160出血性卒中出血性卒中140400120100300发生率(每100,000人次)死亡率(每100,000人次)802006040100200019901995200020052010201519901995 2000200520102015年年ZhaoD,etal.NatRevCardiol.2018Nov22.doi:10.1038/s41569 -018-0119-4.改善结局：从心血管高风险到已确诊CVD人群的管理都非常重要针对已患有CVD人群（冠心病，心衰）预防反复CVD事件及死亡（心肌梗死，卒中，心衰住院，死亡）二级预防针对CV高风险人群（高血压，糖尿病，肥胖等）预防CVD（冠心病，心衰）或CVD事件一级预防预防风险因素初始预防FranklinBA,etal.Circulation.2011May24;123(20):2274-83.目录01ASCVD合并T2DM的管理非常重要02ASCVD合并T2DM的最新管理策略03ASCVD合并T2 DM患者的治疗选择美国心脏病学会(ACC)针对T2DM合并ASCVD患者的专家共识注：此共识经过ADA、AACE、ASPC、AH A等多家权威机构的专家进行审核通过,详见共识附表WritingCommittee,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.DOI:?10.1016/j.jacc.2018.09.02 0.共识推荐在CVD或CVD高风险的患者中常规监测HbA1cACC共识推荐：周期性监测HbA1c大型数据库分析：仅13.3%的冠心病门诊患者进行糖尿病筛查性能指标分母分子依从性心肌梗死后β受体阻滞剂治疗1782154086.4％血压测量7698723594.0％抗血小板治疗7944674284.9％筛查糖尿病619982213.3％吸烟查询8132681283.8％戒烟50035671.2％症状和活动评估8132698185.8％ACE-I或ARB治疗4623334972.4％年度脂质概况8132604474.3％降低低密度脂蛋白胆固醇的药物治疗1607135584.3％心脏康复转诊110820018.1％在CVD或CVD高风险的患者中应周期性监测HbA1c如果HbA1c接近6.5%,则建议每年测一次适用于近期心肌梗死,冠状动脉搭桥手术和心脏移植的患者美国心脏病学会和国家心血管数据注册中心的PINNACLE计划对美国27个实践中心的14464例患者的临床测量指标进行统计研究门诊患者的心脏功能测量依从性ChanPS,etal.JAmCollCardiol.2010Jun29;56(1):8-14.WritingCommittee,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiolo gy.DOI:?10.1016/j.jacc.2018.09.020.共识推荐T2DM合并ASCVD 的患者进行综合管理，优化治疗方案T2DM合并ASCVD的患者同时处理指南推荐的医学治疗(生活方式干预,抗血小板,降压,调脂)和降糖治疗(二甲双胍)考虑联合有明确心血管获益证据的SGLT-2i或GLP-1RAWritingCommittee,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.DOI:?10.1016/j.jacc.2018.09.020.各国指南推荐：ASCVD的管理需遵从ABCDE方案2013ESC/EASD《糖尿病前期、糖尿病和CVD指南》22017《中国心血管病预防指南》32018ACC《新型降糖药物治疗降低T2DM合并ASCVD患者CVD风险的专家共识决策路径》1A：评估风险(As sessRisk)+抗血小板治疗(AntiplateletTherapy)√√√B：血压管理(BloodPressure)√√√C：胆固醇(Cholesterol)管理+戒烟(Cigarette/T obaccoCessation)√√√D：饮食和体重管理(Diet/WeightManagement)+糖尿病(Diabetes)√√√E：体育锻炼(Exercise)√√√1.WritingCommittee,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardio logy.DOI:?10.1016/j.jacc.2018.09.020.2.Members,etal.EurHea rtJ.2013Oct;34(39)3035-87.3.中国心血管病预防指南(2017)写作组.中国心血管病杂志.2018,46(1):10-25.评估风险(AssessRisk)是预防的第一步2017《中国心血管病预防指南》动脉粥样硬化性心血管疾病发病风险评估流程图符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群，无需进行ASCVD危险评估：极高危：ASCVD患者(包括有症状的外周血管疾病患者)高危：1.糖尿病患者(年龄≥40岁)2.单个危险因素水平极高者，包括：①LDL-C≥4.9mmol/L(190mg/dl)或TC≥7.2mmol/L(280mg/dl)；②3级高血压：③重度吸烟(吸烟≥30支/d)不符合者,根据下表评估ASCVD10年发病风险有无高血压危险因素a(个)血清胆固醇水平分层(mmol/L)3.1≤TC<4.1或1.8≤LDL-C<2.64.1≤TC<5.2或 2.6≤LDL-C<3.45.2≤TC<7.2或3.4≤LDL-C<4.9无高血压0~1低危(<5%)低危(<5%)低危(<5%)2低危(<5%)低危(<5%)中危(5%~9%)3低危(<5%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)有高血压0低危(<5%)低危(<5%)低危(<5%)1低危(<5%)中危(5%~9%)中危(5%~9%)2中危(5%~9%)高危(≥10%)高危(≥10%)3高危(≥10%)高危(≥10%)高危(≥10%)ASCVD10年发病危险为中危且年龄<55岁者．评估余生危险具有以下任意2项及以上危险因素者．定义为ASCVD高危人群收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg 非HDL-C≥5.2mmol/L(200mg/dl)HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)BMI≥28kg/m2吸烟中国心血管病预防指南(2017)写作组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心血管病预防指南(2017).中华心血管病杂志.2018, 46(1):10-25.a危险因素包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁抗血小板治疗(AntiplateletTherapy)一级预防平衡获益和出血风险后，可考虑服用阿司匹林81mg/d如果评估10年心脑血管病风险≥10％二级预防长期服用阿司匹林81~162mg/d(Ⅰ级);冠脉介入术后除予以阿司匹林外,还需予以氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛等P2Y12抑制剂(Ⅰ级)；裸金属支架,P2Y12抑制剂应服用≥1个月;药物洗脱支架,服用P2Y12抑制剂≥1年(Ⅰ级)；若采用双联抗血小板治疗,阿司匹林每日服用81mg(Ⅰ级)若急性冠脉综合征(ACS)事件后没有行冠脉介入治疗需服用氯吡格雷或替格瑞洛有脑卒中或短暂性脑缺血病史者勿用普拉格雷(III级)；70岁以上人群尤其要小心非心源性缺血性脑卒中后应服用予阿司匹林81~325mg/d或氯吡格雷(Ⅰ级)RichardJ,etal.ClinicianGuidetotheABCsofPrimaryandSecondaryPreventionofAtheroscleroticCardiovascularDisease.ht tps:///latest-in-cardiology/articles/2018/03/30/18/34/clinician-guide-to-the-abcs血压管理(BloodPressure)《中国高血压防治指南》特殊人群降压目标人群目标血压值老年患者65-79岁的老年人，首先应降至<150/90mmHg，如能耐受，可降至<140/90mmHg(IIa,B)≥80岁的老年人应降至<150/90mmHg(IIa,B)妊娠高血压患者<150/100mmHg(IIb,C)脑血管病患者病情稳定的脑卒中患者降压目标为<140/90mmHg(IIa,B)急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110mmHg冠心病患者<140/90mmHg(I,A)，如能耐受可降至<130/80mmHg(IIa,B)，注意舒张压不宜降的过低(IIb,C)糖尿病患者<130/80mmHg(IIa,B)老年冠心病患者<140/90mmHg肾脏疾病患者无白蛋白尿者为<140/90mmHg(I,A)有白蛋白尿者为<130/80mmHg(IIa,B)心力衰竭患者推荐降压目标为<130/80mmHg(I,C)高血压合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭的患者可先降至140/90mmHg，如患者耐受良好，可进一步降至<130/80mmHg中国高血压防治指南修订委员会，中国高血压防治指南2018修订版，中国医药科技出版社，北京，2018年胆固醇(Cholesterol)管理《中国成人血脂异常防治指南》糖尿病合并ASCVD(极高危)患者的调脂治疗目标危险等级LDL-C非-HDL-C极高危<1.8mmol/L(70mg/dl)<2.6mmol/L(100mg/dl)高危<2.6mmol/L(100mg/dl)<3.4mmol/L(130mg/dl)低危、中危<3.4mmol/L(130mg/dl)<4.1mmol/L(160mg/dl)其他推荐目标类别级别如果LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至基本目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50% 作为替代目标IIaB部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右IA中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.饮食和体重管理(Diet/WeightManagement)+糖尿病(Diabetes)管理如果超重,通过限制热量摄入和增加体力活动来减轻体重的3%~10%(I级);饮食和体重管理糖尿病管理目标体质指数(BMI)为18.5~24.9kg/m2，至少每年检查一次(Ⅰ级);目标腰围(在髂嵴水平测量)，男性为<94cm,女性为<80cm(Ⅰ级)饮食上,不进食反式脂肪,减少饱和脂肪、高钠食品、含糖饮料、甜食、面包类和红肉的摄入(Ⅰ级)饮食的一级预防和二级预防：?在生活方式干预中,如果超重,通过限制热量摄入和增加体力活动来减轻体重的3%~10%(Ⅰ级);?目标体重指数(BMI)为18.5~24.9kg/m2;体重检查每年一次(Ⅰ级);目标腰围(在髂嵴水平测量)男性为<94cm,女性为<80cm;?饮食上,不进食反式脂肪,减少饱和脂肪、高钠食品、含糖饮料、甜食、面包类和红肉的摄入(Ⅰ级);?增加水果蔬菜、全麦、坚果、家禽和鱼类,日食纤维25g;糖尿病：?一级预防：生活方式干预(Ⅰ级);空腹血糖＜100,糖化血红蛋白＜5.7%;二级预防：目标HbA1c<7％(Ⅱb);始终坚持生活方式干预,控制体重、调脂;医学营养师调整饮食;二甲双胍为一线用药;ACEI或ARB是糖尿病高血压患者一线治疗药物,尤其当尿微量白蛋白与肌酐比＞30;适宜随访。
血脂异常基层诊疗指南(实践版2019)
四、 血脂异常诊断流程
• 血脂异常诊断流程见图1,
血脂结果 ASCVD危险分层
继发性因素
确定LDL目标值
不达标
达标
选择血脂异常的治疗方式
定期观察
注：ASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病
图1 血脂界常诊断流程
五、 血脂异常的干预
（一）生活方式改变 • 血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，无论是否进行药物治疗，都必须 坚持控制饮食和改善生活方式（Ⅰ类推荐，A级证据）。 • 在满足每日必需营养需要的基础上控制总能量，建议每日摄入胆固醇＜300 mg，尤其是ASCVD等高危患者，摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%脂 肪摄入应优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、植物油）; • 合理选择各营养要素的构成比例,建议毎日摄入碳水化合物占总能量的 50%~65%，碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主； • 控制体重，维持健康体重（BMI 20.0-23.9 kg/nr）； • 戒烟，限酒； • 坚持规律的中等强度代谢运动，建议每周5~7 d、每次30 min。
• 指南推荐将中等强度的他汀（每日剂量可降低LDI.-C 25%~50%）作为我 国血脂异常人群的常用药物，他汀不耐受或LDL-C水平不达标者应考虑与 非他汀类降脂药物联合应用，如依折麦布，注意观察降脂药物的治疗反应。
• 推荐中等强度的他汀（每天的剂量）包括：阿托伐他汀10-20 mg；瑞舒伐 他汀5~ 10 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐 他汀40 mg；辛伐他汀20~40 mg；血脂康1.2 g。
五、 血脂异常的干预
（2）他汀的安全问题：
• 他汀降脂疗效好和心血管获益明确，已得到反复证实和充分肯定：绝大多 数人对他汀的耐受性良好，但有少数患考在治疗过程中出现与他汀相关的 症状，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者，常见表现如下：
ASCVD的降脂治疗：早期、强化和联合三原则
ASCVD的降脂治疗：早期、强化和联合三原则导读： ESC/EAS⾎脂异常指南主席、⽇内⽡⼤学医院François Mach教授在报告中指出，欧洲指南强调了降低低密度脂蛋⽩导读胆固醇(LDL-C)治疗的三个基本原则，即通过降低LDL-C来实现的动脉粥样硬化性⼼⾎管疾病(ASCVD)风险的⽐例降低取决于LDL-C的绝对降低幅度;LDL-C⽔平“越低越好”，降低LDL-C的强度要依据风险及基础LDL-C⽔平。
ESC/EAS⾎脂异常指南主席、⽇内⽡⼤学医院François Mach教授在报告中指出，欧洲指南强调了降低低密度脂蛋⽩胆固醇(LDL-C)治疗的三个基本原则，即通过降低LDL-C来实现的动脉粥样硬化性⼼⾎管疾病(ASCVD)风险的⽐例降低取决于LDL-C 的绝对降低幅度;LDL-C⽔平“越低越好”，降低LDL-C的强度要依据风险及基础LDL-C⽔平。
Mach教授结合最新指南总结指出，当今降脂治疗应以降低ASCVD风险为⽬标：(1)尽早治疗，早期减少低密度脂蛋⽩暴露，可预防动脉粥样斑块形成; (2)强化降脂治疗，即从理想⽬标到“消除LDL-C”的治疗;(3)联合治疗(他汀+依折麦布+/-PCSK9抑制剂)。
ESC/EAS指南强调了ASCVD风险分为极⾼危、⾼危、中危和低危。
Mach教授指出，指南明确了ASCVD风险越⾼给予更强的降脂⼲预。
Mach教授介绍，与2016年指南相⽐，新指南基于对现有关于降脂治疗带来⼼⾎管风险获益证据，对于不同⼼⾎管风险的患者，强调更⾼强度的降LDL-C治疗。
⽐如对于极⾼危患者的⼆级预防，推荐LDL-C较基线⽔平降幅>50%，以及LDL-C<1.4 mmol/L。
对于中危⼈群，将LDL-C<2.6 mmol/L作为靶⽬标。
对于低危⼈群，将LDL-C<3.0 mmol/L作为靶⽬标。
药物降低低密度脂蛋⽩胆固醇的建议Mach教授分析指出，降低LDL-C的药理学策略部分强调了LDL-C绝对降低决定了ASCVD风险降低的概念。
最新《中国血脂管理指南(2023年)》更新要点
最新《中国血脂管理指南（2023年）》更新要点一.心血管疾病仍是我国居民死亡的首要原因以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管病（CVD,如缺血性心脏病和缺血性脑卒中等）是我国城乡居民死亡的首位原因，占死因构成的40%以上。
2019年，CVD导致的死亡在农村和城市死亡原因中占比分别为46.74%和44.26%o近年来，我国居民血脂水平明显升高，血脂异常患病率明显增加。
低密度脂蛋白胆固醇（1D1-C）是ASCVD的致病性危险因素。
面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。
2018年全国调查数据显示，我国＞18岁成人血清总胆固醇（TC）平均为4.8mmo1/1z1D1-C为2.9mmo1/1,甘油三酯（TG）为1.7mmo1/1,与2002、2010、2015年进行的全国性调查获得的数据相比，各项血脂成分的平均水平均明显升高。
同时，＞18岁成人血脂异常总患病率为35.6%,与2015年全国调查的血脂异常患病率相比依然有所上升,其中高TC血症（TC≥6.2mmo1/1）患病率的增加最为明显。
与2015年的数据相比，2018年高TC血症年龄标化患病率增高近1停从4.9%增至8.2%）。
高1D1-C血症患病率也持续上升，2018年＞18岁成人1D1-C＞4.1mmo1/1的比例为8.0%,而2010年和2015年18岁成人1D1-C＞4.1mmo1/1的比例分别为5.6%和7.2%β对于ASCVD高危人群和ASCVD患者，防治重点应为提高降脂治疗率和1D1C 达标率。
在一级预防的ASCVD高危人群中，降脂药物的治疗率仅为5.5%;在已患ASCVD人群中，治疗率为14.5%,1D1-C达标率仅为6.8%o在全国246家医院的104516例急性冠脉综合征住院患者中,采用《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》的标准进行分析显示，75.1%患者为超高危患者,入院时1D1-C达标率（1D1-C<1.4mmo1/1）仅为6.6%o最新一项纳入9944例包括慢性冠心病、缺血性脑卒中和周围血管疾病在内的ASCVD患者随访研究提示,中国ASeVD患者中26%为超高危患者,1D1-C达标率仅为13%o二.四大亮点，助力从儿童到老年的全生命周期血脂管理2016年在原国家卫生计生委疾病预防控制局的支持下，由国家心血管病中心、国家心血管病专家委员会组织多学科专家制订了《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》。
胆固醇管理指南
油等，减少摄入红肉、甜食和含糖饮料）
控制体重
规律的有氧运动（每周 3～4 次，每次 40 分钟）
治疗策略
2. 药物治疗：他汀是基石，非他汀类药物作为补充
新指南强调他汀类药物仍是降脂治疗的基石，并且沿用了高、中、低 降脂强度分类方法。指南指出如需联合非他汀药物（主要为依折麦布、
40～75 岁糖尿病患者、LDL-C ≥ 70 mg/dl（≥ 1.8 mmol/L），无需计算 10 年 ASCVD 风险，直接开始中 等强度他汀治疗。
对于合并多种危险因素或 50～75 岁糖尿病患者，使用 高强度他汀类药物将 LDL-C 水平降低 ≥ 50% 是合理的。
患者管理
一级预防
对于一级预防，新指南同样推荐首先评估 10 年 ASCVD 风险，并且细化了 不同危险分层的治疗推荐。对于中度风险和高风险患者采用不同的治疗策略。 同时，指南还推荐对于临界及中度风险人群采用风险增强因素和冠状动脉钙 化（CAC）以评估启动他汀治疗的依据。
有关他汀类药物安全性及副作用的推荐
1. 在使用他汀前应进行风险讨论，评估他汀类药物治疗净获益、ASCVD 风险潜在降低率，及他汀类药物潜在不良反应（如他汀相关肌肉症状、 新发糖尿病等）、药物相互作用和安全性（I 类推荐）； 2. 对于有他汀类相关肌肉症状 (SAMS) 的患者，应全面评估非他汀类因 素及其他潜在因素。SAMS 不严重时建议重新评估并鼓励通过改变给药 剂量、改用其他他汀或联合非他汀药物治疗达到 LDL-C 最大降低率； 严重 SAMS 推荐检测肌酸激酶水平及评估肌肉症状（肌痛、疲劳等）（I 类推荐）； 3. 糖尿病风险增加或新发糖尿病患者建议继续他汀类药物治疗，同时坚 持改善生活方式（坚持中等强度运动、健康饮食，适度减重）（I 类推荐 ）； 4. 在 ASCVD 风险增加的慢性稳定性肝病患者中 (包括非酒精性脂肪肝病 )，获得转氨酶水平 (ALT) 基线后使用他汀类药物是合理的，如果出现肝 毒性症状，有理由检测 ALT、AST、TBil、ALP 等肝功能（I 类推荐）。 5. 对于接受他汀治疗且存在 SAMS 患者，不建议常规使用辅酶 Q10 治 疗（III 类推荐）。 6. 不推荐接受他汀类药物治疗的患者常规进行进行肌酸激酶、转氨酶水 平检测（III 类推荐）。
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2020/11/4
•IAS立场报告：管理血脂异常全球建议
12
2013ACC/AHA新指南以患者为中心，定义 “ASCVD”
临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病） 定义为：
✓急性冠脉综合征 ✓心肌梗死的病史 ✓稳定或不稳定心绞痛 ✓冠状动脉或其他血管重建术 ✓动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） ✓动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）
2011 ACC/AHA冠脉和其他动脉粥样硬化疾病二级预防指南 • 在生活方式干预基础上，所有无禁忌症或无不良反应的患者
均应处方他汀
Circul2a0t2io0n/1p1/u4blished online November 3, 2011
10
2013年是管理ASCVD指南年
•降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南 •降低心血管疾病风险生活方式管理指南 •管理成人超重和肥胖指南 •心血管风险评估指南 •STEMI管理指南
4
WHO对中国慢病防控策略的提议： 针对风险人群，重点提及降低胆固醇
控烟+控酒+
降低胆固醇
控烟+控酒+
降低胆固醇
+多种药物联合 干预
2020/11/4
创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行.2011世界银行组织中国报告
5
如何降低胆固醇升高的危害？ 1. 积极检测、及时发现
重点检测人群： 已有冠心病（心绞痛、心肌梗死）或中风者 有心肌梗死或中风家族史者 高血压、糖尿病、吸烟、肥胖者 有高血脂家族史者 绝经后女性 45岁以上男性
•稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南
2020/11/4
•IAS立场报告：管理血脂异常全球建议
11
管理ASCVD风险，三大指南值得关注
•降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南 •降低心血管疾病风险生活方式管理指南 •管理成人超重和肥胖指南 •心血管风险评估指南 •STEMI管理指南
•稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南
2020/11/4
CHD死亡下降归因百分比 (%)
40% 20% 0% -20%
△体力活动：5% △吸烟：12% △血压：20%
△胆固醇：24%
△BMI：-8% △ 糖尿病：-10%
ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98 3
中国：冠心病和脑卒中他汀等二级预防药物使用率低
IAS立场报告：管理血脂异常全球建议
2020/11/4
15
ESC指南明确提出SCAD药物管理的目的:
缓解症状 & 预防事件
稳定性冠状动脉疾病患者的药物管理策略
Europe2a0n20H/e1a1r/t4Journal
16
doi:10.1093/eurheartj/eht296
指南推荐， 预防事件，所有SCAD患者应使用他汀
从指南到实践ASCVD 胆固醇管理新策略
控制心血管疾病，中国面临巨大挑战
中美心血管疾病死亡率对比
大幅下降
全部心血管疾病
卒中
冠状动脉 疾病
2020/11/4
逐年攀升
卒中
冠状动 脉疾病
2
美国冠心病死亡的降低，控制胆固醇贡献巨大
1980年
CHD 死亡 减少
其中，24%
归因于降低胆固醇
341,745
2000年
Europ2e0a2n0/H11e/a4rt Journal
2020/11/4
6
如何降低胆固醇升高的危害？ 2. 健康生活、有效预防
2020/11/4
7
3. 遵循指南、规范治疗
降脂治疗的主要目标是为了防治冠心病 他汀类药物是防治ASCVD的重要药物
中华心20血20管/11病/4杂志，2007，35(5):390-410
8
ESC 2013:Eugene Braunwald 教授 总结心脏病学领域十大历史事件
PURE研究：前瞻性城乡流行病学研究
60
抗血小板药
50
40
% 30
20 10
中国
18.6%
0
北美/欧洲 中东
南美
南亚
马来西亚 非洲
50
他汀
45
40
35
30 25
20 15
中国
10 5
1.7%
0 北美/欧洲 中东
马来西亚
南美
南亚
非洲
Lanc2e0t.2200/1111/4online; ESC 2011, Paris
8、预防心脏病学
9、超声心动图
10、起搏器与植入式除颤仪
9
以往多项指南一致推荐： CHD患者都应使用他汀，无需考虑基线LDL-C水平
2006 ESC稳定性心绞痛指南 • 所有CHD患者都推荐使用他汀。因为这些患者风险高，而
他汀治疗在胆固醇水平正常的患者中也显示了获益
2007 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 • 所有CHD和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗
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Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
三大指南涵盖了ASCVD的管理全程
正常血管/LDL-C浸润
一级预防
斑块形成 及稳定期
SCAD
斑块破裂
ACS
破裂斑块修复
SCAD
ACC/AHA ASCVD胆固醇指南
预防事件
所有稳定性冠状动脉疾病患者推荐使用他汀
Europ2e0a2n0/H11e/a4rt Journal
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doi:10.1093/eurheartj/eht296
ESC指南同时推荐， SCAD患者是高危患者，也应强化他汀治疗
确诊的CAD患者发生心血管事件的风险非常高，无论 LDL-C水平，均应考虑他汀治疗。LDL-C目标< 1.8 mmol/L (70 mg/dL) 或当无法达到目标水平时降低 >50%。
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1、心电图
2、心导管插入术
3、冠病学
6、冠心病监护病房（CCU）
7、心血管药物：1972年英国的James Black研发了β受体阻滞剂。20世纪70 年代，美国的Cushman 与Ondetti分 离出了第一个ACEI类药物。1976年三 共制药的Akira Endo分离出了首个他 汀类药物。这些心血管药物的研发延长 了数千万心血管疾病患者的寿命。
ESC SCAD指南
IAS立场报告：管理血脂异常全球建议
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2013 ESC SCAD指南：
针对ASCVD稳定期（SCAD）的管理指南
正常血管/LDL-C浸润
一级预防
斑块形成 及稳定期
SCAD
斑块破裂
ACS
破裂斑块修复
SCAD
ACC/AHA ASCVD胆固醇指南
ESC SCAD指南