产科出血的危险因素与预防措施

产科出血的危险因素与预防措施

发表时间：2012-11-09T09:43:59.687Z 来源：《中外健康文摘》2012年第26期供稿作者：马明艳[导读] 产科出血目前仍是我国孕产妇死亡的首位原因,是临床与社区保健医师面临的最有挑战性的并发症之一.

马明艳（青海省西宁市城东区社区卫生服务中心 810000）【中图分类号】R714.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）26-0064-02 【摘要】产科出血目前仍是我国孕产妇死亡的首位原因,是临床与社区保健医师面临的最有挑战性的并发症之一.产科出血对孕产妇危害严重,处理不及时,将发生失血性休克、凝血功能障碍等并发症,这又会加重产科出血患者的病情。在未能得到医疗诊治的情况下，在血源缺少的基层医院,严重的产科出血还会导致孕产妇死亡；即使抢救存活，如果休克严重、持续时间长，也有可能继发垂体前叶功能减退后遗症等.绝大多数产科出血通过预防和干预是可以避免的，因此，应开展产科出血危险因素的筛查和评估，积极实施预防措施，进行早期鉴别，及时、恰当地处理与治疗，以降低严重产科出血发生率，并使其对母亲和胎婴儿的影响减至最小化。【关键词】产科出血危险因素预防措施

一、产科出血的危险因素

产科出血分为产前出血和产后出血。

（一）产前出血可有多种原因造成，常见的产前出血为流产、异位妊娠、胎盘早剥、前置胎盘、前置血管破裂、子宫破裂等。严重的产前出血不仅可以引发孕产妇发生失血性贫血、休克，造成胎儿宫内缺氧，甚至死亡，而且很多产前出血性疾病还可进一步导致产后出血，最终影响产妇的健康甚至生命。

1.流产：遗传基因缺陷、环境因素、母体因素（全身性疾病、生殖器官疾病、内分泌失调、创伤等）胎盘内分泌功能不足、免疫因素等均可能造成胚胎发育不全，导致流产。流产中先兆流产、完全流产、不完全流产等均会引起不同程度的阴道流血。

2.异位妊娠：输卵管炎症、输卵管手术、放置宫内节育器、输卵管发育不良或功能异常等均可造成异位妊娠。异位妊娠常发生在输卵管，由于输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，肌层远不如子宫肌壁厚和坚韧，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，所以当发展到一定时期后，则可能发生流产、破裂等，造成大量腹腔内出血和阴道流血，并且由于一些患者未婚先孕，就诊时隐瞒病史，否认性生活史，或一些患者怀孕后自行药流、盲目保胎等均可造成误诊，从而延误病情，严重者甚至危及生命。近年来随着剖宫产率的增高，子宫下段瘢痕处的异位妊娠而致的大出血已引起临床医生高度重视。

3.前置胎盘：多胎多产、多次刮宫、高龄孕妇、子宫瘢痕等增加了前置胎盘的危险性。妊娠晚期当子宫下段逐渐伸展，牵拉宫颈内口，宫颈外口扩张，附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附着处分离，血窦破裂而造成出血。

4.胎盘早剥：高血压血管病变、机械性因素、宫腔压力骤降、子宫静脉压升高等因素使胎盘着床部位血管破裂，局部形成血肿后导致胎盘早剥。

5.前置血管：当不受脐带华通胶保护及胎盘组织支持的脐血管横越子宫下段，在胎先露前方，跨过子宫颈内口时，则形成前置血管。多见于双叶胎盘、双胎妊娠。当胎膜自然破裂或人工破膜时，被胶原纤维固定在平滑绒毛膜上的前置血管也可破裂，从而造成大量出血。

（二）产后出血的常见病因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和产科并发症及内科疾病所致的凝血功能异常。影响产妇产后出血的危险因素很多，但每一种危险因素均与上述常见产后出血原因相关。每一位孕产妇都有发生产后出血的可能，但如有一种或多种危险因素存在时，则更容易发生产后出血。因此在孕期、产时和产后的各个时期，均应开展产后出血危险因素筛查，评估危险状况，针对危险程度进行积极的预防和处理。

1.子宫收缩乏力

（1）全身因素：产妇精神过度紧张、过度疲劳、体质虚弱、合并急慢性疾病史、肥胖及尿潴留。

（2）子宫因素：子宫肌纤维过度伸展（羊水过多、巨大儿及多胎妊娠等）子宫壁损伤（子宫瘢痕、多次妊娠分娩或流产等）子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤等。

（3）产科因素：急产或产程延长、产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、子痫前期及子痫等。

（4）医源性因素：临产后过度应用麻醉剂、镇静剂、子宫收缩抑制剂（如硫酸镁、沙丁胺醇）等，缩宫素使用不当也可造成产后宫缩乏力。

2.胎盘因素

（1）胎盘滞留：可影响子宫收缩，使胎盘剥离面血窦不能关闭造成产后出血。常见原因有膀胱充盈、胎盘剥离不全及胎盘嵌顿。

（2）胎盘粘连或植入：部分粘连或植入导致剥离面出血。常见原因包括多次刮宫史、剖宫产史、子宫切开史、前置胎盘、宫腔感染以及多产史等。

（3）胎盘及胎膜残留：部分胎盘胎膜及副胎盘残留于宫腔内，影响子宫收缩而导致出血。胎死宫内或宫腔感染时，易导致胎膜残留。

3.软产道损伤：包括会阴、阴道、宫颈及子宫下段的损伤。常见原因有胎先露异常、阴道手术助产、急产、宫缩过强、巨大儿；助产手法不当；会阴及阴道因炎症、静脉曲张、水肿等导致弹性降低，分娩过程中易发生裂伤，导致产后出血。

4.凝血功能异常：原发和继发性凝血功能障碍均可引起产后切口和子宫血窦难以控制的出血，其特点为血液不凝。原发性凝血功能障碍包括产妇血液系统疾病、重症肝炎以及遗传性凝血功能障碍等；继发性凝血功能障碍包括妊娠期或分娩期并发症，如羊水栓塞、胎盘早剥、死胎、重度子痫前期、严重感染、急性脂肪肝以及不恰当的抗凝治疗等。

二、产科出血的预防措施

（一）孕期预防

1.加强对育龄妇女的宣教，强调育龄妇女必须落实避孕措施，减少意外妊娠而造成的不必要的流产、引产，减少前置胎盘的发生。

2.详细了解孕妇的病史及孕产史，积极治疗与妊娠相关的疾病，如对合并凝血功能障碍、重度肝炎等不宜继续妊娠的妇女，应积极治疗，及时在早孕期终止妊娠。

3.加强产前检查，向孕妇宣传孕期保健知识，使孕妇正确认识妊娠和分娩是正常的生理过程，消除孕妇对妊娠和分娩的紧张、恐惧情绪。知道孕妇按时进行孕期检查。妊娠期间注意加强营养和保健。

4.孕期检查时，应进行危险因素评估，对可能发生产科出血的孕妇进行重点监测和管理。积极治疗孕妇急、慢性疾病，纠正贫血，预防和治疗感染；积极纠正胎位异常。对有可能发生产后出血的孕妇，应建议提前入院待产。

5.了解和识别危险征兆，如腹痛、下腹部下坠感、阴道流血、头晕、头痛、阴道流液等，当孕妇出现以上情况应建议及时就医。

6.孕产妇入院后，接诊医生应详细询问病史，包括妊娠、分娩史及本次妊娠的高位因素，认真查看孕期记录，对有产后出血高危因素的孕妇应加强监测和管理，充分做好预防产后出血的准备工作。医护人员在孕妇待产过程中，应关心体贴孕妇，助产士应根据每个产妇的具体情况，确定护理重点，进行分娩期健康教育，消除孕妇紧张、恐惧情绪，让孕妇在待产过程中保持良好心理状态；对过度紧张的孕妇，必要时给予哌替啶或地西伴等药物，鼓励并协助孕妇在宫缩间歇时少量多餐，食入高热量、易消化吸收食物，如牛奶、肉粥、面条等，以保持充足体力。再次认真进行可能引起产后出血的各种高危因素的筛查，做到有备无患。

（二）产时预防

分娩期易致产后出血的高危因素有产程延长、宫缩乏力、急产、难产、剖宫产术、胎盘滞留等，对以上情况孕妇，应做好产时的监测，采取妥当的预防治疗措施，有助于减少产后出血的发生。

1.第一产程密切观察孕妇情况，做好产时指导和心理护理，消除紧张情绪，注意孕妇的营养及休息。产时监护过程中，要注意密切观察产程、胎心、宫缩变化，随时了解宫口扩张和胎先露下降情况，及时发现并处理产程延长、停滞。

2.第二产程时指导孕妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快，使子宫有收缩、缩复过程。双胎分娩更应掌握两个胎儿的间隔时间，一般以15分钟为宜。注意保护会阴，掌握会阴切开术的适应症及手术时机，规范助产操作，防止软产道损伤。如需行会阴侧切，应严格止血，及时缝合伤口。助娩胎儿时动作应轻柔，不能过急、过快，以免损伤软产道及会阴组织。有产后出血倾向者，第二产程应及时建立静脉通道，以备静脉应用缩宫剂、输液输血、补充血容量、纠正休克等治疗使用。

3.第三产程是预防产后出血的关键时期。胎儿前肩娩出后立即肌注或静脉稀释后注射缩宫素10U，尽快钳夹和剪断脐带，可适当地牵引脐带，耻骨联合上方上推子宫，促进胎盘尽快娩出。胎盘剥离有困难者，切勿强行剥取。胎盘娩出后应仔细检查胎盘胎膜是否完整。术后常规检查软产道有无裂伤或血肿，如有裂伤应及时缝合，注意结扎出血点。

（三）产后预防

1.产后2小时应在产房严密观察，常规观察血压、脉搏、膀胱充盈情况、阴道流血量、会阴伤口有无肛门坠胀感。密切观察产妇的生命体征、全身情况和面色变化，特别要警惕识别大出血发生休克的早期症状。

2.每次检查宫底高度时，应按摩子宫，有效挤出宫腔内和阴道内积血，以促进宫缩。鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者应予导尿。对于失血过多者应及早补充血容量。

3.母乳喂养，鼓励新生儿早接触、早哺乳。同时还应加强对产妇心理的引导，缓解产妇不良情绪（如家庭成员不满或新生儿性别不满的情绪等）。

参考文献

[1]孔北华主编.妇产科学.北京:高等教育出版社,2005.7.

[2]王临虹主编.产科出血防治适宜技术指南.北京：中国妇女出版社2010.4.