病例分析：糖尿病伴药物性肝损伤患者的病例分析
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异甘草酸镁为第 四代甘草甜素类药物，为100%的反式18α-甘草 酸,说明书要求以10％葡萄糖注射液作为溶媒使用，而对于糖尿病 患者使用葡萄糖注射液时需加入相应剂量的胰岛素以抵消对血糖 的影响,但目前无胰岛素与该药物的配伍研究,因此不建议盲目使用 。
药学监护
复方甘草酸苷为第二代甘草甜素类 药物,主要为顺式18β-甘草 酸, 但以0. 9％氯化钠注射液和 5％葡萄糖注射液作为 溶媒均可 。 调整治疗方案，5d后肝功改善显著，且无不良反应的发生。
Thank you!
1例糖尿病伴药物性肝 损伤患者的病例分析
病例分析
患者信息 女，53岁，因“血糖升高1年，多饮、多尿2个月”入院
现病史
患者1年前体检发现血糖升高，未予治疗。近期感多饮、 多尿，于门诊检查时发现ALT:116.7u·L，AST69.5U·L。 碱性磷酸酶、甲胎蛋白、乙肝五项、HCV及HEV均无异常。 肝胆脾超声提示：轻度脂肪肝。
患者初发糖尿病患者，首次使用胰岛素, 告知患者门冬30胰岛 素的注射时间应在早、晚餐前15min内,如有漏用,可在进餐时 或餐后30min内补充注射。未启封的胰岛素应储藏在2-10°C的 冷藏环境中；已经启封的胰岛素可在25℃的室温中保存4周，正 在应用的胰岛素笔不要放入冰箱中，冷冻过的胰岛素不得再使用。
一项纳入252例患者的RCT显示，复方甘草酸苷和还原型谷胱 甘肽联合保肝治疗对于药物性肝损伤患者血清生化学疗效的显效 率为83.3％，而单用谷胱甘肽则为53.1％，差异有统计学意义。
加用异甘草酸镁注射液0.1g+ 250ml0.9％氯化钠注射液ivd,qd;
药学监护
患者患有糖尿病，为避免血糖的波动，治疗过程中应注意尽量 避免使用必须以葡萄糖注射液作为溶媒的药物。
病例分析
既往史
高血压病病史3年, 高脂血症2月余。
入科检验
1.2型糖尿病
Leabharlann Baidu
2.混合型高脂血症
甘油三酯：2.52mmol/L,总3胆.高固血醇压：6.09mmol/L，低密度脂
蛋白：4.16mmo/L,高密度脂4.蛋药白物：性1肝．损42伤mm？ol/L。
初始用药方案
用药目的 降糖 调脂
降压
保肝
药品名称
D12
患者用药期间血糖波动在5.2 ～ 6.2 mmol/L ， 餐后2h 血糖波动在5.6 ～ 7.8mmol/L，治疗过程中血糖无明显波动， 平稳出院。
患者教育
嘱患者出院后每周复查血脂及肝功，如LDL—C降至2.59mmol/L 以下时，可暂停服用血脂康胶囊，此后如需使用他汀类药物可优 先选用普伐他汀等对肝脏影响较小的药物。
甘草甜素类药物通过抑 制糖皮质激素的失活代谢，延长甚至提 高内源性和外源性糖皮质激素的有效血浓度和时间，在单独应用 时表现出温和的激素样作用。由于糖皮质激素具有升高血糖的作 用，推测复方甘草酸苷的激素样作用可能对糖尿病患者血糖造成 一定影响。因此对该糖尿病患者，着重监护在使用复方甘草酸苷 初期及停药时的血糖情况，及时调整胰岛素，避免血糖波动 。
药物性肝损伤的类型
急性肝损伤：病程<3个月，据病理损伤或临床特征分为： ①肝细胞损伤型 ：表现为血清ALT升高至少超过正常值上限2倍 ， 或ALT／碱性磷酸酶（ALP）升高倍数比值≥ 5；组织学特征为： 肝细胞坏死伴汇管区嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，常于停药后 1-2个月恢复正常； ②胆汁淤积型：主要表现为黄疸和瘙痒，碱性磷酸酶>2倍正常上 限值，或ALT／ALP 升高倍数比值 ≤ 2；组织学上特征为毛细胆 管型胆汁淤积； ③混合性肝损伤：临床和病理兼有肝细胞损伤和胆汁淤积的表现， ALT和ALP均>2倍正常值上限，且ALT/ALP比值介于2-5。
为尽快改善肝功能，各类肝损伤均可辅助使用解毒类药物 如谷胱甘肽、硫普罗宁等，促能量代谢类药物如维生素B、维 生素C、辅酶A、辅酶Q10、和门冬氨酸钾镁等，以及其他中药 制剂等辅助治疗。
D5
患者：ALT:121.9 U /L ，AST: 86.7 U/L, 考虑与未停用血脂康及 保肝药选用不合理有关。
停用降脂药物？
《2007年中国成人血脂异常防治指南》：无心脑血管疾病 史的糖尿病患者LDL-C治疗目标为<2.59mmol/L 普伐他汀不经肝脏P450酶系代谢，对肝功影响较小；
保肝药物的选择
①肝细胞性肝损伤：促进细胞再生及保护细胞膜作用的药物， 如多烯磷脂酰胆碱、甘草甜素及复方二氯醋酸二异丙胺等； ②胆汁淤积性肝损伤：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等利胆类； ③混合型肝损伤：以上两类药物均需使用；
门冬胰岛素30 血脂康胶囊
酒石酸美托洛尔片 硝苯地平控释片 还原型谷胱甘肽
用法用量
早：10u，晚：8u 0.6g,bid
25mg，1/日
15mg，1/日 2.4g+100ml 0.9%
氯化钠注射液
给药方式
皮下注射 口服 口服 口服
静脉续滴
药物性肝损伤
药物性肝损伤是指在治疗过程中由于使用一种药物或 者多种药物后，由于药物或其代谢产物引起的肝脏损伤， 药物的毒性损害或过敏反应所致的肝脏疾病。药物性肝损 伤是常见肝脏疾病之一，多数表现为黄疸、转氨酶升高等， 可伴有发热和皮疹，它还是不明原因肝损伤的常见原因， 特别是50岁以上的患者，并且是引起暴发性肝衰竭的重要 病因之一。
确定损伤类型分析
1年前体检时肝功无异常既往无肝脏或胆道疾病史以及饮酒史， 入院检查排除其他肝脏疾病 ①硝苯地平控释片？“2年用药史” ②血脂康胶囊近2个月？“用药时间与肝损伤发生时间相关性”
患者碱性磷酸酶值正常，初步 判断为肝【主细要胞成损分】伤红型曲、洛伐他汀等
【不良反应】偶有血清谷丙转氨酶轻度升高 (0.06%)和磷酸肌酸激酶轻度升高(0.12%)， 偶有肠胃不适等。
药学监护
复方甘草酸苷为第二代甘草甜素类 药物,主要为顺式18β-甘草 酸, 但以0. 9％氯化钠注射液和 5％葡萄糖注射液作为 溶媒均可 。 调整治疗方案，5d后肝功改善显著，且无不良反应的发生。
Thank you!
1例糖尿病伴药物性肝 损伤患者的病例分析
病例分析
患者信息 女，53岁，因“血糖升高1年，多饮、多尿2个月”入院
现病史
患者1年前体检发现血糖升高，未予治疗。近期感多饮、 多尿，于门诊检查时发现ALT:116.7u·L，AST69.5U·L。 碱性磷酸酶、甲胎蛋白、乙肝五项、HCV及HEV均无异常。 肝胆脾超声提示：轻度脂肪肝。
患者初发糖尿病患者，首次使用胰岛素, 告知患者门冬30胰岛 素的注射时间应在早、晚餐前15min内,如有漏用,可在进餐时 或餐后30min内补充注射。未启封的胰岛素应储藏在2-10°C的 冷藏环境中；已经启封的胰岛素可在25℃的室温中保存4周，正 在应用的胰岛素笔不要放入冰箱中，冷冻过的胰岛素不得再使用。
一项纳入252例患者的RCT显示，复方甘草酸苷和还原型谷胱 甘肽联合保肝治疗对于药物性肝损伤患者血清生化学疗效的显效 率为83.3％，而单用谷胱甘肽则为53.1％，差异有统计学意义。
加用异甘草酸镁注射液0.1g+ 250ml0.9％氯化钠注射液ivd,qd;
药学监护
患者患有糖尿病，为避免血糖的波动，治疗过程中应注意尽量 避免使用必须以葡萄糖注射液作为溶媒的药物。
病例分析
既往史
高血压病病史3年, 高脂血症2月余。
入科检验
1.2型糖尿病
Leabharlann Baidu
2.混合型高脂血症
甘油三酯：2.52mmol/L,总3胆.高固血醇压：6.09mmol/L，低密度脂
蛋白：4.16mmo/L,高密度脂4.蛋药白物：性1肝．损42伤mm？ol/L。
初始用药方案
用药目的 降糖 调脂
降压
保肝
药品名称
D12
患者用药期间血糖波动在5.2 ～ 6.2 mmol/L ， 餐后2h 血糖波动在5.6 ～ 7.8mmol/L，治疗过程中血糖无明显波动， 平稳出院。
患者教育
嘱患者出院后每周复查血脂及肝功，如LDL—C降至2.59mmol/L 以下时，可暂停服用血脂康胶囊，此后如需使用他汀类药物可优 先选用普伐他汀等对肝脏影响较小的药物。
甘草甜素类药物通过抑 制糖皮质激素的失活代谢，延长甚至提 高内源性和外源性糖皮质激素的有效血浓度和时间，在单独应用 时表现出温和的激素样作用。由于糖皮质激素具有升高血糖的作 用，推测复方甘草酸苷的激素样作用可能对糖尿病患者血糖造成 一定影响。因此对该糖尿病患者，着重监护在使用复方甘草酸苷 初期及停药时的血糖情况，及时调整胰岛素，避免血糖波动 。
药物性肝损伤的类型
急性肝损伤：病程<3个月，据病理损伤或临床特征分为： ①肝细胞损伤型 ：表现为血清ALT升高至少超过正常值上限2倍 ， 或ALT／碱性磷酸酶（ALP）升高倍数比值≥ 5；组织学特征为： 肝细胞坏死伴汇管区嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，常于停药后 1-2个月恢复正常； ②胆汁淤积型：主要表现为黄疸和瘙痒，碱性磷酸酶>2倍正常上 限值，或ALT／ALP 升高倍数比值 ≤ 2；组织学上特征为毛细胆 管型胆汁淤积； ③混合性肝损伤：临床和病理兼有肝细胞损伤和胆汁淤积的表现， ALT和ALP均>2倍正常值上限，且ALT/ALP比值介于2-5。
为尽快改善肝功能，各类肝损伤均可辅助使用解毒类药物 如谷胱甘肽、硫普罗宁等，促能量代谢类药物如维生素B、维 生素C、辅酶A、辅酶Q10、和门冬氨酸钾镁等，以及其他中药 制剂等辅助治疗。
D5
患者：ALT:121.9 U /L ，AST: 86.7 U/L, 考虑与未停用血脂康及 保肝药选用不合理有关。
停用降脂药物？
《2007年中国成人血脂异常防治指南》：无心脑血管疾病 史的糖尿病患者LDL-C治疗目标为<2.59mmol/L 普伐他汀不经肝脏P450酶系代谢，对肝功影响较小；
保肝药物的选择
①肝细胞性肝损伤：促进细胞再生及保护细胞膜作用的药物， 如多烯磷脂酰胆碱、甘草甜素及复方二氯醋酸二异丙胺等； ②胆汁淤积性肝损伤：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等利胆类； ③混合型肝损伤：以上两类药物均需使用；
门冬胰岛素30 血脂康胶囊
酒石酸美托洛尔片 硝苯地平控释片 还原型谷胱甘肽
用法用量
早：10u，晚：8u 0.6g,bid
25mg，1/日
15mg，1/日 2.4g+100ml 0.9%
氯化钠注射液
给药方式
皮下注射 口服 口服 口服
静脉续滴
药物性肝损伤
药物性肝损伤是指在治疗过程中由于使用一种药物或 者多种药物后，由于药物或其代谢产物引起的肝脏损伤， 药物的毒性损害或过敏反应所致的肝脏疾病。药物性肝损 伤是常见肝脏疾病之一，多数表现为黄疸、转氨酶升高等， 可伴有发热和皮疹，它还是不明原因肝损伤的常见原因， 特别是50岁以上的患者，并且是引起暴发性肝衰竭的重要 病因之一。
确定损伤类型分析
1年前体检时肝功无异常既往无肝脏或胆道疾病史以及饮酒史， 入院检查排除其他肝脏疾病 ①硝苯地平控释片？“2年用药史” ②血脂康胶囊近2个月？“用药时间与肝损伤发生时间相关性”
患者碱性磷酸酶值正常，初步 判断为肝【主细要胞成损分】伤红型曲、洛伐他汀等
【不良反应】偶有血清谷丙转氨酶轻度升高 (0.06%)和磷酸肌酸激酶轻度升高(0.12%)， 偶有肠胃不适等。