下肢创伤康复

(11)心理指导 ①把心理康复作为机能康复的枢纽 ②以心理康复促进和推动机能康复
(12)注意事项 ①不要坐低椅、沙发及低的马桶，睡觉时 应采用仰卧姿势，患肢外展位，避免侧 卧，坐位时，不要双腿或双足交叉。
②日常生活中的健康教育：不宜进行激烈
运动或劳损性高的运动若发现手术后髋 关节有红肿、疼痛现象，应主动求诊。
②交锁髓内钉内固定： 可用于不适合常规髓
内钉治疗的股骨粉碎 性骨折、骨缺损和髓 腔峡部以外的骨折。
③加压钢板内固定：适用于股骨上、中、下
1/3横断与短缩型骨折。
(2)非手术治疗
对于成人股骨干骨折，不建议采用非手术 治疗。
2.股骨干骨折合并髋关节骨折脱位 (1)可先切开复位内固定，然后手法整复 复位。 (2)髋关节脱位经手法复位失败，或合并 髋臼、股骨头骨折，或股骨干骨折为 开放性，或合并有神经血管的损伤， 或合并严重并发症者，也可考虑两者 同时进行手术治疗。
2.髋部其他骨折 （1）髋部其他骨折的康复方案可参照股 骨颈骨折的康复方案进行。 （2）患肢负重根据内固定的种类、骨折 愈合情况从部分负重至完全负重。 （3）总的来说，负重时间比股骨颈骨折 要早。
第二节 股骨干骨折
一、概 述

股骨干是指股骨小转 子下2～5cm到股骨髁 上2～4cm之间的部分。


股骨颈部位承受较大的剪力和扭转应力。 老年人髋部骨折的外伤暴力常较轻。损伤 有多种诱因。

年轻人的髋部骨折常因严重暴力引起并常 有合并伤。 股骨上段为转移性肿瘤好发部位，病理性 骨折。

二、临床特点
(一)临床表现及 诊断

伤后髋部疼痛。


不能站立。
肢体活动困难。


患肢呈内收、外旋（45~60°）。
(2)物理因子疗法 ①局部紫外线照射：促进钙质沉着与镇痛 ②蜡疗、红外线、短波、湿热敷等疗法： 促进血液循环，改善关节活动功能。
③直流电碘离子导入、超声波、音频电流、 湿热疗法等：软化瘢痕、松解粘连。 ④如合并周围神经损伤时，可应用直流电 碘离子导入、中频电疗等疗法。
(3)作业疗法 ①可以进行斜板站立练习 ②跨越障碍物练习 ③上下斜坡 ④上下楼梯
(6)术后第6～7天
①外展训练，由被动-助力-完全主动。
②屈髋、屈膝训练，注意身体直立，屈髋 <90°，不可内旋。
③髋后伸训练，注意身体直立，不可内
旋，末端保持10s。
(7)术后第2周：助行器步行训练:鼓励患者 使用助行器，不负重行走，宜采用渐进 式，早期不易久站，下肢使用弹力绷带 包扎。 ①内固定患者若扶双拐，则采用四点步 训练，可足尖点地步行。


术后次日开始行患肢肌肉的等长收缩活动， 主要是股四头肌。 膝关节活动度的练习：主动伸屈膝练习 术后１～２天CPM训练。1周内增加至90° 健肢、躯干应尽可能维持其活动。

(2)物理因子治疗
温热疗法：
传导热疗（如蜡疗） 辐射热疗（如红外线、光浴） 超短波疗法和低频磁场疗法。 直流电钙、磷离子导入疗法。 超声波疗法。
骨化性肌炎
2.肢体长度及周径
3.肌力评定
4.关节活动度评定
5.步态分析 6.下肢功能评定
7.神经功能评定
8.疼痛评定
9.平衡功能评定
10.日常生活能力评定
四、康复治疗
(一)康复治疗的目标
1. 屈髋>90°，外展>30°。
2. 肌力达4+级。
3. 稳定的无辅助下步行20～30 min。
4. 上二、三层楼梯。
(二)股骨干骨折合并髋关节 骨折脱位的康复
1.在股骨干骨折没有出现比较稳定的骨痂前， 非手术治疗者，禁止做直腿抬高的练习 坚强内固定术后，可考虑做直腿抬高练习。 如骨折愈合较慢，应使髓内钉动力化,并 适当负重。
2.由于股骨干骨折愈合的时间相对较长， 患肢负重的时间要适当推迟 3.术后早期开始患肢的股四头肌等长收缩 练习 患侧膝关节ROM训练 防止发生膝关节功能障碍
(2)内固定术后患肢穿丁字型矫形鞋，以防止 患肢旋转。 ①长型沙袋固定于患侧下肢两侧。 ②可用外展夹板或者枕头放在两腿之间。 ③如果伤口周围水肿严重可行髋周冷敷。
(3)术后第1天开始进行肺部深呼吸和咳嗽练习 ①患肢股四头肌等长收缩练习。 ②足趾伸、屈及踝关节跖屈、背伸运动。 ③健侧下肢和双上肢各关节的主动活动及 抗阻运动。

外力强大，合并多发损伤。 髋关节脱位一般可分为三种类型：后脱位、前 脱位及中心脱位。 后脱位是髋关节脱位中最常见的类型。



单纯脱位以急症闭合复位为原则。
合并有骨折时手术切开复位和内固定。
三、康复评定
1.骨折对位对线，骨痂形成情况，有无
延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸 形愈合，有无感染，血管神经损伤，
(4)术后第2天，重复第1天内容。鼓励患者
患肢足、踝、膝关节主动运动。 ①可用CPM做髋、膝关节的被动功能锻炼。 ②进行抬高臀部运动、扩胸运动。 ③开始定时给患者行按摩。
(5)术后第3～5天:继续第2天动作。 ①仰卧位主动屈、伸髋膝。 ②0°～30°膝关节等张伸直练习 ③忌屈髋>90°。
④继续桥式运动。 ⑤悬吊髋外展位髋内收肌及外展肌的等长 收缩。 ⑥坐位水平移动:向患侧移动时先患肢外展， 再手及健足支撑移动臀部向患侧。
(二)术前训 练
1.病人入院后首先向他们宣传功能锻炼的 意义，使其充分认识功能锻炼的重要性， 消除思想顾虑，主动进行锻炼。 2.进行患肢牵引的同时教患者做卧位保健 操，尽量活动健康肢体。
3.指导患者做患肢股四头肌的等长收缩锻炼
配合双上肢及健侧下肢的屈伸活动。 双上肢可利用床上吊环进行引体向上
三、康复评定
1.骨折对位对线，骨痂形成情况，有无 延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸 形愈合，有无感染，血管神经损伤， 骨化性肌炎
2.肢体长度及周径
3.关节活动度
4.肌力
5.感觉功能
6.疼痛评定
7.ADL能力
四、康复治疗
(一)股骨干骨折的康复
1.外伤炎症期康复治疗
外伤后3周之内 (1)运动疗法 在麻醉清醒后立即指导患者开始进行。 患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动。 髌骨的被动活动。 向心性手法按摩。
运动。
4.体位指导，告诉病人患肢置于外展10°～ 15°中立位，使踝关节保持在90°背伸 位，注意保护足跟部。 5.非手术治疗一般需持续牵引8周或8周以 上，手术治疗术前通常也需牵引1～2周。
(三)术后康复程序
1.股骨颈骨折 (1)若是牵引病人 ①利用床上吊环，屈曲健膝关节，用健 足蹬床，保持患肢在牵引下抬高臀部 运动。 ②利用床上吊环抬高上身及扩胸运动。

股骨是人体最长最粗 的管状骨。
股骨的强度大，可承 受较大的应力。

二、临床特点
(一)临床表现与诊断
1.全身表现 股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出 血量较大。 闭合性骨折估计出血约在1000～1500ml 开放性骨折更多。
2.局部表现

疼痛 局部肿胀 成角畸形 异常活动 肢体功能受限 纵向叩击痛 骨擦音 神经血管损伤？
第三节 膝部骨折与脱位
一、概 述

膝关节是全身中结构最复杂、最大，所受 杠杆作用力最强的一个关节。
膝关节主要是伸屈运动，在屈曲位兼有旋 转运动，同时有很小范围的内外翻的被动 运动。
④3个月～半年后视骨折愈合情况，从双 杖而后用单杖作部分负重的步行训练， 至大部分负重行走。
⑤髋内收内旋和外展外旋。
⑥4周后开始练习屈髋，进行髋关节周围肌 力锻炼、关节活动范围训练、步态训练及 生活自理能力训练。
⑦第6周进行渐进抗阻运动，做双小腿下垂 坐姿练习。
(10)3个月后逐渐负重 ①内固定术后3月逐渐增加下肢内收、外展 的主动运动。 ②股四头肌抗阻力练习。 ③恢复膝关节伸屈活动的练习。 ④增加下蹲站起训练，马步练习。 ⑤本体感觉和功率自行车的训练。
本章内容



第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节
髋部骨折与脱位 股骨干骨折 膝部骨折与脱位 胫腓骨骨折 踝关节骨折 足部骨折与脱位
第一节 髋部骨折与脱位
一、概 述


包括髋关节部位的骨 折与脱位。 股骨颈骨折比较常见。 与身体其他部位骨折 相比，股骨颈骨折可 能引起股骨头慢性缺 血，最终导致缺血性 坏死、塌陷。 患者年龄多数偏大且 存有慢性病。


2.股骨转子间骨折

多用Richards压缩 螺丝钉内固定和髓 内固定。 重建钉。
Gamma钉。

3. 股骨大转子、小转子 骨折
4. 股骨转子下骨折

转子下骨折一般指小转子下缘以下5cm 范围内的骨折。


通常可选用钉-板或髓内固定。
髓内固定形式有各种类型的交锁髓内针。
5.髋关节脱位
2.骨痂形成期康复治疗 一般骨折的骨痂形成期约在伤后3～10 周 (1)运动疗法 恢复ROM训练


增加患肢肌力的训练
(2)物理因子疗法


基本同外伤炎症期
重点在于防治瘢痕形成及组织粘连

配合水疗及应用矫形器
(3)步行训练

适当的ADL训练，提高患者的生活能力和 肢体运动功能。 训练站立和肢体负重为主：患肢从负重 1/4开始，逐渐过渡到1/2负重、3/4负重、 全负重。
短缩畸形。
伴有腹股沟中点处压痛。 下肢纵向叩击痛。 Ｘ线片。 CT检查及图像三维重建。
(二)临床处理
⒈ 股骨颈骨折

股骨颈骨折中大部分 为错位型，复位和内 固定是治疗错位型股 骨颈骨折的基本原则。

复位通常采用 McElVenny法,多数骨 折皆可达到满意的复 位，可以作为首选。

闭合复位失败或需要同时植骨者采用切 开复位。 内固定方法多用空心加压螺纹钉内固定 和多针(或钉)内固定。 无错位骨折采用卧床休息辅以患肢牵引。 人工股骨头置换术
第四章 下肢创伤康复
广西江滨医院骨伤康复科
学习要点 wk.baidu.com掌握下肢各部位 ( 髋、股骨干、膝、胫腓骨、
踝、足)骨折的康复评定。 掌握下肢各部位 ( 髋、股骨干、膝、胫腓骨、 踝、足)骨折的康复治疗方法。 孰悉下肢各部位 ( 髋、股骨干、膝、胫腓骨、 踝、足 ) 骨折的定义、临床流行、病学、常 见原因。 孰悉下肢各部位 ( 髋、股骨干、膝、胫腓骨、 踝、足)骨折的临床特点。
②关节牵引

牵引重量以引起患者可耐受的酸痛感觉，又 不产生肌肉痉挛为宜（通畅5~15kg，每次 5~15分钟，每日1~2次） 热疗后进行或牵引同时给予热疗效果更好

③恢复肌力训练 A.当肌力为1级时（MMT），可采用水疗、 按摩、低频脉冲电刺激、被动运动、助 力运动等。在做被动运动时进行传递冲 动的训练。 B.当肌力为2～3级时，以主动运动为主， 辅以助力运动、摆动运动、水中运动 等。 C.当肌力达4级时，应进行抗阻运动。

3.骨痂成熟期康复治疗

最大限度的恢复关节活动度
肌肉收缩力量 提高患者日常生活活动能力 工作能力
(1)运动疗法 重点是增加关节活动 度训练 进行肌力训练 患侧膝关节本体感 觉的训练 以主动运动为主 辅以被动运动和抗 阻运动
①主动运动




患侧的髋、膝、踝关节进行各方向的主动 活动。 尽量牵伸挛缩、粘连的组织。 髋关节的外展内收 踝关节的背伸跖屈活动。 开始进行下蹲练习。
3.X线表现


正、侧位X线片。
Ｘ线片包括股骨的全长及上下髋膝关节。
全面体格检查，常有合并伤。
4.诊


断
受伤史
临床表现

X线
5.分 类 开放性骨折 闭合性骨折 稳定型骨折：横形、嵌入型、不全骨折 属于稳定骨折。 不稳定型骨折
(二)临床处理
1.股骨干骨折 (1)手术治疗 ①髓内钉内固定：髓内固定在股骨骨折的 治疗中占有重要地位。适用于股骨上、 中1/3短斜型与横断型骨折，股骨多段骨 折，股骨中上1/3陈旧性骨折，骨折延迟 不愈合或不连接等情况。长斜型与螺旋 型骨折则不宜采用髓内钉固定。
②情况良好者可单拐三点步训练和上、下 楼梯训练
③使用穿袜器及拾物器的训练，给予家庭 环境改造的建议。
(8)2周后改为主动活动为主，活动范围逐渐 增大，术后4周时接近正常活动范围 ①床上坐起 ②继续增加髋与膝的主动屈伸运动 ③继续肌力及步行练习 ④ADL训练 ⑤辅助具使用
(9)术后1个月
①1月后继续训练髋外展。 ②做到三不：不充分负重、不盘腿、不 内收腿。 ③待X线摄片显示骨折已愈合，无股骨头 坏死，方可弃杖行走。