妊娠合并甲亢的指南

一、概述

妊娠期甲状腺毒症患病率1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。分析病因，Graves 病占85%，包括妊娠前和新发Graves病；妊娠甲亢综合征也称为一过性甲亢，占10%，甲状腺高功能腺瘤、结节性甲状腺肿、葡萄胎等仅占5%。

二、妊娠甲亢综合征（SGH）

妊娠妇女的发生率是2%~3%。本病发生与人绒毛膜促性腺激素(hcG)的浓度增高有关，hCG 与TSH有相同的G亚单位、相似的beta亚单位和受体亚单位，所以hCG对甲状腺细胞TSH 受体有轻度的刺激作用。临床特点是8-10周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清TSH水平减低、FT4或FT3增高，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐相关，30%-60%妊娠剧吐者发生SGH。SGH以对症支持治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。不主张给予ATD治疗，因为一把在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复正常。

二、妊娠Graves病

妊娠期表现出高代谢症候群和生理性甲状腺肿均与Graves 病十分相似，由于甲状腺激素结合球蛋白升高，血TT3、TT4亦相应升高，这些均给甲亢的诊断带来困难。如果体重不随着妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、休息时心率在100次/min以上应考虑甲亢，如血清TSH降低，FT3或FT4升高可诊断为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清TRAb或TsAb阳性，可诊断为Graves病。

三、Graves病合并妊娠

未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痈、胎盘早剥等的发生率增加，早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险性提高。母体的TSAb可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。所以，如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕；如果患者正在接受ATD治疗，血清TT3或FT3、TT4或FT4达到正常范围，停ATD 或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲亢，在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后，如患者选择继续妊娠，则首选ATD治疗，或者在妊娠4~6个月期间手术治疗。妊娠期间应监测胎儿发育。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。

四、妊娠期的ATD治疗

常用A TD有两种：MMI和PTU。MMI致胎儿发育畸形已有报道，主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形。所以在怀孕前和妊娠T1期优先选择PTU，避免使用MMI。除T1期外，优先选择MMI。对于PTU引起的急性肝衰竭国内尚缺乏报道。在PTU和MMI转换时应当注意检测甲状腺功能变化及药物不良反应。Beta-受体阻断剂如普茶洛尔20-30mg/d，每6-8h服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助。但是其与自发性流产有关，还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等并发症，故使用时应权衡利弊，且避免长期使用。

五、妊娠期甲亢控制的目标

ATD治疗妊娠期甲亢的目标是使用最小有效剂量的ATD，在尽可能短的时间内达到和维持血清FT4在正常值的上限（或轻度高于参考值上限），避免ATD通过胎盘影响胎儿的脑发育。

ATD起始剂量如下：MMI5-15mg/d，或者PTU50-300mg/d，每日分次服用。监测甲状腺功能，及时减少药物剂量。治疗初期每2-4周检查甲状腺功能，以后延长至4~6周。孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，血清FT4达到正常后数周TSH水平仍可处于抑制状态，因此TSH水平不能作为治疗时的监测指标。由于合并使用L-T4后，控制甲亢ATD的剂量需要增加，所以妊娠期间不主张合并使用L-T4。

六、妊娠期间的手术治疗

手术适应症：（1）对ATD过敏；（2）需要大剂量ATD才能控制甲亢；（3）患者不依从ATD 治疗。手术术时机一般选择在妊娠T2期。妊娠早期和晚期于术容易引起流产和早产。

七、哺乳期的ATD治疗

近20年的研究表明，哺乳期应用适量A TD对于后代是安全的，因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI。MMI剂量达到20-30mg/g，对于母婴都是安全的。PTU可以作为二线药物，300mg/d也是安全的，但是应当监测婴儿的甲状腺功能。母亲应该在哺乳完毕后，服用ATD，之后要间隔3~4h再进行下一次哺乳。

七、妊娠与131I治疗

妊娠期和哺乳期妇女禁用131I治疗甲亢。育龄妇女在行131I治疗前一定确定末孕。如果选择131I治疗，治疗后的6个月内应当避免怀孕。