急性心肌梗死识别和处理PPT课件

临床表现
3.体征
（1）心脏体征：心界轻至中度增大、心率多增快，少 数可减慢；第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律； 心包摩擦音；收缩期杂音
（2）血压：在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要 为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致
（3）也可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他 体征。
实验室检查
（3）左回旋 支闭塞：引起 左室高侧壁、 正后壁、左心 房梗死，10% 左冠脉优势者 可引起下壁梗 死。
病理
（4）左 冠脉主干 闭塞：引 起广泛前 壁、高侧 壁、正后 壁梗死。
病理
病理
• 由心内膜向心外膜及周边扩展 • 坏死面积和时间的关系
2.心肌病变：冠状动脉闭塞后20—30分钟被其供血的心肌即 有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。
心电图表现
• ST段抬高
急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图
心电图表现
病理性Q波传统标准
时限≥40ms 振幅≥同导联的1/4R波
病理性Q波新标准
时限≥30ms 振幅≥1mm
病理性Q波
T波倒置
1.心电图：特征性改变 （1）病理性Q波 （2）ST段抬高呈弓背向上型 （3）T波倒置
定位诊断
定义
• ----AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥 样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少 或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、 坏死
• ----ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红 细胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心 梗通常为富含血小板的白血栓所致
发病率
九十年代初发病率 为千分之0.6，并 呈快速增长趋势， 发病年龄年轻化， 四十岁后随年龄增 大而升高，男性高 于女性，北方高于 南方，城市高于农 村。
放射痛：
部分病例 可放射至 左上臂尺 侧、下颌、 颈部、上 背部。
临床表现
临床表现
• 疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕 裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、 烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小 时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。 但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年 患者、糖尿病和其他严重疾病患者。
不稳定性冠心病
血小板聚积在 破裂/浸润的部位
脂lip核id core
外膜
不稳定性冠心病
lipi脂d c核ore
血栓形成并扩展 进入管腔及斑块
血栓
外膜
诊断与危险性评估
目标
• 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 MIN内 完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联 加V7～V9、V3R～V5R)
据特征性改变，尤其是病理性Q波
下壁—— Ⅱ Ⅲ aVF 侧壁—— Ⅰ aVL V6 前壁 —— V2－4 前间壁——V1-3 广泛前壁—V1－5 正后壁——V7-9 右室 ——V4R-V5R
前间壁心梗
前壁心梗
广泛前壁、高侧壁心梗
下壁心梗
下壁、右室心梗
后壁心梗
前壁非Q波心梗
2.血清心肌酶和肌钙蛋白
• 心电图 • 血清心肌酶和肌钙蛋白 • 核素心肌显像
心电图表现
• ST段抬高的传统标准
• V1-V3ST段抬高≥0.2MV或0.3MV • 其他导联(AVR除外) ST段抬高≥0.1MV
• ST段抬高的新标准
• V1-V3ST段抬高≥0.2MV • 其他导联(AVR除外) ST段抬高≥0.1MV • 需要在相邻的两个导联出现。
急性心肌梗死识别和处理
概述
• 急性心肌梗死（AMI）是内科危急重症，在条件好 的医院死亡率也高达10-14%，因此及时正确的处 理至关重要
• 近年来，随着对AMI病理生理的进一步了解，把 AMI分型为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST 段抬高型心梗（STEMI）。两类在病理上不同，因 此治疗也不同
住院死亡率
• 建立CCU前为30%. • 建立CCU后恶性心率失常得到
控制，降致15%. • 用Β受体阻滞剂后为12%. • 溶栓治疗降至8% • 急诊PTCA 降至5%以下 • 国内普通医院死亡率仍在12%
左右。
主要死亡原因
发病机制
• 基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状 动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致）
临床表现
• 与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关
• 1.先兆：50—81.2%病人在发病前数日至数周有乏 力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛 等前驱症状；心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、 持续较久、硝酸甘油效差、诱发因素不明显
2.症状
临床表现
（1）胸痛：最主 要症状。
部位：常见于胸骨 后区、心前区， 部分为剑突下区， 部分病例位于上 腹部。
* 对有适应证的患者在就诊后30MIN内开始溶栓 治疗或90MIN内开始直接急诊经皮冠状动脉腔 内成形术 (PTCA)。
临床表现
• 疼痛性质和时间：常为压迫性闷痛、绞痛、撕 裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、 烦躁不安、恐惧或濒死感，持续时间超过半小 时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。 但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年 患者、糖尿病和其他严重疾病患者。
诊断要点
• 根据病史、心电图的表现诊断，不必等待血清心 肌酶学结果即可开始紧急处理
• 造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循 环尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减 少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血 达1小时以上，即可发生心肌梗死
诱因
1.管腔内血栓形成、粥样斑块内或其下发生出血或血 管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。
2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，导 致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。
临床表现
（2）全身症状：发热、心动过速、乏力、头昏
（3）胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀
（4）心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传 导阻
（5）低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休 克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血 量急剧下降所致
（6）心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%～ 48%。严重者可发生肺水肿
3.重体力活动、情绪激动或血压剧升，致左心室负荷 明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增， 冠状动脉供血明显不足。
（1）左前 降支闭塞： 累及左室 前壁、心 尖部、下 侧壁、前 间隔和二 尖瓣前乳 头肌。
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病理
（2）右冠 状动脉闭塞： 引起左室膈 面、后间隔、 和右室梗死， 并可累及窦 房结和房室 结。