12诊断早期原发性肝癌最有价值的方法是

二期(昏迷前期)
以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，前一期的 症状加重。定向力和理解力均减退，对时、地、人的 概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图(如搭积 木、用火柴杆摆五角星等)，言语不清、书写障碍、 举止反常也很常见。多有睡眠时倒错，昼睡夜醒，甚 至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。此期患 者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝 痉挛及Babinski征(+)等。此期扑翼样震颤存在，脑 电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失 调。
病因
1.各型肝硬化 2.外科门体分流手术 3.重症病毒性肝炎 4.中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性
肝功能衰竭阶段 5.少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂
肪肝、严重胆道感染等。
诱因
a.低血容量与缺氧 b.催眠镇静药、麻醉药 c.上消化道大出血 d.高蛋白饮食 e.低钾性碱中毒(进食少、呕吐、腹泻、排钾
机体内氨的代谢 氨的来源
胃肠道，每日产氨4克，占氨来源75％ 骨骼肌 肾脏
氨的去向
血氨在肝脏经鸟氨酸循环合成尿素经肾排出 肾脏的泌氨泌H+功能 肝脑肾组织利用氨合成谷aa和GIN
血氨增高的原因
氨生成过多和或代谢减少 外源性： 摄入过多含氮食物（高蛋白饮食）或药物，在肠 道转化为氨 内源性： ① 上消化道出血后，停留在肠内的血液分解为氨 ② 肝衰竭时，将氨合成为尿素的能力减退 ③ 门体分流，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体 循环，使血氨升高 ④ 肾前性与肾性氮质血症时，血中大量的尿素弥
a-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，缺少致大脑能量供应不足
谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少则大脑抑制增加。
临床表现
肝功能衰竭和意识障碍表现！ 前驱期 昏迷前期 昏睡期 昏迷期 实验室检查 血氨、脑电图和肝功能化验等
一期(前驱期)
轻度性格改变和行为异常，例如欣快激动或淡漠少 言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清 且较缓慢。可有扑翼(击)样震颤(flapping tremor 或asterixis)，亦称肝震颤；嘱患者两臂平伸，肘 关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手 向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的 急促而不规则的扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一 分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期 历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。
临床类型
门体分流性脑病（Porto－Systemic Encephalopathy，PSE）强调门静脉高压， 门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而 使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环．是 脑病发生的主要机理。
亚临床或隐性肝性脑病（sub clinical or latent HE）指无明显临床表现和生化 异常，仅能用精细的智力试验和（或）电 生理检测才可作出诊断的肝性脑病。
三期(昏睡期)
以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或重， 大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。 醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。 扑翼样颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运 动常有抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异 常波形。
四期(昏迷期)
神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时。对痛刺激 和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进； 由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深 昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常 散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。 脑电图明显异常。
教学目标
1.掌握肝性脑病的概念。 2.掌握肝性脑病的病因诱因与发病机
制、主要诊断要点和治疗要点。 3.能够对肝性脑病病人实施护理。
概念
肝性脑病（Hepatic Encephalopathy， HE）
各种严重肝病和/或门体静脉侧支循 环建立引起的,以代谢紊乱为基础的 中枢神经系统功能失调的综合征.临 床上主要表现为意识障碍、行为失 常和昏迷。
散到肠腔转变为氨，再进入血液。
氨中毒对机体的影响
(1)干扰脑的能量代谢，ATP浓度降低。 (2)血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响
乙酸辅酶A的生成，干扰脑中三羧酸循环。 (3)氨与a一酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸与氨结
合成谷氨酰胺，这些反应需消耗大量的辅酶、ATP、 a一酮戊二酸和谷氨酸。
复习
单选：
12诊断早期原发性肝癌最有价值的方法是
A γ-GT
B AFP
C CEA
D 腹腔镜检查
E MRI
填空：
肝硬化的常见并发症是
；
远期并发症是
。
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肝性脑病
( hepatic encephalopathy,HE )
石姝梅
病例
患者男性，56岁，意识不清一日入院。三日前上 呼吸道感染后出现躁动不安，淡漠少言，医务室 处理后无效，用药不详，患者既往有乙肝病史20 年。入院查体：T37℃，P110次/分，R22次/分， BP13/8kPa。一般情况差，神志不清，呼吸急促。 面色晦暗，巩膜无黄染、瞳孔反射迟钝，面部及 颈部查可见蜘蛛痣三个。颈软，未见颈静脉曲张， 两肺未闻及罗音，心率110次/分，律齐，未闻及 杂音，腹软隆起，移动性浊音阳性。问：①初步 诊断②治疗原则③应采取哪些护理措施。
重要参考价值。
诊断亚临床期肝性脑病 图 形 连 接 试 验
诊断亚临床期肝性脑病 图 形 连 接 试 验
治疗
消除诱因 减少肠内毒物的生成和吸收
利尿、放腹水等感染) f.感染 g.便秘 h.肝坏死 其他：尿毒症、低血糖、外科手术等。
发病机制
(一)氨中毒 肝功衰时，肝脏解毒功能下降 门体分流时肠道内氨未经肝解毒而直接进
入体循环 (二)GABA/BZ复合体学说 (三)胺硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 (四)假神经递质学说 (五)氨基酸代谢不平衡学说
亚临床期
亚临床或隐性肝性脑病患者，由于没有任何临床 表现而被视为健康人，参加正常的社会活动。 在驾驶各种交通工具时，有发生交通事故的危 险。因此西方国家近年十分重视，有人建议在 临床分期上，将亚临床肝性脑病列为0期。
诊断
1.严重肝病和(或)广泛门体侧支循环； 2.精神紊乱、昏睡或昏迷； 3.肝性脑病的诱因； 4.明显肝功能损害或血氨增高。 5.扑击样震颤和典型的脑电图改变有