12诊断早期原发性肝癌最有价值的方法是

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二期(昏迷前期)
以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,前一期的 症状加重。定向力和理解力均减退,对时、地、人的 概念混乱,不能完成简单的计算和智力构图(如搭积 木、用火柴杆摆五角星等),言语不清、书写障碍、 举止反常也很常见。多有睡眠时倒错,昼睡夜醒,甚 至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。此期患 者有明显神经体征,如腱反射亢进、肌张力增高、踝 痉挛及Babinski征(+)等。此期扑翼样震颤存在,脑 电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失 调。
病因
1.各型肝硬化 2.外科门体分流手术 3.重症病毒性肝炎 4.中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性
肝功能衰竭阶段 5.少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂
肪肝、严重胆道感染等。
诱因
a.低血容量与缺氧 b.催眠镇静药、麻醉药 c.上消化道大出血 d.高蛋白饮食 e.低钾性碱中毒(进食少、呕吐、腹泻、排钾
机体内氨的代谢 氨的来源
胃肠道,每日产氨4克,占氨来源75% 骨骼肌 肾脏
氨的去向
血氨在肝脏经鸟氨酸循环合成尿素经肾排出 肾脏的泌氨泌H+功能 肝脑肾组织利用氨合成谷aa和GIN
血氨增高的原因
氨生成过多和或代谢减少 外源性: 摄入过多含氮食物(高蛋白饮食)或药物,在肠 道转化为氨 内源性: ① 上消化道出血后,停留在肠内的血液分解为氨 ② 肝衰竭时,将氨合成为尿素的能力减退 ③ 门体分流,肠道的氨未经肝解毒而直接进入体 循环,使血氨升高 ④ 肾前性与肾性氮质血症时,血中大量的尿素弥
a-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物,缺少致大脑能量供应不足
谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质,缺少则大脑抑制增加。
临床表现
肝功能衰竭和意识障碍表现! 前驱期 昏迷前期 昏睡期 昏迷期 实验室检查 血氨、脑电图和肝功能化验等
一期(前驱期)
轻度性格改变和行为异常,例如欣快激动或淡漠少 言,衣冠不整或随地便溺。应答尚准确,但吐词不清 且较缓慢。可有扑翼(击)样震颤(flapping tremor 或asterixis),亦称肝震颤;嘱患者两臂平伸,肘 关节固定,手掌向背侧伸展,手指分开时,可见到手 向外侧偏斜,掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的 急促而不规则的扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一 分钟,医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期 历时数日或数周,有时症状不明显,易被忽视。
临床类型
门体分流性脑病(Porto-Systemic Encephalopathy,PSE)强调门静脉高压, 门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在,从而 使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环.是 脑病发生的主要机理。
亚临床或隐性肝性脑病(sub clinical or latent HE)指无明显临床表现和生化 异常,仅能用精细的智力试验和(或)电 生理检测才可作出诊断的肝性脑病。
三期(昏睡期)
以昏睡和精神错乱为主,各种神经体征持续或重, 大部分时间,患者呈昏睡状态,但可以唤醒。 醒时尚可应答问话,但常有神志不清和幻觉。 扑翼样颤仍可引出。肌张力增加,四肢被动运 动常有抗力。锥体束征常呈阳性,脑电图有异 常波形。
四期(昏迷期)
神志完全丧失,不能唤醒。浅昏迷时。对痛刺激 和不适体位尚有反应,腱反射和肌张力仍亢进; 由于患者不能合作,扑翼样震颤无法引出。深 昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,瞳孔常 散大,可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。 脑电图明显异常。
教学目标
1.掌握肝性脑病的概念。 2.掌握肝性脑病的病因诱因与发病机
制、主要诊断要点和治疗要点。 3.能够对肝性脑病病人实施护理。
概念
肝性脑病(Hepatic Encephalopathy, HE)
各种严重肝病和/或门体静脉侧支循 环建立引起的,以代谢紊乱为基础的 中枢神经系统功能失调的综合征.临 床上主要表现为意识障碍、行为失 常和昏迷。
散到肠腔转变为氨,再进入血液。
氨中毒对机体的影响
(1)干扰脑的能量代谢,ATP浓度降低。 (2)血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性,从而影响
乙酸辅酶A的生成,干扰脑中三羧酸循环。 (3)氨与a一酮戊二酸结合成谷氨酸,谷氨酸与氨结
合成谷氨酰胺,这些反应需消耗大量的辅酶、ATP、 a一酮戊二酸和谷氨酸。
复习
单选:
12诊断早期原发性肝癌最有价值的方法是
A γ-GT
B AFP
C CEA
D 腹腔镜检查
E MRI
填空:
肝硬化的常见并发症是

远期并发症是

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肝性脑病
( hepatic encephalopathy,HE )
石姝梅
病例
患者男性,56岁,意识不清一日入院。三日前上 呼吸道感染后出现躁动不安,淡漠少言,医务室 处理后无效,用药不详,患者既往有乙肝病史20 年。入院查体:T37℃,P110次/分,R22次/分, BP13/8kPa。一般情况差,神志不清,呼吸急促。 面色晦暗,巩膜无黄染、瞳孔反射迟钝,面部及 颈部查可见蜘蛛痣三个。颈软,未见颈静脉曲张, 两肺未闻及罗音,心率110次/分,律齐,未闻及 杂音,腹软隆起,移动性浊音阳性。问:①初步 诊断②治疗原则③应采取哪些护理措施。
重要参考价值。
诊断亚临床期肝性脑病 图 形 连 接 试 验
诊断亚临床期肝性脑病 图 形 连 接 试 验
治疗
消除诱因 减少肠内毒物的生成和吸收
利尿、放腹水等感染) f.感染 g.便秘 h.肝坏死 其他:尿毒症、低血糖、外科手术等。
发病机制
(一)氨中毒 肝功衰时,肝脏解毒功能下降 门体分流时肠道内氨未经肝解毒而直接进
入体循环 (二)GABA/BZ复合体学说 (三)胺硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 (四)假神经递质学说 (五)氨基酸代谢不平衡学说
亚临床期
亚临床或隐性肝性脑病患者,由于没有任何临床 表现而被视为健康人,参加正常的社会活动。 在驾驶各种交通工具时,有发生交通事故的危 险。因此西方国家近年十分重视,有人建议在 临床分期上,将亚临床肝性脑病列为0期。
诊断
1.严重肝病和(或)广泛门体侧支循环; 2.精神紊乱、昏睡或昏迷; 3.肝性脑病的诱因; 4.明显肝功能损害或血氨增高。 5.扑击样震颤和典型的脑电图改变有
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