功能失调性子宫出血的临床路径

功能失调性子宫出血的临床路径

一、诊断流程

功血的诊断应按照下列步骤进行：

1．确定异常子宫出血的模式：如果周期、经期、经量都异常称之为不规则出血。经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血，可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。

2. 除外器质性疾病：这是诊断功血的关键，功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。少数情况下功血也司与无症状的子宫肌瘤并存。

3. 鉴别有无排卵及无排卵的病因：有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。无排卵型功血患者月经可完全不规律，有排卵型功血患者的月经常常仍有规律可循，根据BBT、出血前5~9d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。

二、青春期功能性失调性子宫出血的治疗

青春期功能失调性子宫出血治疗的近期目标是止血，远期目标是防止长期无排卵的潜在的子宫内膜病变，随访以及时发现慢性激素失衡如多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS），防止长期病理性后遗症。

(一) 止血

主要用药是性激素。给予雌激素通过子宫内膜增殖修复子宫内膜的出血部位，孕激素促使子宫内膜转化为分泌期或萎缩。青春期功血

大部分是无排卵性出血，多数情况下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕药可有效控制无排卵功血的出血；而对出血量大、一般状况差的少女，雌激素是最好的选择。超声检查可能对诊断有一定帮助，特别是除外器质性疾病，但测定内膜厚度的意义尚有争议。若使用下列方案均未能止血，应考虑无排卵性功血以外的其他病因。

1．孕激素

也称“子宫内膜脱落止血法”或“药物刮宫”，因停药后短期即有撤退性出血，适用于贫血不很严重如血色素>80g一90g／L的患者。药物以天然黄体酮最常用，合成孕激素的活性较高，对青春期发育中的下丘脑一垂体一卵巢轴(HPOA)而言作用较强，故不作首选。用法如下：

(1) 孕激素撤退

a) 黄体酮：20—40mg，肌肉注射，qd，×3～5天。酌情加用丙酸睾丸酮3～5天以减少撤退性出血量。

b) 地屈孕酮(达芙通)：10mg／次，1天2次×5～7天。

c) 口服微粒化孕酮(琪宁)每日200mg～300mg，×3～5天

d) 醋甲羟孕酮(MPA)每日6—10mg，×10天。

(2) 大剂量孕激素内膜萎缩：使用这些大剂量孕激素的患者可出现库欣样表现，并可有卵巢抑制，因而不作为首选方法。具体用法详见育龄期无排卵功血的治疗一节。

2．口服避孕药

欧美国家较多采用此法。适用于长期而严重的无排卵出血。用法为1天2次，每次l片，连用5～7天，然后1天1片维持至21天周期结束。如果减量至1天1次后又开始出血，则1天2次的剂量维持到21天。一些重度出血和贫血的患者需用1天4次，使其在24~36小时内止血，连用3～4天后改为1天3次，3天后改1天2次达两周。

3．雌激素

也称“子宫内膜生长修复法”，适用于出血时间长、贫血严重如血色素<80g一90g／L的患者。所有雌激素法均必须加用序贯孕激素。用法如下：

(1)结合雌激素1.25mg／次，或微粒化雌二醇2mg／次，口服，4—6小时1次，血止连续3日后减量l／3。此后每3日减量1／3，直到维持量每日1次剂量，待血色素水平和患者一般状况允许时，加用孕激素。

(2) 苯甲酸雌二醇：首剂2mg，肌注，每4～6小时一次。出血控制后开始减量，每三天以1／3递减，直减到维持量每日1mg时，可改用雌激素片口服。当血色素增加至100g／L以上时，即可考虑孕激素撤退出血。

(3)结合雌激素：25mg，静脉注射，可4～6小时重复一次，一般用药2～3次，次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75—7.5mg／日，并逐渐减量，持续20天，第11天起加用醋甲羟孕酮10天，亦可在24～48小时内开始服用口服避孕药。

4．刮宫术：对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术。适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。

5．辅助治疗

(1) 一般止血药：参见育龄期无排卵功血的治疗一节。

(2)非甾体类抗炎药物：亦为辅助药物治疗。口服氟灭酸0.2g，每天3次；甲灭酸0.5g，每天3次，可减少月经量25～35％，同时应注意胃肠道副反应。

(3) 矫正贫血：对中一重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。

(4) 抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。

(二) 调节周期：采用上述方法达到止血目的后，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生。

1．孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg～20mg ／天，或甲羟孕酮4mg～12mg／天，每日分2～3次；连用10～14天，酌情用3—6个周期。

2．口服避孕药：一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。

3．雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。

(三) 宫内左炔诺孕酮缓释系统(曼月乐)和手术治疗

对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血，病人已不再考虑保留生育功能，经法律和伦理审批程序认可后，可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统（曼月乐）或手术治疗，包括子宫切除术（腹式，阴式或腹腔镜手术），内膜剥除术（子宫镜电切，热球，微波，冷冻等）。但情况特殊，需特别慎重决定。

(四) 随访

1．如持续存在月经不规则、无排卵情况，建议行PCOS的有关筛查(详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识)。

2．长期反复发作功血的患者其子宫内膜病变、不孕症、代谢问题等的风险增加，有必要根据病史长期、短期或间断使用口服避孕药、孕激素和生活方式调节等治疗，以预防远期不良后果。

3．心理咨询及心理治疗。

三、育龄期无排卵功血的治疗

原则是出血阶段迅速有效止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确病因，选择合适方案控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。具体方案根据患者年龄、病程、血红蛋白水平、既往治疗效果、有无生育或避孕要求、文化水甲、当地医疗及随诊条件等因素全面考虑。

(一) 止血

1．诊断性刮宫：止血迅速，可行内膜病理检查除外恶性情况。诊刮时了解宫腔大小、有无不平感也有助于鉴别诊断。病程较长的已婚