常见症状评估

（7）神经功能紊乱
临床表现
1.发病情况（见表3-19）
2.头痛部位（见表3-20）
3.头痛的程度与性质
4.头痛出现的时间与持续时间
5.加重、减轻或激发头痛的因素
临床表现
临床表现
护理评估要点
1.有无与头痛有关的健康史 2.头痛的特点
3.头痛的全身反应
4.伴随症状 头痛的伴随症状及临床意义见表3-21
概 述
一、胸痛
胸痛是临床上常见的症状，胸痛的程度因个体痛阈的差异而 不同，与病情严重程度也不完全一致
病因与发生机制：引起胸痛的病因主要为胸部疾病（表3-6）
各种化学、物理因素均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉
冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢而引起胸痛
一、胸痛
临床表现
1.发病年龄 2.胸痛部位（表3-7） 3.胸痛程度与性质 4.疼痛持续时间 5.影响疼痛因素
表3-38
色
相关护理诊断/问题
1.焦虑 与咯血不止有关 2.恐惧 与大量咯血有关
3.体液不足 与大量咯血所致循环血量不足有关
4.潜在并发症 失血性休克；窒息；肺不张；肺部继发感染
第六节
心悸
概 述
心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感
病因与发生机制：心悸的病因见表3-39，其发生机制尚未完
临床表现
护理评估要点
1.健康史
2.疼痛部位、性质、程度及持续时间
3.诱发、加重或缓解因素 4.伴随症状（表3-8）和体征 5.胸痛对病人的影响
护理评估要点
表3-8
相关护理诊断/问题
1.急性疼痛 与心肌缺血有关 2.焦虑 与疼痛迁延不愈有关
3.恐惧 与剧烈疼痛有关
4.潜在并发症 心源性休克；心律失常
1.相关健康史 2.呼吸困难的特点、严重程度及对日常生活活动的影响
3.呼吸困难发生的缓急和持续时间
4.伴随症状
5.呼吸困难对病人的影响
6.诊断、治疗与护理经过
相关护理诊断/问题
1.活动无耐力 与呼吸困难所致的能量消耗增加和缺氧有关 2.气体交换障碍 与心肺功能衰竭、肺部感染等引起有效肺组织 减少、肺弹性减退等有关 3.低效性呼吸型态 与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能衰竭有关 4.语言沟通障碍 与严重喘息有关；与辅助呼吸有关
5.头痛对病人的影响
护理评估要点
表3-21
相关护理诊断/问题
1.焦虑 与头痛病程长，治疗效果不佳有关 2.急性疼痛/慢性疼痛 与头痛有关
四、腰背痛
腰背痛是常见的临床症状之一。许多疾病可以引起腰背痛，
其中局部病变占多数
病因与发生机制
1.病因 腰背痛的病因复杂多样，按常见病因可分为9类（表322），按解剖部位可分为4类（表3-23） 2.发生机制（见表3-24）
2.诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史；而
急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史；部分机械性肠 梗阻多与腹部手术有关；腹部受暴力作用引起的剧痛并有休 克者，可能是肝、脾破裂
临床表现
临床表现
临床表现
3.发作时间及体位 腹痛发作的时间与疾病有一定关系，某些 动作或体位可使腹痛加剧或减轻（表3-14），腹痛发作时间与 体位有可能成为诊断的线索
不同病因所致的热型也不同 临床上常见热型的特点见表3-3和图3-1～图3-6
临床表现
临床表现
图3-1 稽留热
图3-2 弛张热
临床表现
图3-3 间歇热
图3-4 波状热
临床表现
图3-5 回归热
图3-6 不规则热
护理评估要点
1.发热的特点 2.伴随症状
3.发热对病人的影响
4.诊断、治疗与护理经过
腹痛发作时间及体位与疾病的关系见表3-15
临床表现
临床表现
护理评估要点
1.有无相关健康史 2.腹痛与年龄、性别、职业的关系
3.腹痛起病情况
4.腹痛的部位
5.腹痛的性质和程度 肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，其鉴别见表
3-16
护理评估要点
护理评估要点
6.腹痛的时间 7.腹痛的伴随症状 腹痛的伴随症状及临床意义见表3-17
病因与发生机制
1.病因 头痛的病因有颅脑病变、颅外病变、全身性疾病、神经
症等（表3-18）
病因与发生机制
病因与发生机制
2.发生机制
（1）各种病因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展
（2）脑膜受刺激或牵拉
（3）具有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉 （4）头部、颈部的肌肉收缩 （5）面部器官和颈椎病变 （6）内分泌功能紊乱
相关护理诊断/问题
1.体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关 2.体液不足 与体温下降期出汗过多和（或）液体摄入量不足
有关
3.营养失调 低于身体需要量与长期发热代谢率增高及营养物
质摄入不足有关
4.口腔黏膜受损 与发热所致的口腔黏膜干燥有关 5.潜在并发症 惊厥
第二节 疼痛
概 述
异常表现称为体征，如肝大、脾大、淋巴结大、杂音等
广义的症状包括了一些体征
第一节 发热
概 述
正常人体温一般为36～37℃ 正常体温在不同个体之间略有差异，并受多种内外因素的影 响。下午的体温较早晨略高，剧烈运动、劳动或进餐后体温
可稍升高，但体温波动一般不超过1℃
在某种情况下，体温中枢兴奋、功能紊乱，使产热增多，散
8.腹痛对病人的影响
护理评估要点
相关护理诊断/问题
1.急性疼痛/慢性疼痛 与腹痛有关
2.恐惧 与担心疾病的预后有关
3.焦虑 与慢性腹痛病人病程长，反复接受各种检查，疗效不够
显著有关
4.活动无耐力 与急性腹痛影响病人日常活动有关 5.潜在并发症 休克
三、头痛
头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，可见于多种疾病，大多 数无特异性，但反复发作或持续性头痛可能是某些器质性疾病所致
疼痛是临床常见的症状，通常是由于机体受到伤害性刺激所 引起的痛觉反应
根据疼痛发生的原始部位及传导途径，可将疼痛分为6类（表
3-4）
概 述
概 述
疼痛是一种复杂的主观感觉，受多种因素影响，很难作出 客观、定量的评估。因此，护士必须同时采集主观资料、客观
资料，应用问诊、身体评估、疼痛测评方法等综合评价（表3-5）
第四节 咳嗽与咳痰
概 述
咳嗽是人体的一种防御性反射动作，通过咳嗽可以清除呼吸道 分泌物及气道异物
痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其
排出称为咳痰 病因与发生机制
1.病因 引起咳嗽和咳痰的病因较多（表3-31），但呼吸道感染是
引起咳嗽、咳痰最常见的病因
概 述
表3-31
健 康 评 估
健康评估（第3版）
第三章 常见症状评估
学习目标
1.掌握常见症状的病因与临床表现、常见症状的护理评估要点 2.熟悉常见症状的评估方法
3.了解常见症状的发生机制
4.能正确认识常见症状在建立准确的护理诊断中的作用
5.具有根据常见症状提出护理诊断的能力
概 述
症状是病人主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观 病态改变，如疼痛、乏力、食欲减退等。经身体评估发现的
临床表现
表3-28
临床表现
表3-29
临床表现
表3-30
淤血、
肺淤血
临床表现
3.神经精神性呼吸困难 神经性呼吸困难表现为双吸气（抽泣样 呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等；精神性呼吸困难主要
表现为呼吸表浅而频率快，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦
4.血源性呼吸困难 表现为呼吸表浅、急促，心率增快
护理评估要点
病因与发生机制
另外，精神性因素也可引起腹痛，其特点为
（1）常无明显诱因（但可有精神、心理因素），突发突止，剧痛，
部位不固定 （2）常伴有焦虑、恐惧、失眠或癔症性表现 （3）无器质性病变的证据
临床表现
1.腹痛部位、性质和程度 一般腹痛部位多为病变所在部位 （表3-12），其程度、性质变化的临床意义见表3-13
（2）非致热源性发热
临床表现
1.发热的分度 ①低热：37.3～38℃。②中等度热：38.1～ 39℃。③高热：39.1～41℃。④超高热：41℃以上
2.发热的临床过程及特点 发热的临床过程一般分为3个阶段，
其特点及临床表现见表3-2
临床表现
临床表现
3.热型 将发热病人在不同时间测得体温数值分别记录在体温 单上，再把各体温数值点连接起来的曲线称为体温曲线，该 曲线的不同形状称为热型
二、腹痛
腹痛是临床极其常见的症状，大多数由腹部疾病所引起， 但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛
病因与发生机制
1.病因 腹痛的病因见表3-9和表3-10
病因与发生机制
病因与发生机制
病因与发生机制
2.发生机制 腹痛发生机制可分为3种，即内脏性腹痛、躯体性 腹痛和牵涉痛，但不少腹痛涉及多种机制，见表3-11
淤
概 述
2.发生机制 咳嗽是由延髓咳嗽中枢受到刺激而引起
各种原因刺激喉、气管和支气管黏膜的感受器，冲动由迷走神 经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓咳嗽中枢，引起
咳嗽反射
通过这种保护性的动作将呼吸道的病理性分泌物或异物排出体外
临床表现
1.咳嗽的性质与音色变化（见表3-32） 2.咳嗽的时间和规律（见表3-33）
护理评估要点
7.疼痛的演变过程 8.伴随症状 除腰背痛外，是否有相应器官病变的症状（表3-25）
9.腰背痛对病人的影响
护理评估要点
表3-25
相关护理诊断/问题
1.急性疼痛/慢性疼痛 与脊椎病变、脊神经根受压有关
2.焦虑/恐惧 与疼痛长期不能缓解、反复发作有关
第三节 呼吸困难
概 述
呼吸困难是病人主观感觉空气不足或呼吸费力，客观上表现为 呼吸运动用力
全清楚，常与心动过速、心搏出量改变和心律失常有关，也 与个人敏感性、精神因素、注意力是否集中、心律失常的时 间长短有关
概 述
表3-39
临床表现
病人自觉心跳或心慌，可有撞击感、跳动感、转动感、扑动 感或漏跳及停跳
当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有
力。常伴有头晕、晕厥、呼吸困难、胸痛、出冷汗、手足冰 冷、麻木、恐惧等 部分病人可无阳性体征，部分病人有原发病的体征，或有心 率异常或心律失常
临床表现
当出现头重脚轻或晕厥、胸痛、新出现的不规律性心脏节律 不整、休息时心率低于45次/分或大于120次/分、有基础性心脏
病因与发生机制
表3-22
病因与发生机制
表3-23
病因与发生机制
表3-24
临床表现
1.起病时间 2.疼痛部位
3.发病缓急
4.疼痛性质
5.疼痛程度
6.疼痛的诱因及缓解因素 7.疼痛演变过程 8.职业特点
护理评估要点
1.健康史或诱发因素 2.起病时间
3.起病缓急
4.疼痛部位 5.疼痛的性质 6.疼痛的程度
2.营养失衡 低于身体需要量与长期频繁咳嗽所致能量消耗增
加、营养摄入不足有关 3.睡眠型态紊乱 与夜间频繁咳嗽有关 4.知识缺乏 缺乏吸烟对健康危害方面的知识 5.潜在并发症 自发性气胸
第五节 咯血
概 述
咯血是指喉部及喉部以下的呼吸道和肺组织出血，血液随咳
嗽从口腔咯出
病因与发生机制：咯血常见的病因见表3-35，但仍有30%的咯 血原因不明，在我国咯血的首位病因为肺结核病
病因与发生机制
1.病因 引起呼吸困难的病因较多，主要为呼吸系统和循环系统疾
病（表3-26） 2.发生机制 呼吸困难的发生机制见表3-27
概 述
表3-26
淤血、
概 述
表3-27
淤血、
临床表现
1.肺源性、心源性呼吸困难 肺源性、心源性呼吸困难的临床特
点见表3-28、表3-29。心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别见表330 2.中毒性呼吸困难 表现为呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常， 如潮式呼吸或间停呼吸
3.痰的性质和量（见表3-34）
4.咳嗽、咳痰对病人的影响
临床表现
表3-32
临床表现
表3-33
临床表现
表3-34
护理评估要点
1.相关健康史与诱因 2.咳嗽与痰的性状改变
3.咳嗽、咳痰对病人的影响
4.诊断、治疗与护理经过
相关护理诊断/问题
1.清理呼吸道无效 与痰液黏稠有关；与极度衰弱、咳嗽无力 有关；与胸部、腹部手术后引起的无效咳嗽有关
热减少，致使体温高出正常范围，即为发热
病因与发生机制
1．病因
（1）感染性发热：各种病原体（如病毒、细菌、肺炎支原体、立 克次体、螺旋体、原虫、寄生虫、真菌）所致的急性、慢性 感染均可出现发热
（2）非感染性发热：非感染性发热的主要病因见表3-1
病因与发生机制
病因与发生机制
2．发生机制
（1）致热原性发热
பைடு நூலகம்
概 述
表3-35
肺淤
临床表现
1.发生年龄 2.症状和体征（见表3-36）
3.咯血的颜色和性状（见表3-37）
表3-36
临床表现
表3-37
肺淤血
护理评估要点
1.健康史或诱发因素 2.咯血与呕血的鉴别 咯血与呕血鉴别见表3-38
3.颜色和性状
4.咯血量的评估
5.咯血对病人的影响
6.并发症评估
护理评估要点