意识障碍的评估和护理

4、特殊类型的意识障碍
最低意识状态： 1、之行简单指令； 2、有姿势或言语表达式或否（无论是否正确）； 3、表达可理解的言语； 4、有目的的行为，包括偶尔发生的对应于环境 刺激的，非反射性的运动或情感活动。
去大脑皮质状态
大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失， 而皮质下结构的功能仍然存在。患者表现双 眼凝视或无目的活动，无任何自发言语，呼 之不应，貌似清醒，实无意识。存在觉醒— 睡眠周期，
Glasgow昏迷量表评分 睁眼反应：4分 言语反应：5分 运动反应：6分
Glasgow昏迷量表评分
好处：能准确地评价意识障碍的程度。 局限性：眼肌麻痹、眼睑或眶部浮肿 的患者不能评价其睁眼反应。 气管插管或切开的不能评价言语活动 四肢瘫痪或接受肌松剂治疗的不能评 价其运动反应。
2、以意识内容改变为主的意识障碍
8.大便护理：昏迷病人出现便意时往往 不安的表情和姿势，可试用大便器；便秘三 天以上的病人应及时处理，注意观察大便的 颜色和性状大便失禁，应注意肛门及会阴部 卫生，可涂保护性润滑油。
9.抽搐的护理：避免坠床， 不可强力按压肢体，以免骨折。
抽搐病人的防护措施： 床旁加床栏防止患者在发作时坠床。 备好将外裹纱布的压舌板或牙垫，防止发作时舌 咬伤。 有活动假牙取下，防止误吸。 抽搐发作时不可强压肢体，防止骨折及软组织损 伤。 保护患者的头部，防止撞伤。
伤部位、及颅内压变化的重要指标。
应注意排除眼部疾患的患者。
双侧瞳孔散大（≥5mm）:见于濒死状态、癫痫发作、阿托品、一氧化碳中毒、 低血糖昏迷等，若伴呼吸骤停提示发生小脑扁桃体疝。
双侧瞳孔缩小（针尖样瞳孔）：见于脑桥出血、吗啡和有机磷中毒巴比妥盐中
毒等。
一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝。
2. 体位及肢体护理：病人绝对卧床、平 卧位、头转向一侧以免呕吐物误入气管。 翻身采用低幅度、操作轻柔、使肌肉处于 松弛状态，以免肢体肌肉关节挛缩，以利 功能恢复。


定时翻身是预防褥疮最有效的方法。
剪切力是摩擦力和压力的合力，与体 位的关系极为密切。
瘫痪肢体康复护理
正确的体位摆放、关节的被动活动是预防关 节挛缩、变形的主要措施，有研究显示：制动超 过3周，关节周围的疏松结缔组织会变为致密结 缔而导致关节挛缩变形。
浅昏迷： 随意活动消失，对强烈的疼 痛刺激可有痛苦表情、防御动作、各种生 理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对 光反应等）存在。
中度昏迷： 对外界一般刺激无反应， 随意活动消失，对强烈的疼痛刺激可有防 御反射动作、角膜反射减弱或消失。
深度昏迷： 对任何刺激无反应，全身 肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反 射消失，生命体征明显变化。
问题
1、 意识障碍定义?
２、意识障碍的分类及评估? ３、昏迷病人的护理要点?
4．必要的实验室检查：如血象、心 电图、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI 等检查。
5．正确的分析与判断：主要以上述病 史、查体及实验室检查结果为依据，确定： ①是不是意识障碍（功能、器质）；②意 识障碍的程度；③意识障碍的病因。
6、回到救治的实践中去检验诊断的正确性。
治疗要点
保持呼吸道通畅
辅助通气给氧
特殊类型的意识障碍：
植物状态：对痛刺激有回避动作，存在吮 （shun）吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失 禁，存在觉醒—睡眠周期。 持续植物状态时指颅脑外伤后植物状态持续12个 月，非外伤性病因导致的植物状态持续3个月以 上。
诊断的程序
1．迅速准确询问病史：包括起病方式、 首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。
二、意识障碍的分类
1、以意识内容改变为主的意识障碍 2、以觉醒状态改变为主的意识障碍 3、以意识范围改变为主的意识障碍 4、特殊类型的意识障碍
1、以觉醒状态改变为主的意识障碍：
嗜睡:表现为病理性的思睡 昏睡: 昏迷:是一种严重的意识障碍.患者意识完 全丧失,各种刺激不能使其觉醒,无自主活 动,不能自发睁眼.分浅、中、深三度.
意识障碍的评估及护理
神经内科
主要介绍的内容
意识障碍的概念 意识障碍的分类 意识障碍的评估 意识障碍病人的护理
一、意识障碍的概念
意识障碍：指人们对自身和环境 的感知发生障碍，或者人们赖以感知 环境的精神活动发生障碍。
意识活动包括 意识内容：指感知、思维、记忆、注意、
情感和意志活动等心理过程。 觉醒状态：指与睡眠呈周期性交替的清 醒状态。
3、以意识范围改变为主的意识障碍 朦胧状态：意识范围缩小，同时伴有 意识清晰度降低。意识活动集中于很窄范 围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知， 并做出相应反应，常有定向障碍，可有片 段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行 为。
3、以意识范围改变为主的意识障碍
漫游性自动症：是意识朦胧状态的特殊 形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特 点。
意识模糊：表现为注意力减退、 情感反应淡漠、定向障碍、活动减 少、语言缺乏连贯性、对外界刺激 可有反应、但低于正常水平. 分为 轻、中、重。
2、以意识内容改变为主的意识障碍
谵妄：对周围环境的认识及反应能力均有下 降、思维推理迟钝、语言功能障碍、有错觉、幻 觉，睡眠周期紊乱等。有的紧张恐惧兴奋不安， 甚至有冲动和攻击行为。
一侧瞳孔缩小：见于颞叶钩回疝早期，短时间内迅速散大提示发生颞叶钩回疝。
来自百度文库
呼吸的观察
呼吸深快、呼气有“烂苹果”味，见于糖尿病酮症酸中毒。 安眠药中毒可出现呼吸浅而慢并伴胸闷、心悸，严重时导致 呼吸骤停。
呼吸深而慢、脉搏搏动有力、血压增高者提示颅内压增高。
尿毒症呼吸气味呈氨气味。 肝昏迷呈腐臭味。 有机磷中毒呈大蒜味。 酒精中毒呈乙醇味。
保持正常循环
保持合适体温
积极进行脑复苏
预防并发症
病因治疗
昏迷病人的护理要点
1 .密切观察病情变化：包括昏迷过 程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神 经系统症状、体征等。观察有无偏瘫、 颈强直及瞳孔变化等。
密切观察生命体征、意识状态和瞳孔的转归。
瞳孔的观察
瞳孔的大小、对称与否、对光反射情 况是直接反映脑组织的损伤程度、损
3. 呼吸道护理：病人肩下垫高，使颈 部伸展，防止舌根后坠，观察用氧的效果， 并保持呼吸道通畅。应准备好吸痰器、气管 插管的用具等。
4. 注意营养及维持水、电解质平衡： 应鼻饲富有营养的流质，每次250ml为宜， 每日6-8次，注意鼻饲护理。注意3个30。
5. 口腔护理：口腔护理bid；防 止因吞咽反射差、分泌物聚积引起感 染；粘膜破溃处可涂溃疡膏；口唇干 裂有痂皮者涂石蜡油；张口呼吸者应 将消毒纱布沾湿温水盖在口鼻上。
2．全面而有重点的查体：因病因繁多故 需全面检查：因时间紧迫，故需有重点进 行。 （1）掌握生命体征，以便尽速确定抢救 措施。
3、重点检查神经体征和脑膜刺激征， 以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索 范围。应根据提供的线索确定查体的重点。 注意体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔、巩 膜、面容、唇色、口腔及耳部情况、呼气 的气味等。
6. 眼睛护理：眼角有分泌物时应用 热毛巾或1-2%温硼酸液泡的脱脂棉擦净。 眼闭合不全者应每日用生理盐水洗眼一次， 并涂抗生素眼膏，再用消毒凡士林纱条覆 盖加以保护。
7.泌尿系护理：长期尿失禁者酌情留 置导尿管，定期开放和更换，清醒后及时 拔除，诱导自主排尿，应保持会阴部清洁、 干燥，防止尿路感染。