乳腺癌的治疗进展与现状
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乳腺癌的治疗进展与现状
赵建新
乳腺癌的危险因素
主要因素
次要因素
• 年龄
• 初潮早
• 性别
• 绝经晚
• 家族史（母亲、姐妹、 • 肥胖
女儿患乳癌）
• 低剂量照射
• 一侧患乳癌
• 导管或小叶原位癌
• 良性非典型增生
乳腺癌的流行病学
• 从出生到110岁，女性有10%机会患乳癌 • 1/2以上乳癌病人>65岁 • 在美国，肺癌的死亡率已超过乳癌，但
T3N1M0/T3N2M0 • ⅢB期: T4 AnyN M0/AnyT N3M0 • Ⅳ期: AnyT AnyN M1
乳癌的生物学行为
• 乳癌是全身性疾病 • 直径1cm的乳癌可能由突变细胞经30次倍增，
即近3年的时间生成，已足可以形成转移 • 如无新生血管形成，肿瘤<2-3mm • 转移无固定模式 • 区域淋巴结不是滤过屏障 • 血性播散具有重要意义
• ADM与CTX足量后增加剂量不增加疗效 • 无法证明超大剂量化疗优于标准化疗
乳癌的保乳手术原则（一）
• 肿瘤与淋巴结分别切口 • 乳腺上部为弧形切口，下部可作放射状切口 • 腋部切口平行腋褶线5-6cm • 不必切除肿瘤区域的皮肤 • 切缘无严格限制，但要保证切缘净 • 瘤床最好放置金属标记 • 腋区淋巴清扫Ⅱ水平
乳癌的保乳手术原则（二）
• 腋淋巴结的病理检查：>10个 • 哨兵淋巴结：1-3个 • 腋窝术区放置负压引流 • 放疗是保乳术后不可缺少的治疗手段，
乳腺癌的辅助内分泌治疗
阻断雌激素对乳癌细胞的刺激 • 阻断雌激素受体 TAM • 阻断雌激素合成：绝经后用芳香化酶抑制
剂，绝经前用促黄体激素类似物（LHRHa） • 去除卵巢功能：手术、放疗、细胞毒化疗
药物
乳癌的辅助内分泌治疗原则 （一）
• 决定因素是瘤组织受体状况，ER(+) • 服TAM 5年优于2年 • TAM可降低对侧及保乳的风险 • ER(+)者与化疗序贯应用优于单用TAM • 卵巢去势可降低风险
乳腺癌的辅助化疗
术后辅助化疗是乳腺癌标准治疗的一部分 无论腋淋巴结阴性或阳性、绝经前后、年
龄大于70岁均可改善无病生存期和总生 存期
乳腺癌的辅助化疗基本原则 （一）
• 联合化疗优于单药 • 疗程3-6个月内完成4-6个周期，再延ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ增
加毒性，不增加疗效
• 加用蒽环类显著提高疗效，常规量不增 加心脏毒性
1996年的595000新癌症患者中有186000 例乳癌而肺癌只有78000例 • 在中国北京上海等大城市，乳癌已成为 第一位的妇女恶性肿瘤
乳腺癌的临床分期 （AJCC/UICC)
• 0期： Tis N0 M0 • Ⅰ期: T1 N0 M0 • ⅡA期: T0N1M0/T1N1M0/T2N0M0 • ⅡB期: T2N1M0/T3N0M0 • ⅢA期: T0N2M0/T1N2M0/T2N2M0
• 肿瘤对宿主是自主性的 • 可手术乳腺癌是局部区域性的 • 手术范围和类型是影响预后的重要因素 • 局部复发完全是局部治疗的不彻底
Fisher乳腺癌生物学理论（一）
• 肿瘤细胞扩散无固定模式 • 肿瘤细胞通过栓子进入淋巴管，对整快
切除理论提出挑战 • 淋巴结转移是宿主--肿瘤关系的反映，预
示转移可进一步发展而非播散的起源地 • 区域淋巴结对瘤细胞播散无屏障作用，
Hayman等保乳术后未放疗组三年复发率 为16%，放疗组为0
乳腺癌的预后指标
• 肯定：年龄、肿瘤大小、淋巴结转移数 目、组织学类型、病理分级、ER、PR
• 可能：Her-2、p53、肿瘤周围血管侵犯、 血管生成、瘤细胞分级
• 不肯定：DNA倍体、EGF、MVD、TGF、 bcl-2、pS2、SLN、骨穿、腋淋巴结微小 转移灶
现
乳癌的治疗
• 原则：综合治疗 • 手术：只是治疗的开始，即使根治术也
是相对的，局部治疗 • 放射治疗：局部治疗，是手术的补充 • 化疗 • 内分泌治疗 • 生物治疗 • 基因导向治疗
乳癌的手术治疗
• 1894年Halsted根治术 • 五六十年代扩大根治术 • 七十年代向改良根治术转变，八十年代
改良根治术成为主流手术 • 现在，保留乳腺手术在欧州新加坡等地
高达70%，美国50%以上，日本30%-40%， 而我国少于10%
乳癌的保乳手术适应症
• Tumor size: <3cm 1998 Clark 5-15cm • Tumor position: areolar >2cm single • Pathology: DCIS Lobular carcinoma • Axillary lymph nodes
乳癌的辅助内分泌治疗原则 （二）
• ER(-)不推荐使用TAM • TAM治疗增加子宫内膜癌的风险，不推
荐常规经阴道超声和子宫内膜活检
• 白人妇女>70岁推荐激素治疗，中国妇女 雌激素受体阳性水年龄增加而增加
• 目前尚无Raloxifen和芳香化酶抑制剂的 辅助治疗结果
乳癌的辅助内分泌治疗方案
• TAM : 10mg b.i.d or 20mg qd *5y • 氨鲁米特+氢化考的松：氨鲁米特 250mg
具有反映肿瘤生物学价值价值
Fisher乳腺癌生物学理论（二）
• 血行播散是乳腺癌播散的重要途径且与淋 巴结转移无相关性，是治疗效果决定因素
• 肿瘤-宿主关系复杂，表现为肿瘤的多面 性
• 乳腺癌早期阶段即属全身性疾病 • 不同的局部治疗方法对生存率无根本影响 • 治疗后局部复发属血源性播散在局部的表
bid p.o二周后无副反应改为 250mg qid ， 氢化考的松100mg qd二周后改为20mg bid 芳香化酶抑制剂，42%有效，TAM失效病 例36%，对骨转移疼痛疗效较好 • 兰他隆 250mg IM q2W 第二代 ，瑞宁得 1mg或来曲唑2.5mg qd
• MA 160mg qd OR MPA 500mg bid
Halsted乳腺癌生物学理论（一）
• 肿瘤播散遵循由近及远，由淋巴到血行 • 肿瘤细胞通过侵润淋巴管进入淋巴结---
整快切除 • 淋巴结转移是肿瘤进一步播散的起源地 • 区域淋巴结是瘤细胞通过的屏障，具有
治疗上的解剖学价值
Halsted乳腺癌生物学理论（二）
• 血行播散不是乳腺癌播散的主要途径， 仅在晚期出现
赵建新
乳腺癌的危险因素
主要因素
次要因素
• 年龄
• 初潮早
• 性别
• 绝经晚
• 家族史（母亲、姐妹、 • 肥胖
女儿患乳癌）
• 低剂量照射
• 一侧患乳癌
• 导管或小叶原位癌
• 良性非典型增生
乳腺癌的流行病学
• 从出生到110岁，女性有10%机会患乳癌 • 1/2以上乳癌病人>65岁 • 在美国，肺癌的死亡率已超过乳癌，但
T3N1M0/T3N2M0 • ⅢB期: T4 AnyN M0/AnyT N3M0 • Ⅳ期: AnyT AnyN M1
乳癌的生物学行为
• 乳癌是全身性疾病 • 直径1cm的乳癌可能由突变细胞经30次倍增，
即近3年的时间生成，已足可以形成转移 • 如无新生血管形成，肿瘤<2-3mm • 转移无固定模式 • 区域淋巴结不是滤过屏障 • 血性播散具有重要意义
• ADM与CTX足量后增加剂量不增加疗效 • 无法证明超大剂量化疗优于标准化疗
乳癌的保乳手术原则（一）
• 肿瘤与淋巴结分别切口 • 乳腺上部为弧形切口，下部可作放射状切口 • 腋部切口平行腋褶线5-6cm • 不必切除肿瘤区域的皮肤 • 切缘无严格限制，但要保证切缘净 • 瘤床最好放置金属标记 • 腋区淋巴清扫Ⅱ水平
乳癌的保乳手术原则（二）
• 腋淋巴结的病理检查：>10个 • 哨兵淋巴结：1-3个 • 腋窝术区放置负压引流 • 放疗是保乳术后不可缺少的治疗手段，
乳腺癌的辅助内分泌治疗
阻断雌激素对乳癌细胞的刺激 • 阻断雌激素受体 TAM • 阻断雌激素合成：绝经后用芳香化酶抑制
剂，绝经前用促黄体激素类似物（LHRHa） • 去除卵巢功能：手术、放疗、细胞毒化疗
药物
乳癌的辅助内分泌治疗原则 （一）
• 决定因素是瘤组织受体状况，ER(+) • 服TAM 5年优于2年 • TAM可降低对侧及保乳的风险 • ER(+)者与化疗序贯应用优于单用TAM • 卵巢去势可降低风险
乳腺癌的辅助化疗
术后辅助化疗是乳腺癌标准治疗的一部分 无论腋淋巴结阴性或阳性、绝经前后、年
龄大于70岁均可改善无病生存期和总生 存期
乳腺癌的辅助化疗基本原则 （一）
• 联合化疗优于单药 • 疗程3-6个月内完成4-6个周期，再延ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ增
加毒性，不增加疗效
• 加用蒽环类显著提高疗效，常规量不增 加心脏毒性
1996年的595000新癌症患者中有186000 例乳癌而肺癌只有78000例 • 在中国北京上海等大城市，乳癌已成为 第一位的妇女恶性肿瘤
乳腺癌的临床分期 （AJCC/UICC)
• 0期： Tis N0 M0 • Ⅰ期: T1 N0 M0 • ⅡA期: T0N1M0/T1N1M0/T2N0M0 • ⅡB期: T2N1M0/T3N0M0 • ⅢA期: T0N2M0/T1N2M0/T2N2M0
• 肿瘤对宿主是自主性的 • 可手术乳腺癌是局部区域性的 • 手术范围和类型是影响预后的重要因素 • 局部复发完全是局部治疗的不彻底
Fisher乳腺癌生物学理论（一）
• 肿瘤细胞扩散无固定模式 • 肿瘤细胞通过栓子进入淋巴管，对整快
切除理论提出挑战 • 淋巴结转移是宿主--肿瘤关系的反映，预
示转移可进一步发展而非播散的起源地 • 区域淋巴结对瘤细胞播散无屏障作用，
Hayman等保乳术后未放疗组三年复发率 为16%，放疗组为0
乳腺癌的预后指标
• 肯定：年龄、肿瘤大小、淋巴结转移数 目、组织学类型、病理分级、ER、PR
• 可能：Her-2、p53、肿瘤周围血管侵犯、 血管生成、瘤细胞分级
• 不肯定：DNA倍体、EGF、MVD、TGF、 bcl-2、pS2、SLN、骨穿、腋淋巴结微小 转移灶
现
乳癌的治疗
• 原则：综合治疗 • 手术：只是治疗的开始，即使根治术也
是相对的，局部治疗 • 放射治疗：局部治疗，是手术的补充 • 化疗 • 内分泌治疗 • 生物治疗 • 基因导向治疗
乳癌的手术治疗
• 1894年Halsted根治术 • 五六十年代扩大根治术 • 七十年代向改良根治术转变，八十年代
改良根治术成为主流手术 • 现在，保留乳腺手术在欧州新加坡等地
高达70%，美国50%以上，日本30%-40%， 而我国少于10%
乳癌的保乳手术适应症
• Tumor size: <3cm 1998 Clark 5-15cm • Tumor position: areolar >2cm single • Pathology: DCIS Lobular carcinoma • Axillary lymph nodes
乳癌的辅助内分泌治疗原则 （二）
• ER(-)不推荐使用TAM • TAM治疗增加子宫内膜癌的风险，不推
荐常规经阴道超声和子宫内膜活检
• 白人妇女>70岁推荐激素治疗，中国妇女 雌激素受体阳性水年龄增加而增加
• 目前尚无Raloxifen和芳香化酶抑制剂的 辅助治疗结果
乳癌的辅助内分泌治疗方案
• TAM : 10mg b.i.d or 20mg qd *5y • 氨鲁米特+氢化考的松：氨鲁米特 250mg
具有反映肿瘤生物学价值价值
Fisher乳腺癌生物学理论（二）
• 血行播散是乳腺癌播散的重要途径且与淋 巴结转移无相关性，是治疗效果决定因素
• 肿瘤-宿主关系复杂，表现为肿瘤的多面 性
• 乳腺癌早期阶段即属全身性疾病 • 不同的局部治疗方法对生存率无根本影响 • 治疗后局部复发属血源性播散在局部的表
bid p.o二周后无副反应改为 250mg qid ， 氢化考的松100mg qd二周后改为20mg bid 芳香化酶抑制剂，42%有效，TAM失效病 例36%，对骨转移疼痛疗效较好 • 兰他隆 250mg IM q2W 第二代 ，瑞宁得 1mg或来曲唑2.5mg qd
• MA 160mg qd OR MPA 500mg bid
Halsted乳腺癌生物学理论（一）
• 肿瘤播散遵循由近及远，由淋巴到血行 • 肿瘤细胞通过侵润淋巴管进入淋巴结---
整快切除 • 淋巴结转移是肿瘤进一步播散的起源地 • 区域淋巴结是瘤细胞通过的屏障，具有
治疗上的解剖学价值
Halsted乳腺癌生物学理论（二）
• 血行播散不是乳腺癌播散的主要途径， 仅在晚期出现