急诊常见症状的诊断与处理

急诊常见症状的诊断与处理

一、发热

【诊断要点】

1.病史：

(1)流行病学史：发病季节、地区、接触史、预防接种史。

(2)热程：

○1短程发热→感染（病毒、细菌、原虫）、输液输血反应、术后发热、过敏性发热。

○2长程低热→结核、局灶感染（肾盂肾炎、胆囊炎、扁桃体炎、支气管炎、支气管扩张）、慢性肝炎、结缔组织病、甲亢。

(3)热型：不同热型提示不同疾病。

(4)伴随症状。

2.体格检查：

(1)伴皮疹→风疹、水痘、猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒、病毒感染、药疹。

(2)伴寒战→大叶肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流脑、钩端螺旋体病、疟疾、急性溶血。

(3)伴结膜充血→麻疹、眼结合膜炎、流行性出血热、斑疹伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病。

(4)伴淋巴结肿大→传染性单核细胞增多症、风疹、恙虫病、淋巴结核、局灶性化脓性感染、白血病、淋巴瘤、转移性癌。

(5)伴肝脾肿大→病毒感染（肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒）、细菌感染（败血症、伤寒、布氏杆菌病）、寄生虫感染（血吸虫、疟疾）、血液病（白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤）、变态反应性疾病（变应性亚败血症、药物热、血清病）。

(6)伴昏迷：

○1先发热后昏迷→中枢神经感染（流脑、化脑、结脑、隐脑、病毒脑）、严重疾病引起的中毒性脑病（斑疹伤寒、败血症、中毒性痢疾、脑性疟疾、中暑）。

○2先昏迷后发热→脑外伤、脑血管意外、巴比妥类药物中毒。

【急诊处理】

1.尽快查清发热原因。

2.紧急降温处理的指征：

(1)体温≥40℃；

(2)高热伴惊厥或谵妄；

(3)高热伴休克或心功能不全；

(4)高温中暑。

3.高热对症治疗的措施：

(1)物理降温：冰袋（颈部、肘窝、腹股沟等）、温水或酒精搽拭（四肢、颈）、冰水灌肠。

(2)药物降温：

○110%~25%安乃近滴鼻，2~3滴/次；

○2非甾体解热药或糖皮质激素；

○3冬眠疗法（过高热、高热伴惊厥或谵妄）；

○4脑水肿时：甘露醇、糖皮质激素。

4.卧床休息，补充水分、热量、电解质。

5.病因治疗。

二、呼吸困难

【诊断要点】

1.病史：

(1)发病缓急、以往有无类似发作、发病与季节的关系、发作持续时间。

(2)有无咽痛、咳嗽、咯痰、咯血、发热、胸痛、心悸。

(3)有无支气管哮喘、心脏病、肾病、糖尿病等病史和过敏、吸烟史。

以往治疗缓解的方法。

2.临床表现：

(1)呼吸频率：

○1加快（≥24次/min）→呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热。

○2减慢（<10次/min）→呼吸中枢抑制，见于急性镇静催眠药中毒、CO中毒。

(2)呼吸深度：

○1加深（深大呼吸或Kussmaul呼吸）→糖尿病酮症酸中毒、尿毒症性酸中毒。

○2变浅→肺气肿、呼吸肌麻痹、镇静剂过量。

3、呼吸浅快→癔病发作→过度通气→呼碱→手足抽搐

（1）呼吸节律：潮式呼吸（Cheyn-Stoke呼吸）→心衰、颅压增高、糖尿病昏迷、尿毒症。（2）呼吸困难的类型：

○1吸气性呼吸困难（三凹征）→大气道狭窄或阻塞。

○2呼气性呼吸困难（哮鸣音）→COPD、支气管哮喘、痉挛性支气管炎。

○3混合性呼吸困难→肺胸疾病、重度贫血、休克。

○4劳力性呼吸困难→心功能不全。

（5）伴随症状：

○1痰：

伴发热咳嗽→支气管肺部疾病

伴铁锈色痰→肺炎

伴大量粉红色泡沫痰→心源性肺水肿

伴果酱色痰→肺吸虫病、肺阿米巴病

○2伴发热胸痛→肺炎、胸膜炎、心包炎。

突发呼吸困难伴胸痛→肺梗死、自发性气胸、急性心梗。

○3伴昏迷→中毒、脑出血、脑肿瘤

○4呼吸进行性加快伴顽固性发绀→ARDS

○5伴上腔静脉综合征→纵隔肿块

3.实验室检查：

（1）血、尿常规，血糖、血电解质，血、尿渗透压，血尿素氮、肌酐。

（2）痰培养加药敏试验、痰查结核菌、瘤细胞。

（3）血气分析。

（4）特殊检查：胸平片或CT、ECG、心脏扇扫、纤维支气管镜、头CT。

【急诊处理】

1.病因治疗。

2.保持气道通畅：解痉、平喘、抗炎、化痰，必要时气管插管。

3.吸氧。

4.酌情使用呼吸兴奋剂。

5.纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

三、昏迷

【诊断要点】

1.病史：

（1）起病的缓急：

○1急性起病→脑血管病、脑外伤、急性中毒

○2亚急性起病→脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病

○3逐渐发生→颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿

○4阵发性→肝性脑病

（2）首发症状：

○1眩晕→椎基底动脉供血不足

○2剧烈头痛、恶心、呕吐→急性脑血管病

○3发热→急性颅内、颅外感染

（4）注意外伤、高温、电击和药物、毒物接触史。

（5）可能引起昏迷的内科疾病史：糖尿病、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病、高血压

病、心脏病。

（6）短暂昏迷者注意询问癫痫史。

（7）既往昏迷史及其与现昏迷的联系。

2.体格检查：

（1）体温：

○1发热→感染性疾病（脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症）、脑出血、蛛网膜下腔出血

○2体温过低→休克、巴比妥类中毒、酒精中毒、CO中毒、低血糖和甲状腺、垂体、肾上腺低功

（2）脉搏：

○1增快→感染性疾病

○2细速或不规则→中毒与休克

○3脉缓而强→急性颅压增高

○4严重过缓、过速或节律不齐→心源性

（3）呼吸：

○1潮式呼吸→间脑受损

○2深大、节律不规则呼吸→延髓病变

○3深大呼吸→酸中毒

○4呼吸缓慢→吗啡、巴比妥类中毒或粘液水肿

○5呼气氨味→尿毒症

○6呼气烂苹果味→酮症酸中毒

○7呼气大蒜味→有机磷农药中毒

○8呼气肝臭味→肝昏迷

（4）血压：

○1显著升高→脑出血、高血压脑病

○2降低→休克、糖尿病昏迷、甲状腺、肾上腺皮质低功、镇静催眠药中毒

（5）皮肤粘膜：

○1潮红→感染、酒精中毒

○2樱桃红→CO中毒

○3发绀→心、肺疾病和硝基苯、亚硝酸盐中毒

○4苍白→贫血、失血、休克

○5黄染→肝胆疾病或溶血

○6瘀点→败血症、流脑、感染性心内膜炎

○7湿冷→休克、低血糖症

○8干燥→糖尿病昏迷、失水、中枢性发热