脑膜炎

结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是结核病中最严重的肺外结核病,也是 小儿结核病致死的主要原因。常在初染结核1年内发生, 尤其是在初染结核3~6个月内发病率最高。 【病因与发病机制】 结核性脑膜炎致病菌为结核杆菌。结核菌多经呼吸 道进入肺部,先形成小区域的感染,数周后杆菌侵入淋巴 系统进入局部淋巴结,因菌血症经血行播散进入脑膜和脑 实质包括室管膜下等部位。结核性脑膜炎也可由脑实质 或脑膜的结核病灶破溃,结核杆菌进入蛛网膜下隙及脑脊 液中所致。偶见邻近组织的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。
【临床表现】 1.起病：化脓性脑膜炎起病方式主要有两种:①急骤起病 ,常见于脑膜炎双球菌脑炎的暴发型,发病突然,迅速出现 体克,皮肤紫癜或瘀斑及中枢神经系统症状,可24小时内 死亡 ②急性起病,是多数患儿起病方式,病前数日可有上 呼吸道或胃肠道感染症状。 2.非特异性表现：即全身感染中毒症状,包括发热,头痛, 呕吐,精神委靡、食欲缺乏、烦躁不安、皮肤紫癜或瘀斑 等。 3.中枢神经系统表现 (1)颅内压增高:头痛和喷射性呕吐,可伴血压升高、心动 过缓。婴儿可出现前囟紧张及隆起,颅缝增宽。重症患儿
ห้องสมุดไป่ตู้
4.脑神经：常见面神经、舌下神经、动眼神经、展神经 功能障碍表现。 5.脑积水：结核性脑膜炎常发生急性脑积水。初期由于 脑脊液生成增加,后期由于脑膜炎症粘连,脑脊液回吸收 功能障碍,可致交通性脑积水。浓稠炎性渗出物积聚于小 脑延髓池或堵塞大脑导水管及第四脑室诸孔,可致阻塞性 脑积水。
【临床表现】 典型结核性脑膜炎起病多较缓慢。根据临床表现大 致分为3期。 1.前驱期(早期)：为1~2周,主要表现为性情改变,如烦躁 、易怒、好哭,或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眠不宁,两 眼凝视,食欲缺乏、消瘦,盗汗,并有低热,便秘或不明原 因的反复呕吐。年长儿可诉头痛,婴幼儿表现为皱眉、以 手击头、啼哭、嗜睡或发育迟滞等。 2.脑膜刺激期(中期)：为1~2周,主要为脑膜炎症及颅内 压增高表现。剧烈头痛,喷射性呕吐,可有感觉过敏,逐渐 出现嗜睡、意识障碍。年长儿脑膜刺激征明显。婴儿主
【诊断要点】 1.详细询问病史：如结核接触史、卡介苗接种史、既往 结核病史以及近期急性传染史等 2.临床表现：有上述相应病史的患儿出现不明显原因的 头痛、呕吐、性情改变、颈部抵抗等,应高度警惕本病。 3.脑脊液检查：对诊断结核性脑膜炎意义重大。
【治疗】 1.一般疗法 切断与开放性结核病人的接触;严格卧床休息;细心护理 患儿眼睛、黏膜及皮肤;保证营养,昏迷患儿可鼻饲。 2.抗结核治疗 治疗原则为早期、联合、适量、规律、分阶段、全程应 用易透过血-脑屏障的抗结核杀菌药物。目前对结核性脑 膜炎的治疗多采用链霉素、异烟肼和吡嗪酰胺联合治疗 。其中异烟肼为最主要的药物,整个疗程自始至终应用。 疗程1~1.5年,或脑脊液正常后不少于6个月。
(4)结核分枝杆菌培养:是诊断结核性脑膜炎的可靠依据 2.X线、CT或MRI检查：X线检查发现粟粒型肺结核时,有 助于结核性脑膜炎诊断;脑 CT检查最常见异常为脑积水, 其次为脑梗死、脑萎缩、脑水肿、结核瘤和钙化灶等。 3.其他检查 (1)结核菌素试验阳性对诊断有帮助,但阴性结果亦不能 排除本病。 (2)眼底检查在脉络膜上发现结核结节,脑脊液有改变者 可以确诊 (3)外周血象可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高,轻 度贫血,红细胞沉降率增快
(4)停药指征及疗程:①停药指征:症状消失、退热1周以 上,脑脊液细胞数少于20X106/L,均为单核细胞,蛋白及糖 量恢复正常。②疗程:平均2~3周。 2.肾上腺皮质激素：可在积极应用抗生素的同时给以地 塞米松静脉注射,连续应用2~3天。 3.对症处理和支持治疗 (1)急性期严密监测生命体征,定期测呼吸、脉搏、血压 、尿量、瞳孔变化,以便早期发现休克及脑疝。 (2)控制惊厥,常采用地西泮、水合氯醛、副醛、苯巴比 妥等药物。 (3)积极控制颅内高压,可用甘露醇、呋塞米 、地塞米松等 (4)监测并维持水、电解质、酸碱平衡及血浆滲透压平衡
细菌抵达脑膜可通过多种途径,如血流播散、邻近组 织感染、外伤或手术直接接种等,最常见的是通过血流, 即由菌血症发展而来。由于小儿防御、免疫功能均较成 人弱,病原菌容易通过血-脑屏障到达脑膜引起化脑。 【病理】 病变主要在软脑膜、蛛网膜和脑表层组织。早期和 轻型病例,炎性滲出物多在大脑顶部表面,以后逐渐蔓延, 使全部大脑表面、基底部、脊髓被一层脓液覆盖。蛛网 膜下隙充满浆液性分泌物,脑桥前面、第四脑室底及脑桥 与小脑之间尤甚。
化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎,简称化脑,系由各种化脓菌感染引起 的脑膜炎症。小儿,尤其是婴幼儿常见。临床上以急性发 热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊 液脓性改变为特征。 【病因与发病机制】 化脓性脑膜炎可由任何化脓性细菌引起,最常见的致 病菌为脑膜炎双球菌,流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。2个 月以下幼婴和新生儿脑膜炎以革兰阴性杆菌和金黄色葡 萄球菌多见,开放性颅脑损伤所引起的多数为葡萄球菌, 链球菌和铜绿假单胞菌。
【病理】 病理改变大多弥漫分布,脑膜和(或)脑实质广泛性充 血、水肿,伴淋巴细胞和浆性细胞浸润。病变主要在软脑 膜,可查见蛛网膜有单核细胞浸润,大脑浅层可有血管周 围炎性细胞浸润形成的血管套,血管周围组织神经细胞变 性、坏死和髓鞘崩解。在部分脑炎患者,见到明显脱髓鞘 病理表现,代表病毒感染激发的机体免疫应答,提示“感 染后”或“过敏性”脑炎的病理学特点。
【临床表现】 起病急性或亚急性,发热、头痛、恶心、呕吐、腹痛 、腹泻、喉痛、全身无力,较快出现颈部强直及典型的脑 膜刺激征,如 Kernig征阳性。重症者可出现昏睡等神经 系统损害的症状。少数患者出现唇周疱疹应考虑是否为 疱疹性病毒所致,腮腺肿大者应考虑有腮腺炎病毒感染的 可能。 病情轻重取决于主要病变部位,病毒性脑炎的临床经 过较脑膜炎严重,重症脑炎易发生急性期死亡或后遗症。
【病因与发病机制】 引起病毒性脑炎和脑膜炎的病毒较多,可大致分为以 下几类:①肠道病毒,为主最常见的致病病毒;②虫媒病毒 ;③疱疹病毒科的病毒;④副黏病毒属病毒;⑤其他病毒等 病毒经肠道或呼吸道进入淋巴系统繁殖,然后经血流 感染颅外某些脏器,此时患者可有发热等全身症状。在病 毒血症的后期病毒可直接入侵脑实质或脑膜组织,出现中 枢神经 症状,若宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应,将进 一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。
面色发绀、呼吸不规则、体克、昏迷等,查体前囟紧张及 隆起,而少有脑膜刺激征。 【并发症】 1.硬脑膜下积液 临床特征是:①化脑在积极的治疗过程中体温持续不退或 热退数日后复升；②病程中出现进行性前囟隆起、颅缝 分离、头围增大、呕吐、惊厥等。头颜CT检查可确诊。 2.脑室管膜炎 临床多见于诊断治疗不及时的新生儿及小婴儿脑膜炎,表 现为发热持续不退、频繁惊厥、甚至呼吸衰竭。查体前 囟紧张及隆起,头颜CT扫描检查显示脑室扩大。
3.脑积水：表现为颅骨骨缝扩大,其至裂开,额大面小,眼 呈落日状,严重者产生颅高压。 4.抗利尿激素异常分泌综合征：下丘脑或垂体后叶受累 致抗利尿激素分泌过多,引起低钠血症和滲透压降低,可 加重脑水肿。 5.其他：脑神经受损时,可有耳聋、失明、斜视;脑实质 受损时可继发癫痫、智力低下等。
【实验室及其他检查】 1.血象检查：外周血白细胞总数明显增高,可达 (20~40)×109/L,分类以中性粒细胞为主,可高达0.800.90。 2.脑脊液检查：典型化脑脑脊液特点是:外观混浊或呈脓 样,压力增高;白细胞计数显著增多,一般>1000×106/L, 分类以中性粒细胞为主;蛋白定量显著增高;糖定量明显 降低，脑脊液涂片可找到病原菌,细菌培养阳性。 3.特异性细菌抗原测定：用免疫学方法检查患儿脑脊液 、血、尿等标本中的细菌抗原,是快速确定致病菌的特异 性方法。
要表现为 前囟饱满或膨隆,腹壁反射消失、腱反射亢进 。本期常出现脑神经受累症状,最常见为面神经、动眼神 经及展神经的瘫痪,多为单侧受累。 3.晚期(昏迷期)：为1~3周,意识障碍逐渐加重,进入昏迷 状态,惊厥频繁发作。患儿极度消瘦,呈舟状腹。常出现 水、电解质紊乱。最终因颅内压急剧增高导致脑疝,致使 呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。
可出现去皮质和去大脑强直、谵妄、昏迷,甚至出现瞳孔 大小不等, 呼吸节律不整等脑疝征象。 (2)惊厥:流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见。 (3)意识障碍:表现为嗜睡、谵妄、迟钝和昏迷。 (4)脑膜刺激征:表现为颈项强直,克氏征和布氏征阳性。 (5)局灶体征:部分患儿可出现第Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对 脑神经受累或肢体瘫痪症状。 4.小婴儿化脓性脑膜炎的临床特点 3个月以下婴儿化脑常缺乏典型的症状和体征,发热或有 或无,甚至体温不升,主要表现为少动、反应差、目光呆 滞、嗜睡、哭声小或尖叫、拒乳、呕吐、黄疸、惊厥、
(1)强化治疗阶段:联合使用异烟肼、吡嗪酰胺、利福平 和链霉素。疗程3~4个月。 (2)巩固治疗阶段:继续应用异烟肼、利福平或乙胺丁醇 。疗程9~12个月 3.降低颅高压 (1)应用脱水剂及利尿剂。 (2)侧脑室引流,适用于急性脑积水用其他降颅压措施无 效,或疑有脑疝形成者。 4.对症治疗 (1)退热、止惊 (2)维持水、电解质及酸碱平衡。
【预防】 1.控制传染源：开放性肺结核痰涂片结核菌阳性患者是 主要传染源。 2.卡介苗接种：是预防小儿结核病的有效措施。 3.预防性抗结核治疗：口服异烟肼6~9个月或口服异烟肼 联合利福平3个月。
病毒性脑炎和病毒性脑膜炎
病毒性脑炎和病毒性脑膜炎均是指多种病毒引起的 颅内急性炎症。若炎症主要在脑膜,临床表现为病毒性脑 膜炎;病变主要累及大脑实质时,则以病毒性脑炎为临床 特征。若脑膜和脑实质同时受累,则称为病毒性脑膜脑炎 。大多患者具有病程自限性
4.其他检查 （ 1)血培养:早期未用抗生素者有可能获阳性结果,新生 儿化脑阳性率高 (2)局部病灶分泌物培养:如皮肤脓疱液或新生儿脐炎分 泌物培养等。 (3)皮肤瘀点涂片;是脑膜炎双球菌脑膜炎诊断的重要方 法,阳性率可达50%以上 (4)血清降钙素原:升高,提示细菌感染 (5)影像学检查:头顾MRI或CT检查可早期诊断局限性脑脓 肿,脑室积水等,增强显影示脑膜强化等炎症改变。
【诊断要点】 凡是急性发热起病,并伴有反复惊厥、意识障碍或有 颅内压增高表现的患儿,均应警惕本病可能,需做脑脊液 检查明确诊断
【治疗】 1.抗生素的使用 (1)用药原则:应选择对病原菌敏感且能较高浓度透过血脑屏障的药物,力求用药24小时内杀灭脑脊液中致病菌。 要静脉用药,做到用药早、剂量足、疗程够。 (2)病原菌明确前抗生素选择:应选择对肺炎链球菌、脑 膜炎双球菌、流感嗜血杆菌3种常见致病菌皆有效的抗生 素,目前主要选择第3代头孢菌素如头孢噻肟钠或头孢曲 松钠,疗效不佳时可联合使用万古霉素。 (3)病原菌明确后抗生素选择:根据药敏试验,选择有效抗 生素。
【并发症和后遗症】 常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及脑 神经功能障碍等。严重后遗症包括脑积水、肢体瘫痪、 失明、失语、智力低下、尿崩症及癫痫等。
【实验室及其他检查】 1.脑脊液检查 (1)常规检查:脑脊液压力增高,外观清亮或毛玻璃样或微 显混浊,细胞数一般为(50~ 500)×106/L,分类以单核细 胞为主,可占70%~80%,糖与氯化物同时降低为结核性脑膜 炎的典型改变。蛋白量增高。脑脊液沉淀物经抗酸染色 镜检阳性率可达30% 。 (2)抗结核分枝杆菌抗原测定:是敏感、快速诊断结核性 脑膜炎的辅助方法。 (3)结核抗体检査:精制结核菌素(PPD)-IgM检测为早期诊 断依据之一
病理 1.脑膜：脑膜弥漫性充血、水肿、炎症渗出,并形成许多 结核结节,尤以脑底部病变最为明显。延髓、脑桥、脚间 池视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下隙内,积有大 量浓稠、胶性渗出物。 2.脑血管：早期主要表现为急性动脉内膜炎。病程越长 则脑血管增生性病变越明显,可见闭塞性动脉内膜炎,有 炎性渗出、内皮细胞增生,使管腔狭窄,终致脑实质软化 或出血。 3.脑实质：炎性病变从脑膜蔓延到脑实质,或脑实质原来 就有结核病变,可致结核性脑膜脑炎。