陈旧性心肌梗死的心电图诊断

临床心电学杂志2011年06月第20卷第3期
陈旧性心肌梗死的心电图诊断
吉林大学白求恩第一医院郑杨
临床诊断心肌梗死依靠心肌缺血症状、心电图变化和心肌损伤标志物浓度，特别是血清肌钙蛋白，目前已成为诊断心肌梗死的“金”标
准。

在心肌梗死急性期，以上3项临床指标可能同时具备，但急性期、亚急性期过后，肌钙蛋白的检查对于心
梗的诊断已经失去意义，此时，体表心电图检查对陈旧性心肌梗死有决定性诊断价值，尤其对病史不明确者。

除了诊断价值之外，心电图还对梗死部位定位，以及确定梗死相关血管等起重要作用。

1.病理性Q 波—依旧是主角2007年10月，ESC/ACC/AHA/WHF 专家组共同发表了“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识，共识中对陈旧性心肌梗死的定义为：①新出现的病理性Q 波（伴或不伴症状）；②影像学证据显示局部
存活心肌丢失（变薄、无收缩），缺乏非缺血性原因；③病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。

满足以上任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死。

共
识中还对陈旧性心肌梗死的心电图改变有了更新说明：①V 2、V 3导联≥20ms 的Q 波，或V 2、V 3导联出现QS 波；②Q 波时限≥30ms ，深度≥0.1mV ，或者Ⅰ、Ⅱ、aVL 或V 4、V 6导联任何两个相邻的导联组（侧壁：Ⅰ、aVL 、V 6，前侧壁：V 4~V 6，下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF)出现QS 波；③V 1、V 2导联R 波≥40ms ，R/S ≥1，伴随正向T 波，无传导障碍。

可见，病理性Q 波对于陈旧性心肌梗死具有重要的诊断价值。

与传统的病理性Q 波定义不同，目前的病理性Q 波心电图诊断标准为时限≥30ms ，振幅≥0.1mV ，而且需要在相邻的两个导联出现。

病理性Q 波的诊断标准不适用于Ⅲ和aVR 导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q 波”。

心肌梗死时心电图出现病理性Q 波需要具备3个条件：①心肌梗死的直径＞2.5cm ，而临床约20%病例为小面积心肌梗死，
不能形成病理性Q 波；②梗死心肌的厚度需要＞左室壁的50%，或者厚度＞0.5～0.7cm ；③梗死部位的心肌除极时间是在心室除极起始40ms 之内。

以上因素造成相当比例的心肌梗死在心电图上不出现病理性Q 波。

2.碎裂QRS 波—逐渐引起重视
目前，随着溶栓及冠状动脉介入等早期再灌注治疗措施的有效实施，心肌梗死患者的临床病程和预后明显改善，Q 波型心肌梗死的发生率已从原来的66.6%下降到37.5%，心肌梗死后Q 波消失率从过去的6%上升到25%～63%，非Q 波型心肌梗死和非ST 段抬高型心肌梗死的发生率相应增加，使得病理性Q 波在陈旧性心肌梗死诊断中的敏感性显著下降。

研究显示，发生过Q 波或非Q 波型心肌梗死的患者中，高达2/3经12导联心电图不能得到陈旧性心梗的诊断。

碎裂QRS 波（fragmented QRS ，fQRS ）作为一种新的等位性Q 波，其对陈旧性心肌梗死的诊断意义近年来受到重视。

fQRS 定义为心电图新出现或已存在QRS 波的三相波或多相波，有或无病理性Q 波，排除完全或不完全性束支阻滞及室内阻滞，多见于冠心病陈旧性心肌梗死患者，少见于心肌病等器质性心脏病患者。

碎裂QRS 波的心电图特征为QRS 波群呈RSR ’波、rSr ’波（三相波）、多个R ’波（多相波）、呈碎片状、或S 波有切迹，不同导联，可表现为不同形态；除外完全或不完全性束支阻滞及室内阻滞，QRS 波时限多数小于120ms ；可伴有或不伴有Q 波存在，Q 波可有单个或多个切迹。

fQRS 可视为等位性Q 波，其形成最重要的机制是心肌瘢痕所致的传导异常，R 波出现在QRS 波群中间，说明顿抑心肌的功能恢复，以及坏死的心肌中有存活的岛细胞。

fQRS 波对陈旧性心肌梗死的诊断具有很高的敏感性和阴性预测价值。

研究显示，病理性Q 波对陈旧性心肌梗死诊断的敏感性为36%,fQRS 波的敏感性为85.6%；病理性Q 波对陈旧性心肌梗死诊断的特异性为99.2%，fQRS
波的特异性为
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J Clin Electrocardiol，2011，Jun.20．No.3
89%；ROC曲线下面积的综合分析表明，fQRS诊断效
率更优。

碎裂QRS波与病理性Q波标准联合应用时，有望获得更高的敏感性（91.4%）和较高的特异性。

通过fQRS波进行陈旧性心肌梗死的诊断时需要具备更多的条件：①有急性心肌缺血或心肌梗死病史；②对于无症状心肌梗死，需要其他影像学检查证实存在心肌瘢痕或心肌运动的异常区；③病史不确定，但有系列心电图做对比，证实原来的心电图并无fQRS波；④心电图2个或2个以上的导联存在fQRS波，并按冠脉供血对应的导联区域分布；⑤除外束支阻滞。

根据以上标准，心肌梗死伴发fQRS波的诊断并不困难。

此外，fQRS对陈旧性心肌梗死有定位诊断意义，可判定罪犯血管。

碎裂QRS波的多种形态，可在不同导联出现，多数情况下，其按照冠脉主支向心肌供血区域相对的导联分布，在V
1
～V5导联出现提示
前壁心梗，在I、aVL、V
6
导联出现提示侧壁心梗，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现提示下壁心梗。

但部分病例，fQRS 波出现的导联存在“混乱”的情况，即出现跨越冠脉心肌供应区域对应导联的分布情况。

3.鉴别与思考
心电图对于诊断急性心肌梗死是较可靠的，如某些导联新发生异常Q波，或有ST-T段动态变化，或R波较以往明显减低，即可作为诊断急性心肌梗死的依据。

但对于陈旧性心梗却不这样简单。

因为陈旧性心肌梗死的ST-T改变可以恢复正常，这时只能根据某些导联的异常Q波来诊断。

但可能因为梗死面积过小，瘢痕收缩，或是梗死区呈网状、片状而分布弥散，使心肌产生的异常向量相互抵消，因而不出现异常Q波。

此外，由于束支阻滞使心室除极顺序发生了改变，因而掩盖了梗死心肌瘢痕的“窗口”作用，在窦性心律时不见Q波，而室性期前收缩时反而可能暴露出Q波。

对于不同部位的陈旧性心肌梗死的判断，我们应注意除外某些非心肌梗死的情况：（1）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联：单独Ⅲ导联的Q波，一般没有诊断意义，但如aVF导联也出现Q波，则既可能是陈旧性下壁心肌梗死，也可能是由于心脏转位的原因，可作深吸气后复查心电以鉴别，如深吸气后Ⅲ和aVF导联的Q波消失或明显缩小，则可能是心脏转位所致。

如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联都出现异常Q波，一般应诊断陈旧性下壁心梗。

此外，要注意某些急慢性肺部病变患者，以及预激综合征患者也可出现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波。

（2）V
1
、V2导联：V1、V2导联出现Q波或QS波时，有相当数量患者并非陈旧性前间壁心肌梗死，应
注意除外以下各种情况：电极放置部位不准确，心脏转位，左心室肥厚，左束支阻滞，重度肺气肿，右心室
肥厚及右束支阻滞合并心脏转位。

但如果V
1
、V2导联出现qRs或qrS波，则应着重考虑陈旧性前间壁心肌梗死。

（3）I、aVL、V
5
～V6导联：在考虑侧壁心肌梗死时，注意除外正常间隔性Q波（一般时限不超过20ms，深度不大于1/4R波）及某些心肌病的心电图改变，另外电轴右偏时，aVL导联可出现较宽的Q波。

一般来说，个别导联出现异常Q波，必须除外一些非梗死情况，如果数个导联同时发现异常Q波，并能除外其它原因，这时诊断陈旧性心肌梗死的特异性较高。

心肌梗死的病变范围往往较体表心电图所能看出的更为广泛，由于QRS波是各部分心肌除极向量的综合结果，故各部分异常向量彼此掩盖的情况不可避免。

因而，在诊断陈旧性心梗时，要密切结合临床情况，才能使心电图更好的为患者服务。

参考文献
1Gerbaud E,De Clermont-Galleran H,Erickson M,et al.Unexpected coexisting myocardial infarction detected by delayed enhancement
MRI.Case Report Med.2009;2009:370542.
2Asch FM,Shah S,Rattin C,et ck of sensitivity of the electrocardiogram for detection of old myocardial infarction:a cardiac
magnetic resonance imaging study.Am Heart J.2006;152（4）:
742-748.
3Vesterinen P,Vaananen H,Hanninen H,et al.Single-lead electrocardiographic variables in the detection of prior myocardial
infarction with respect to Q-wave status and infarct age.Cardiology.
2008;109:222-229.
4郭飞.Selvester记分.临床心电学杂志.2010;476.
作者简介
郑杨，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。

现任吉林大学白求恩第一医院心血管疾病诊治中心主任。

担任中国医师协会心血管分会常委、吉林省医师协会心血管分会主任委员、《中国实用内科杂志》编委等职务。

1983年毕业于原白求恩医科大学，从事心血管内科临床、教学和科研工作28年。

长期工作在临床第一线，在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常、心肌梗死等多发病的诊断与治疗及疑难重症的诊治方面有较深造诣，在冠心病介入治疗方面有较深认识。

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