危重症患者护理文书书写规范 ppt
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危重症患者 护理文书书写规范
重症医学科—申玉香
-
1
目录
ONTENTS
01
概述与背景
02
书写要求
03 常见问题及分析
04 如何提高书写质量
-
2
一、概述与背景
• 危重患者系指病情危 重、处于生死关头，甚 至有猝死危险的患 者。
• 指护士在护理活动中
所记录的文字、符号等
资料的总和。是护士根
据医嘱和病情对患者在
❖各班均用蓝黑墨水书写
❖词语中数字一律采用阿拉伯数字
❖时间记录采用24小时制
❖字迹工整、易辨认、无错别字
-
8
我院要求：
1.危重患者护理记录— 格式要求
❖不得采用刮、涂、 粘的方法掩盖写错字迹
❖书写中出错，同色笔画双横线后继续书写，但关 键词语不得修改
❖书写后出错，同色笔画双横线，出错的最后一字 的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、 时、分）并签名
① 有病危、病重医嘱者
时效性原则
我院的具体要求是什么？ ② 大手术后患者（大手术的 界定，由各专科讨论自定，
准确性原则 完整性原则
可列清单，方便实施）
特色性原则
③ 入住监护室的患者
一致性原则
④ 特级护理患者
-
6
-
7
我院要求：
1.危重患者护理记录— 格式要求
❖眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项
10:30 1. 患者体温恢复正常 2. 患者体温稍有下降，持续给予物理降温 3. 患者体温继续上升，通知医生，给予药物降温，密切观察病 情变化
10：00 患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖密切观察。
10:30 患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温，四肢保暖。
心率：用阿拉伯数字填写。
来自百度文库
血压：测量后记录。血压异常及时通知医生，遵医嘱给予相应措施并记录。
-
15
➢呼吸次数：用阿拉伯数字记录。 ➢呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”，以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。 ➢氧合：描述为“多少 %” ➢给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，无创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼 吸、人工鼻吸氧。 ➢给氧流量：多少L/min。 ➢有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量（ml）、呼吸频率（次/分）、压力支持、 PEEP、氧浓度。（设置的及病人自己的） ➢无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、IPAP、EPAP、分钟通气量、氧浓度。（设置的及病 人自己的） ➢痰：记录痰的颜色、性状、量。
03
10
我院要求：
2.抢救记录的书写
内容： 详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；
抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、 气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。
要求： 对发生发现的情况，所采取的抢救措施要记录具体时间；抢救结束后，务
14
体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况随着病情变化密切观察，随时记录末梢的变化， 有无花斑。体温每天记录6次，特殊情况随时记录，如体温>38.5℃，采取物理降温后一小时后复测一次， 并在特护记录单上记录。 例如： 10:00 患者发热，通知医生，给予物理降温，
持续监测体温变化每小时记录。
必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作 结束后6小时内及时书写并补全护理记录。
-
11
我院要求：
抢救记录的书写
例如： 患者血氧下降，为80%，查血气分析为xx，遵医嘱经口鼻吸痰一次，为黄白痰约 4ml，医生立即给予简易呼吸器外接10升氧气给予通气，行气管插管，插管过程顺 利，气管插管深度距门齿23cm，气囊压力xxcmH2O，听诊确定位置良好，双侧胸廓 起伏一致，固定好，外接有创呼吸机辅助呼吸，模式xx，参数xx. 患者血氧上升，为100%。遵医嘱给予0.9%盐水40ml+力月西50mg/静脉泵入2ml/h。
双上肢给予约束带固定。
-
12
具体观察要点：
体温、脉搏、
A
呼吸、血压、
神志、瞳孔
临床表现和检 B
查情况
医护措施执行 C
情况
专科护理
D
生活护理
饮食、出入液量
-
13
体温、脉搏、呼吸、血压： 记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常
规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量， 并作好记录 生命体征观察与记录。
-
9
我院要求：
抢救记录应在抢救 结束后6小时内据 实补记。
01
转科患者有“转出 记录”和“转入记 录”。患者转入或 转出科室，应根据 患者病情及转科原 因做好病情小结记 录在护理记录单上。 同时一并填写我院 转科病人交接单。
02
-
死亡护理记录必须 准确记录患者死亡 的具体时间，精确 到分钟，并与医疗 记录保持一致。应 重点记录抢救时间、 抢救经过及死亡时 间。
体温：
A
发热患者应描述热型，有无
发冷、寒战、降温方法及效
果、在班时间体温波动范围
等
B
脉搏： 记录脉率、搏动的强弱、节 律等
C
呼吸：
D
呼吸的速率、深浅度和节律。 呼吸困难时是表现为深大呼 吸还是浅表呼吸，有无呼吸 急促、鼻翼扇动、三凹症、
血压： 有无高血压或血压过低，波 动幅度、脉压数值等
发绀等症状
-
录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查
资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病
理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资
料。 《病历书写基本规范》
-
5
二、书写的具体要求
• 1、危重患者护理记录— 适用范围 有下列情况之一：
2、书写原则： 客观性原则
真实性原则
录等。 • 在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属
于书证。
-
4
法律支背持景
• 《医疗事故处理条例》
• 第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写 并妥善保管病历资料。
• 第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
• 《医疗事故处理条例》
• 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记
住院期间护理过程的客
观记录。
-
3
背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
重症医学科—申玉香
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目录
ONTENTS
01
概述与背景
02
书写要求
03 常见问题及分析
04 如何提高书写质量
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2
一、概述与背景
• 危重患者系指病情危 重、处于生死关头，甚 至有猝死危险的患 者。
• 指护士在护理活动中
所记录的文字、符号等
资料的总和。是护士根
据医嘱和病情对患者在
❖各班均用蓝黑墨水书写
❖词语中数字一律采用阿拉伯数字
❖时间记录采用24小时制
❖字迹工整、易辨认、无错别字
-
8
我院要求：
1.危重患者护理记录— 格式要求
❖不得采用刮、涂、 粘的方法掩盖写错字迹
❖书写中出错，同色笔画双横线后继续书写，但关 键词语不得修改
❖书写后出错，同色笔画双横线，出错的最后一字 的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、 时、分）并签名
① 有病危、病重医嘱者
时效性原则
我院的具体要求是什么？ ② 大手术后患者（大手术的 界定，由各专科讨论自定，
准确性原则 完整性原则
可列清单，方便实施）
特色性原则
③ 入住监护室的患者
一致性原则
④ 特级护理患者
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7
我院要求：
1.危重患者护理记录— 格式要求
❖眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项
10:30 1. 患者体温恢复正常 2. 患者体温稍有下降，持续给予物理降温 3. 患者体温继续上升，通知医生，给予药物降温，密切观察病 情变化
10：00 患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖密切观察。
10:30 患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温，四肢保暖。
心率：用阿拉伯数字填写。
来自百度文库
血压：测量后记录。血压异常及时通知医生，遵医嘱给予相应措施并记录。
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15
➢呼吸次数：用阿拉伯数字记录。 ➢呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”，以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。 ➢氧合：描述为“多少 %” ➢给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，无创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼 吸、人工鼻吸氧。 ➢给氧流量：多少L/min。 ➢有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量（ml）、呼吸频率（次/分）、压力支持、 PEEP、氧浓度。（设置的及病人自己的） ➢无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、IPAP、EPAP、分钟通气量、氧浓度。（设置的及病 人自己的） ➢痰：记录痰的颜色、性状、量。
03
10
我院要求：
2.抢救记录的书写
内容： 详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；
抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、 气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。
要求： 对发生发现的情况，所采取的抢救措施要记录具体时间；抢救结束后，务
14
体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况随着病情变化密切观察，随时记录末梢的变化， 有无花斑。体温每天记录6次，特殊情况随时记录，如体温>38.5℃，采取物理降温后一小时后复测一次， 并在特护记录单上记录。 例如： 10:00 患者发热，通知医生，给予物理降温，
持续监测体温变化每小时记录。
必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作 结束后6小时内及时书写并补全护理记录。
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我院要求：
抢救记录的书写
例如： 患者血氧下降，为80%，查血气分析为xx，遵医嘱经口鼻吸痰一次，为黄白痰约 4ml，医生立即给予简易呼吸器外接10升氧气给予通气，行气管插管，插管过程顺 利，气管插管深度距门齿23cm，气囊压力xxcmH2O，听诊确定位置良好，双侧胸廓 起伏一致，固定好，外接有创呼吸机辅助呼吸，模式xx，参数xx. 患者血氧上升，为100%。遵医嘱给予0.9%盐水40ml+力月西50mg/静脉泵入2ml/h。
双上肢给予约束带固定。
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12
具体观察要点：
体温、脉搏、
A
呼吸、血压、
神志、瞳孔
临床表现和检 B
查情况
医护措施执行 C
情况
专科护理
D
生活护理
饮食、出入液量
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13
体温、脉搏、呼吸、血压： 记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常
规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量， 并作好记录 生命体征观察与记录。
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9
我院要求：
抢救记录应在抢救 结束后6小时内据 实补记。
01
转科患者有“转出 记录”和“转入记 录”。患者转入或 转出科室，应根据 患者病情及转科原 因做好病情小结记 录在护理记录单上。 同时一并填写我院 转科病人交接单。
02
-
死亡护理记录必须 准确记录患者死亡 的具体时间，精确 到分钟，并与医疗 记录保持一致。应 重点记录抢救时间、 抢救经过及死亡时 间。
体温：
A
发热患者应描述热型，有无
发冷、寒战、降温方法及效
果、在班时间体温波动范围
等
B
脉搏： 记录脉率、搏动的强弱、节 律等
C
呼吸：
D
呼吸的速率、深浅度和节律。 呼吸困难时是表现为深大呼 吸还是浅表呼吸，有无呼吸 急促、鼻翼扇动、三凹症、
血压： 有无高血压或血压过低，波 动幅度、脉压数值等
发绀等症状
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录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查
资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病
理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资
料。 《病历书写基本规范》
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二、书写的具体要求
• 1、危重患者护理记录— 适用范围 有下列情况之一：
2、书写原则： 客观性原则
真实性原则
录等。 • 在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属
于书证。
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法律支背持景
• 《医疗事故处理条例》
• 第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写 并妥善保管病历资料。
• 第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
• 《医疗事故处理条例》
• 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记
住院期间护理过程的客
观记录。
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3
背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔