颞叶癫痫的手术治疗

颞叶癫痫的手术治疗
颞叶癫痫是最常见的难治性复杂部分性癫痫，是癫痫手术治疗的主要对象。

本文基于国内外颞叶癫痫外科发展的现状，综合评述了颞叶癫痫的诊断、临床特征、手术指征、术前定位手段及常用手术方法，分析了目前癫痫外科发展所存在的问题，及对未来的发展趋勢进行展望。

Abstract：Patients with temporal lobe epilepsy (TLE) are refractory to antiepileptic drugs in most cases. Surgical treatment has been shown to be bene?cial for the selected TLE patients.Based on the current situation of the development of temporal lobe epilepsy surgery at home and abroad, a comprehensive review is given on the diagnosis of temporal lobe epilepsy, clinical features, surgical indications, preoperative localization methods and the commonly used surgical methods, analyzing of the current existing problems and the development of epilepsy surgery in the future was discussed.
Key words：Temporal lobe epilepsy；Surgical treatment
中国约有癫痫患者600多万，其中25%左右的患者经合理用药仍不能终止其发作，为难治性癫痫或称耐药性癫痫[1]。

起源于颞叶的简单部分性发作或复杂部分性发作或继发性全身发作特征的癫痫称颞叶癫痫（temporal lobe epilepsy，TLE）。

颞叶癫痫是最常见的难治性复杂部分性癫痫，该类患者通过外科手术治疗往往能获得较好的预后[2]。

但对于隐源性内侧颞叶癫痫，致痫灶定位的准确性差仍是导致手术失败的主要因素。

现将颞叶癫痫的临床特征、手术指征、术前定位手段以及常用手术方法等相关问题进行归纳概述。

1临床特征
1.1一般特点单纯部分性发作的特点是具有自主神经的和（或）精神的症状以及某些感觉（如嗅觉和听觉）现象（包括错觉在内），最常见的是上腹部（多数是上升）的感觉；复杂部分性发作往往以运动停止开始，随后典型地出现口-消化道自动症，也经常随之发生其他自动症，典型的时程＞1 min，经常发生发作后意识混乱，发作后有遗忘症，恢复是逐渐的。

1.2脑电图特点颞叶癫痫发作间期头皮EEG可呈如下表现：无异常；背景活动轻度或显著的不对称；颞叶棘波、尖波和（或）慢波，单侧或双侧同步的，但也可不同步的，这些异常并不总限于颞区。

1.3颞叶癫痫的发作特征内侧颞叶发作又称杏仁核-海马发作，发作的特点为上升性上腹部不适感、恶心、明显的自主神经症及嗅、味幻觉。

外侧颞叶发作：单纯发作的特点为听幻觉或言语主侧半球有病灶时出现言语障碍，如果放电扩延到内侧颞叶或颞叶以外的结构，则这种单纯发作可发展为复杂部分性发作。

头皮EEG呈现单侧或双侧中颞后区棘波，这种棘波在外侧面导出最为显著[3]。

2手术指征
国内外学者认为，对于药物难以控制的颞叶癫痫，手术指征包括：脑电图证实痫灶在一侧颞叶或影像学检查（CT,MRI）提示一侧颞叶有致痫病变者；一侧脑室下角扩大或变形显示有脑膜瘢痕癫痫者[4]；手术年龄在10~ 50岁，但有人认为达到以上标准任何年龄的患者都应考虑手术治疗[5]。

慢性、活动性精神病患者，精神发育延缓、人格紊乱的患者为手术禁忌症。

3术前定位
手术治疗部分性癫痫的原则是：适当切除明确产生痫性活动的脑组织，以达到完全终止或减少痫性发作的目的。

3.1病史采集了解疾病发作的先兆，首次发作的临床表现及特征，发作后状态，了解家族史，无论对治疗还是对预后判断意义重大。

3.2头皮脑电图检查术前脑电图评估，目前仍然是最重要的癫痫诊断和癫痫灶定位的方法。

虽然有研究表明[6]，头皮EEG的可靠性不佳，颅内描记能更准确地发现发作间期异常的颅内分布。

但是头皮脑电图可以使70%~80%的颞叶内侧癫痫患者有比较准确的脑电图定位[7]，是术前的常规检查项目。

3.3颅内脑电图描记术前评估时，在某些情况下（癫痫灶不易定位时），需采用有微创的颅内电极置入法记录脑电活动，明确致痫区。

如置入深部电极（通过立体定向方法），或将电极置入硬脑膜下。

颅内记录到的颞叶内侧癫痫发作间期棘波虽可传播广泛，并可呈多中心，但大多数仍汇集于痫性电位发放的部位。

3.4认知功能与记忆的神经生理评估这也是评估颞叶内侧癫痫的一个重要方面。

应全面估价患者的高级皮质功能，检查语言、记忆、判断和推理、注意力和视觉、空间技能。

这些方面的缺陷常为颞叶功能紊乱的证据，可帮助定侧。

语言记忆的缺失常说明优势颞叶功能紊乱伴癫痫发作灶存在，而视觉，空间知觉和记忆缺失常示非优势半球功能紊乱。

颈内动脉注射巴比妥-Wada试验时较常用的一种方法，常能提示高级皮质功能的定位。

3.5神经影像学检查神经影像学评估包括CT、MRI、FMRI、PET、MRS等检查法，是当今最常用的方法。

CT能发现明显的结构病变，MRI可查出90%的颞叶内侧硬化。

MRI是最好的对颞叶内侧癫痫定位的非侵入性技术，利用其显示的海马萎缩可以预测86%的患者术后控制情况，T2像信号增高的程度和分布也有助于评估预后[8-9]。

3.6脑磁图（MEG）检查MEG将大脑皮质神经元电活动产生的磁信号在颅外采集处理后将磁信号源的空间位置融合于MRI图像相应的解剖位置，并能与头皮EEG描记结合，三者结合可提供更精确的痫灶电活动，提高定位准确性[10]。

4手术方法
TIE的手术方式主要包括标准前颞叶切除术（Anterior temporal lobectomy，ATL）和选择性杏仁核海马切除术（Selective amygdalo hippocampectomy，SelAH）。

ATL是由Falconer[11]提出来的并已被广泛采用。

它主要是为了充分的切除外侧颞叶，从而能安全的切除颞叶内侧结构，它确定切除颞叶的范围为：左侧颞叶容许切除颞极后5 cm，右侧颞叶容许切除颞极后6 cm的颞前叶范围，一般向后切除不得超过Labbe静脉。

SelAH由Niemeyer[12]及后来的Wieser和Yasargil[13]提出。

SelAH在手术时只切除海马、海马旁回、杏仁核等颞叶内侧结构而保留颞叶外侧皮质，使颞叶的正常功能得到了最大限度的保存，避免因损伤颞叶外侧与语言有关皮层而造成失語等并发症，为许多学者所采用。

侧裂入路和经颞底入路[14]应用较多，具有暴露直接、在切除癫痫病灶的同时又可最大限度地保留颞叶皮质的生理功能，使语言、记忆以及视觉功能损害极小或不受影响的优点。

近年可依据MRI及颅内电极监测结果选择手术方式：对MRI发现有海马硬化或其他颞叶内侧病变的病例，考虑可能为癫痫病理灶，采用SelAH；对无MRI 阳性发现，而颅内电极监测提示痫灶位于颞叶外侧皮层,或MRI示微小病变位于前颞叶皮层，颅内电极监测亦证明该侧有放电者，可采用ATL。

5手术效果
手术治疗是有效的方法，Luders报道的有效率可达85%[15]。

有研究表明ATL能获得比较好的手术效果[16]，治愈率在60%~70%，有的报道则更高[17]。

Olivier[18]报告采用经颞中回经脑室选择性杏仁核海马切除治疗颞叶癫痫150例，癫痫完全控制率为81%。

国内文献报道SelAH术后治愈率为60%~75%[19-20]。

6结论
颞叶癫痫患者目前已成为癫痫手术治疗的主要对象。

大部分证据表明颞叶内侧癫痫的手术治疗效果相对较明确，颞叶手术可使60%~80%的患者完全控制痫性发作[21]。

通过详细的术前评估对致痫灶的综合精确定位，及结合手术医生自身操作水平，选择合适的手术方式是提高疗效的关键。

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