ACEI在心血管疾病中的应用

ACEI与高血压病
① ACEI降压作用明确，保护靶器官 证据多，对糖脂代谢无不良影响； ② 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰， 心梗后，心功能不全，糖尿病肾 病，非糖尿病肾病，代谢综合症， 蛋白尿/微蛋白尿有益。 ③可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶 类钙拮抗剂联用。 ④对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠 者禁用； ⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血 管神经水肿。 ESC-ACEI专家共识中ACEI应用于高 血压各指证的推荐级别和证据水平 推 荐 级 别 Ⅰ Ⅰ 证 据 水 平 A A
8.含巯基卡托普利致味觉障碍、瘙痒性丘疹、白细胞缺乏等。
《2007ACEI在心血管病中应用中国专家共识》《血管紧张素转换酶抑制剂的药理及合理应用》
ACEI禁忌证

血管性水肿、ACEl过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI 绝对禁忌证。 育龄妇女可使用ACEI，一但且怀疑妊娠或诊断妊娠即应 停用。 血钾升高到＞6.Om mol/L或者血肌酐增加＞50％或高于 265umol/L(3mg/dl)时应停用ACEI。
Ⅰ Ⅰ
Ⅰ Ⅱa
A A
A C
ACEI与心力衰竭-2

说明: ①所有慢性收缩性心力衰竭患者，都必须使用ACEI，而且 需要无限期地终生使用，除非有禁忌证或不能耐受。

②对目前尚无心脏结构和(或)功能异常、但有心力衰竭高发 危险的患者，可考虑用ACEI来预防心力衰竭。
③应该告知患者，应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院； ACEI不能明显改善症状，或在治疗数周或数月后才出现症 状改善。
缓激肽增多
4.血管神经性水肿：用药1月内出现，多发生在面、口腔、 鼻部与缓激肽增多有关。
5.低血糖：特别是卡托普利，增加对胰岛素的敏感性。 6.高血钾：AngII减少，引起醛固酮减少，有个体差异，在肾 功能障碍及同时服用保钾利尿药者更多见。
醛固酮减少
7.妊娠与哺乳：妊娠中后期可致畸,亲脂性ACEI可经乳汁分泌。

ACEI与急性心肌梗死
ESC-ACEI专家共识中ACEI应用于AMI各指证的推荐级别和证据水平
指证
AMI，24h内，高危患者 （心衰，LVD，没有再灌注，大面积心梗） 所有患者 围心梗期（24h后），心梗后有临床心衰，无症 状的LVD（LVEF<45%） 糖尿病或其他高危患者
推荐级别
Ⅰ Ⅱa Ⅰ Ⅰ
激肽释放酶－激肽系统
ACEI
激肽原 激肽释放酶 缓激肽
抑 制
BK B2受体 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 非活性肽
ACE
Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.
ACEI药理作用
醛固酮减少
减少AngII 生成
血管扩张 NA减少 阻止血管病理性重构 保护心血管内皮细胞
血压↓
高血压
缓激肽 堆积
抗粥样硬化作用 抗心肌缺血与心肌保护作用 胰岛素增敏作用
心血 管保 护作 用
CHF、 心肌 梗死
糖尿病肾病 及其他肾病
ACEI不良反应
1.首剂低血压：口服吸收快，F高，宜小剂量开始。
AngII减少
2.肾功能损伤： 对肾动脉阻塞/肾动脉硬化造成的双侧肾病， 用后会加重肾功能损伤，由于影响AngII对岀球小动脉收缩 的作用，降低肾灌注压，导致滤过率与肾功能降低。 3.咳嗽：无痰干咳，是被迫停药的主要原因，可能与肺内 缓激肽和PG积聚有关，吸入色甘酸二钠可缓解。
ACEI治疗心血管疾病中的 循证医学-3
PROGRESS（培垛普利预防卒中再发研究） 目的：观察降压在预防卒中再发中所起的作用并确定血压降低 的目标值。 结论： 1.培垛普利有明显的降压作用，血压平均下降9/4mmHg。 2.培垛普利治疗可使致死性或致残性卒中，非致死性或致残性 卒中，缺血性卒中（24% ），脑出血，非致死性心梗的危 险性下降。
ACEI在心血 管疾病中的 应用
ACEI

ACEI的概述
作用机制 不良反应 禁忌证 药物相互作用

ACEI在心血管疾病中应用
高血压 心力衰竭 心肌梗死
肾素-血管紧张素-醛固酮系统 ACEI
血管紧张素原
抑 制
胃 促 胰 酶
肾素 血管紧张素I(Ang I)
抑 制
肽链内切酶
ACE
血管紧张素II (Ang II)
ACEI治疗心血管疾病中的 循证医学-2
Stop Hypertention-2 目的：在老年高血压患者中，比较传统降压药物（如β受体阻 滞剂和利尿剂）和新型降压药物（钙离子拮抗剂和 ACEI ） 对心血管死亡率的影响。

结论： 1.与传统降压药物相比，在预防心血管死亡率方面ACEI （Enalapril和 lisinopril) 和 CCB 具有类似的作用； 2.与钙离子拮抗剂相比，ACEI （Enalapril和 lisinopril) 能更 显著地减低心肌梗死和心力衰竭危险。



左室流出道梗阻的患者(如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性 心肌病)不宜使用ACEI。
《2007 ACEI在心血管病中应用中国专家共识》
ACEI药物相互作用
1、抗酸药物降低ACEI生物利用度 2、非甾体类抗炎药物可减少ACEI的血管扩张效应 3、保钾利尿剂、钾盐可加重ACEI引起的高钾血症， 但与螺内酯合用，对严重的心衰治疗有利 4、可增加血浆地高辛浓度

ACEI治疗心血管疾病中的 循证医学-4
HOPE 心脏转归预防评价
目的：明确 ACEI 类药物雷米普利在高危人群中能否降低心血 管、 心肌梗死和卒中引起的死亡总发生率和各种原因 引起的死亡的发生率。 结论： 雷米普利可对那些已接受心血管病和卒中药物预防的高危 患者带来益处，可减少主要终点事件（包括MI、卒中或 心血管性死亡）发生的危险性，卒中危险性下降 32% 。
指证
控制血压 合并心衰、SLVD、糖 尿病、有心梗或卒中 史、冠心病高危人群
ACEI与心力衰竭-1
ESC-ACEI专家共识中ACEI应用于心衰各指证的推荐级别和证据水平 指证 推荐级别 证据水平
所有左室收缩功能异常的有症状心力衰竭患者 急性心肌梗死后无论有/无左室收缩功能异常 左室收缩功能异常，LVEF<40%-45%,无症状，无 心梗史 舒张性心力衰竭
Ang-(1-7)
ACE
AT1 受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管完整 性 PAI-1
AT(1-7) 受体 无活性肽
Ang –(1-5)
血管收缩 血管扩张 抗增殖 增殖 凋亡 基质形成 醛固酮分泌
？
血管舒张 抗增殖
Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.
5、与促红细胞生成素合用，可影响促红细胞生成疗 效
二、ACEI在心血管疾病中的应用
ACEI治疗心血管疾病中的 循证医学-1
Fra Baidu bibliotek
CAPPP研究
目的：比较传统降压药物利尿剂或β 受体阻滞剂与Captopril （卡托普利）在治疗高血压中的作用（通过观察心血管 死亡率和致残率）。 结论： 1、Captopril在降压及减少总心血管死亡率和致残率方面 与传统降压药物同样有效。 2、Captopril更有效地减少致死性心血管事件发生率46％， 使一级终末事件率下降。 3、合并糖尿病时， Captopril使致死和非致死梗死发生率下 降66％，心脏事件的风险明显下降。
证据水 平
A A A C
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