血液透析的临床应用

血液透析的基本技术和技术进展
基本技术 普通透析 单纯超滤 序贯透析 高钠-低钠透析
血液透析的基本技术和技术进展
技术进展 高通量透析血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF） 联机制备置换液HDF（或称在线HDF，onlineHDF） 长时间透析、每天透析、夜间透析、家庭透析 低剂量延长透析 血浆置换 血液灌流 免疫吸附 CRRT
主要内容
★血液透析概念、原理 ★血液透析的适应证与禁忌证 ★血液透析基本技术与新技术 ★血液透析常见并发症
血液透析适应证
急性肾衰竭透析指征
1、无尿2天 2、少尿2天伴容量负荷过重表现 3、急性肺水肿、脑水肿 4、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍 5、血肌酐≥442 umol/L、血尿素氮≥21mmol/L、血清钾 ≥6.5mmol/L 、CO2CP≤13mmol/L； 6、高分解代谢型，每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升 ≥177umol/L、钾每日上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–每日下 降≥2mmol/L
脉、大隐静脉、肘正中静脉等
–深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉
永久性血管通路
动静脉内瘘
带涤纶套带隧道中心静脉导管
最常用的临时血管通路
深静脉置管
一、使用指征 二、并发症：出血、气胸、血栓、狭窄、 血流不足、回血障碍、导管破裂、导管 相关性感染等
深静脉置管的特点
置管部位 优 点 缺 点
透 析 器
加温
比例泵
平衡泵 透析液流量表
透 析 液 配 置 供 给 系 统
水处理
血液透析系统组成
透析器（人工肾）
透析过程中血液与透析液在透析器反向流
动，使溶质与水得到最大效能的转运，是
透析的主要组成部分
空心纤维
透析液
血液
空心纤维透析器
血液透析的血管通路
临时性
–直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静
–1．致热原反应及输血反应可予DXM –2．感染者抗菌治疗 –3．适当调节透析液温度 –4．注意保暖 –5. 调查水处理，用反渗水
失衡综合征
原因：
又称急性透析脑病，一般认为是渗透压差所致， 导致脑水肿，易发生于首次透析者、透析不充分 者、毒素水平高者
表现：
症状可轻可重，轻度表现头疼、呕吐、高血压， 重症抽搐、昏迷，甚至死亡，表现可持续24小时
同时纠正电解质酸碱平衡紊乱的过程
血液透析的原理
溶质清除
弥散
对流
吸附
水清除
超滤
渗透
溶质清除原理
弥散：半透膜两侧溶质浓度差，使溶质从浓 度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动。
时间
溶质清除原理
对流：半透过膜两侧的压力差使血中毒素随 着水的跨膜移动而移动。
溶质清除原理
吸附：在血液透析过程中，血中的某些蛋 白质、毒物和药物等被选择性吸附于透 析膜表面，从而使这些物质被清除。
2.无低血压可予10%葡萄糖酸钙10-20ml静注 3.无效时可予0.9%NS125-250ml iv drip 4.无效可用Valium 5mg iv 5.不明原因顽固抽搐可在透析前用氯硝安定
有任何不适，首先测血压
处理：
1.减慢血流，停超滤，平卧，吸氧，抬高下肢 2.静脉用50%GS、0.9%NS、10%NS、5%NaHCO3、全血、血浆、 红细胞、白蛋白 3.高钠透析(143-154mmol/L) 4.补充容量无效可酌情予升压药维持静滴 5.透析前不用降压药，尤其老人(严重高血压者除外) 6.注意有无失血 7.顽固性低血压者注意心律失常及心肌缺血，怀疑时查EKG
血液透析的临床应用
太和医院肾内科 胡兆雄
主要内容
★血液透析概念、原理 ★血液透析的适应证与禁忌证 ★血液透析基本技术与新技术 ★血液透析常见并发症
血液透析的概念
血液透析就是利用半透膜原理，让
患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，
借助膜两侧浓度差及压力差，通过弥散、
对流及吸附清除毒素，通过超滤清除水，
体外循环系统
透 析 器
透析液配置供给系统
以及监测系统
Baidu Nhomakorabea
水处理系统
血液透析系统组成
水处理系统
去掉自来水中的微粒、细菌、微生物 及其产物，提供高纯度的反渗水供
透析使用。
水处理系统
砂滤
除铁
软化 吸附 反渗透 反渗透
血液透析系统组成
体外循环系统
血流量表
动脉压表
肝素泵 空 静 气 脉 静 探 压 脉 测 表 夹 器
主要内容
★血液透析概念、原理 ★血液透析的适应证与禁忌证 ★血液透析基本技术与新技术 ★血液透析常见并发症
血液透析常见并发症
低血压 高血压 失衡综合征 发热 肌肉痉挛
低血压
原因： 容量不足、超滤过多过快、透前服用降压药、安定、失 血、低钠、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常 表现： 频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、出汗、恶心、呕吐、胸 痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能无症状 后果： 休克、血流量不足、心绞痛、心肌梗塞、内瘘堵塞、脑 梗塞、心跳骤停
水的清除
超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。
时间 压力
水的清除
渗透：水在溶质浓度差作用下作跨膜运动。渗透 和弥散的不同之处在于，其溶质不能通过半透 膜，而水分仍旧可以通透，最终导致两侧浓度 趋于平衡。
时间
血液透析是如何进行的？
含有废物的血 液进入透析器
透析器
经过净化的血 液输回身体里
动静脉内瘘
血液透析系统组成
高血压
原因： 透析脱水不足、降压药被透出、透析失衡综合征、RAAS激活、 EPO副作用 表现： 头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、抽搐、昏迷，也常无症状
处理：
限水限盐，速效降压药，加强超滤脱水，低钠透析，硝酸甘油， 硝普钠
发热、寒战
原因：
致热原反应、过敏反应、输血反应、感染、透析液温度过高
过低 处理：
围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、 抽搐、癫痫）
其他：急性药物或毒物中毒、难治性充血性心
衰与急性肺水肿、肝肾综合征
血液透析相对禁忌证



老年高危患者 不合作婴幼儿 心肌病变导致的肺水肿或心衰 严重活动性出血 严重休克 晚期肿瘤等系统性疾病导致全身衰竭
主要内容
★血液透析概念、原理 ★血液透析的适应证与禁忌证 ★血液透析基本技术与新技术 ★血液透析常见并发症
带涤纶套带隧道颈内静脉置管术
血液透析的抗凝
透析抗凝的目标：
一、充分抗凝，保证体外循环血不凝固
二、避免过度抗凝，以免引起或加重出血
故此要求：
透析前评估病人凝血功能，有无出血倾向
透析中严密观察有无凝血及出血
抗凝原理
普通肝素：激活抗凝血酶III 低分子量肝素：抑制凝血因子Xa活性，抗血栓作用强 枸橼酸抗凝：络合钙离子
CRRT的适应证



急性肾衰竭 重度系统性炎症反应综合征（SIRS） 多器官功能障碍综合征（MODS） 充血性心力衰竭 急性呼吸窘迫综合征 急性坏死性胰腺炎 乳酸性酸中毒 中毒 水电解质平衡紊乱 高热
不同血液透析技术特点
普通血液透析——清除小分子物质（分子量0-500d） 高流量透析、HF、HDF——清除中小分子物质（0-5000d） 血浆置换、免疫吸附——清除大分子物质（＞10000d ） CRRT——清除大中小分子物质（0-50000d）
静脉端穿刺针
由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚， 不能满足血透治疗对血流量的要求， 所以进行血液透析前必需手术建立一 条永久血管通路，最常用的是前臂动 静脉瘘。
动脉端穿刺针 内瘘处静脉
动脉化静脉 动脉 内瘘处动脉
动静脉内瘘
造瘘部位：桡动脉-头静脉，尺动脉-贵要静脉
吻合方式：侧侧吻合、端侧吻合、端端吻合
血液透析适应证
慢性肾衰竭：
当肌酐清除率为10ml/min左右时即可开始慢性血透
治疗，其他参考指标为：
1、血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥707.2 umol/L
2、高钾血症、代谢性酸中毒
4、明显的尿毒症症状
3、水潴留表现（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭）
血液透析适应证
慢性肾衰竭：
4、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、周
颈内静脉
留置时间长
静脉狭窄发生率低 血胸、血气胸罕见
不易固定
舒适感差
致命性并发症少
锁骨下静脉 留置时间长 舒适 并发症多：血胸、血气胸 静脉血栓形成、狭窄多见
易固定、易护理
股静脉 操作简单 致命并发症少
凝血障碍、呼吸心脏功能差者禁忌
活动受限 留置时间短 适宜危重病人临时置管
最常用永久性血管通路：
动静脉内瘘
常用抗凝方法





常规持续肝素输注法：首剂2000u，追加500~2000u/h 间歇给药法：首剂4000u，ACT延长至150%时追加 1000~2000u 边缘肝素化法（小剂量肝素抗凝法）：首剂500~1500u， ACT延长至140%时追加500u 低分子肝素抗凝法：单剂给予4000~6000U 体外肝素化法：肝素：鱼精蛋白=1:0.9~1.2 无肝素透析：肝素盐水冲洗，高血流速，定期盐水冲洗+超 滤 吸附法无肝素透析：肝素吸附透析器
处理：



1．首次透析时间要短 2．头30-60分钟血流量不可过快 3．超滤不可过多过快 4．轻症者予对症治疗，重症者停机抢救 5．高血压者予降压治疗 6．可试用高渗糖、高渗盐、甘露醇少量静注 7．癫痫者予安定
肌肉痉挛
原因：
低血压、低钠低钙、失衡综合征、神经病变
处理：1.即查血压，有低血压即刻处理