喉罩应用的并发症和防治

返流误吸（1）

误吸发生率不高，但气管内吸引困难

LMA发生率2/10,000 面罩和插管1.7/10,000 距鼻孔30cm处食道返流53.6％和22.2％ 距鼻孔20cm处食道返流两组相同

Owens观察55例病人用LMA和FM


Ozlu测定56例麻醉20min内食道下端pH，LMA、 导管/面罩两组间和组内均无差异。
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导管
8
顶管棒，抽气囊拔喉罩
9
气道食道双管喉罩 LMA－ Proseal
与食道相连接 有效吸引防止误吸
方便插胃管
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LMA ProSeal


Evans报道300例LMA ProSeal，成功率98％， 评分为容易91％，平均气道封闭压29cmH2O， 20％病人可超过40cmH2O；胃管插入成功率 98.6%。术后咽痛23％，24小时后16％。 Brimacombe在384例病人多中心研究中，发现 LMA ProSeal 插管较LMA慢，但气道密封好， 插胃管快而容易，术中并发症和术后咽痛相 近。
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通气失败和移位

失败率

经典型 插管型 ProSeal型
2％（n=20023） 1％（n=5431） 1％（n=1269）

在非头部或颈部手术时，移位的发生率 约为 0.1% （ n=2616 ），而口内手术则增 至5％左右。
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漏气



漏气与手术部位和时间、体位、颈部紧张度、 通气阻力等因素有关。 气道压15－30cmH2O时，LMA漏气率为13％－ 27％。 气道内压不宜超过20cmH2O。 肥胖或肺顺应性降低，往往需要较高的气道 压(＞20cmH2O)。
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胃胀气的发生率

在气道峰值15cmH2O时为0－2％ 气道峰值20cmH2O时为0－2％ 气道峰值25cmH2O时为0－5％ 气道峰值30cmH2O时为5－50％
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胃胀气（1）


喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气 时出现胃膨胀和返流现象。 0－7％的患者食道暴露于LMA边缘内， 麻醉气体可能进入胃，尤其当食管下段 括约肌张力减退时。
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禁忌证



1、咽喉部感染、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等； 扁桃腺异常肿大；呼吸道出血；有潜在呼吸道 梗阻，如气管受压、气管软化。 2、有呕吐返流误吸高度危险：饱食，习惯性呕 吐返流，有症状的食道裂孔疝，腹内压过高等 3、必须保持持续正压通气的手术。通气压力需 大于25 cmH2O的慢性呼吸道疾病。
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替代气管导管（3）


与气管插管比较：无喉镜显露、无气管 内刺激，应激轻；分泌物少；支气管痉 挛少。苏醒时刺激小，氧饱和度维持好。 眼科手术时使用喉罩引起眼压升高幅度 小，术后较少咳呛，喉罩拔除反应较轻， 眼内压波动小。
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不影响气管纤毛活动



Keller用美兰注入左主支气管背侧面， 用纤支镜观察40例支气管黏液转运速度 10min时LMA 13.9 +/- 2.0 mm/min 气管导管13.0 +/- 1.4 mm/min 60min时LMA 13.6 +/- 2.1 mm/min 气管导管 6.9 +/- 1.2 mm/min

喉罩置入比气管内插管易耐受,对气管 黏膜无刺激,一般不增加气管内分泌物
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LMA在产妇中的应用

在1067例健康产妇剖宫产麻醉中的应用， 1060例(99%) 产妇可获得有效通气

1051例(98％)一次成功 9例(1％)第二或第三次 7例需行气管插管 22例漏气或部分气道梗阻

无低氧、反流、误吸、喉痉挛、支气管痉 挛或者胃胀气，手术条件满意
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替代气管导管（1）

适用于无呕吐返流危险的手术，尤其是保 留自主呼吸的病人，便于观察呼吸，评估 中枢功能。 插入和拔出时心血管反应小 不用喉镜和肌松药便可置入
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替代气管导管（2）


不希望使用气管内插管的病人 急救人员学Baidu Nhomakorabea容易，效果可靠。

未受训的人员第一次插管成功率87% 喉罩下施行心肺复苏，86%可获得满意通气效 果

Stone对996例医院内CPR分析

面罩－呼吸囊或随后插管，返流12.4% 用LMA通气或随后插管返流3.5%

LMA截石位误吸危险大于平卧位。 传统认为气管导管能更有效防止误吸和喉痉 挛，但须注意插管过程需要深全麻、肌松药 和直接喉镜暴露，此阶段又是返流误吸高发 期。
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口腔分泌物增加
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返流误吸（2）


Joshi持续观察28例LMA和32例ETT全麻 自主呼吸门诊手术病人下咽部pH变化， 无一例返流（pH小于4），LMA组中位数 5.7，ETT组6.2 但Gataure等发现清醒后拔除并发症多， 包括低氧和返流（LMA顶端pH 为3及以 下14/50比4/50）。
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返流误吸（3）
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麻醉深度要求低


维持所需的麻醉深度比气管插管者浅，麻醉 药用量减少。 但插入时麻醉过浅容易发生喉痉挛。 可不使用肌松药，不发生“不能插管也不能 通气” 的情况。 LMA不会出现导管误入食道未发现的情况


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心血管反应

LMA较气管内插管 (intratrachealintubation)的心血管反应小。 LMA避免了喉镜对会厌声门感受器、舌 根颈部肌肉深部感受器以及气管黏膜的 机械性刺激,对交感肾上腺能系统及肾素 血管紧张素系统的影响小。可用于高血 压、心肌缺血和心力衰竭患者[9]
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胃胀气（2）

Latorre在108例LMA病人采用递增潮气量的方 法达到气体入胃、严重漏气不能再增加潮气 量、气道压达到40cmH2O，再用纤支镜观察 LMA位置


位置不正总发生率40％ 胃充气19％（21/108），其中90％发生在位置不 正的病人(19/21)。 漏气发生率42％，与位置无关。
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LMA与其它气道设备比较


咽喉痛LMA比FM高（17％ vs 4％） 咽喉痛 LMA 比 COPA(带套囊口咽通气道）高 （20％ vs 10％）（p=0.0001） LMA 与 ETC

咽喉痛 12％ vs 48％ 吞咽困难 8％ vs 68％ 构音障碍 12％ vs 12％
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LMA主要问题



插入失败 气道阻塞 漏气和胃胀气 返流、误吸 咽喉疼痛 气道损伤 短时失声
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一般气道并发症概况


气道损伤 最多见的喉损伤有声带麻痹、肉芽肿、 杓状软骨脱位和血肿 可预测性差


气道损伤中完全按标准操作的占79％，而 其他并发症中仅占46％ 266例气道损伤中，87例喉部损伤，其中80 ％为常规的非困难插管。
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气道病变病因学

1 2 3 4
在插入、取出以及调整时的组织创伤 器械置入呼吸道或胃肠道时的组织创伤 粘膜缺血 咽喉部反射和感觉改变
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LMA引起的创伤


1、 钝性压力或撕扯（剪切的力量） 2、 粘膜缺血性损伤 压力通常低于灌注压，可随气囊容量增加而升高超 过灌注压。 压力最高处分别为： 经典型LMA，为咽侧壁及口咽部远端。 插管型LMA，为咽后壁及口咽部远端。 SLIPA，为口咽部的近端。 ProSeal型LMA，为咽后壁。
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困难气道控制


对困难插管在应用标准面罩和呼吸囊不 能维持有效通气的场合，可用LMA作为 紧急气道。 作为气管插管的引导，将导引管或纤支 镜经喉罩插入气管内。 颈椎不稳定者无需对头颈行移动操作。
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临床应用

LMA还广泛运用于临床急救,为临床急救工作提 供更便捷、更实用、更易普及的呼吸道维持和 人工通气方法,以提高急救工作的成功率。以往 多采用气管插管或气管切开术[12],但前者技术 要求高、难度大,易延误抢救时机;而后者有严 重出血倾向者禁用,切开时技术要求高、损伤大, 易产生并发症,手术切口稍有不慎易损伤颈部两 侧大血管及甲状腺,甚至造成纵隔气肿等,而且 费时费力,对争分夺秒的心肺脑复苏会有延隔 [13]
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影响咽喉部不适的因素


润滑剂类型并无影响。 吸入气体的主动湿化增加咽喉部不适发生率 通气模式不影响喉咙痛和吞咽困难的发生率 经口胃管的插入不增加咽喉部不适的发生率 麻醉持续时间与术后不适之间的关系轻微 喉咙痛并不受麻醉医师年资的影响
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罕见损伤




唇损伤为0.2％； 轻微软腭和悬雍垂损伤 3 － 4 ％，但坏死和溃疡 罕见。 牙齿，扁桃体，会厌，喉，杓状软骨，食管损 伤罕见。 对血管、管道以及神经的压迫
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LMA与产妇误吸


产妇全麻时不行气管插管误吸发生率 仅为0.053%(1/1870)，——高估误吸 风险 涉及12901例的meta分析，择期手术 LMA和气管插管的误吸概率相当
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经典型LMA咽喉痛



咽喉痛13％（0－56）。 吞咽困难11.5％（4－23）。 构音障碍5.3％（0－30） 口、颈和下颌疼痛1－8％、2－7％和1－3％。 咽部感觉迟钝8－23％。 在术后即刻，口和喉咙干62％－64％。 轻微耳痛和/或听力受损1％和3％。 资料提示经典型 LMA 时气道病变的发生率与 SLIPA 和 ProSeal型LMA相似，但低于插管型LMA。
喉罩的应用及并发症分析
历史
1983年 Dr Brain发明 1988年 正式投入生产 1993年 被ASA作为困难气道处理的指南 2003年 全世界已应用1亿人次以
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喉罩的分类
根据发展过程分为第一代、第二代和第三代喉罩,临床应 用的喉罩有5种类型[3]:①LMA2ClassicTM经典型喉罩: 该型喉罩属第一代产品,是经典的和标准的喉罩。② LMA2Flexib2leTM可曲型喉罩:同属第一代产品,喉罩的 导管内镶嵌螺纹钢丝,防止导管弯曲时阻塞。③ LMA2UniqueTM加强型喉罩:属于第二代产品,喉罩导管 中部经过加强,可防止牙齿咬扁。④LMA2FastrachTM 可行气管内插管型喉罩:也属第二代喉罩,通过喉罩管道 内可引导气管内插管,且成功率较高。⑤ LMA2ProSealTM胃管引流型喉罩:是第三代喉罩,喉罩有 双导管,一个导管可通气,另一个导管可插入胃管引流, 可防止胃内容物反流误吸
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临床应用

过去,面罩和气管内插管通气是急救期间 标准的呼吸道控制方法,现已被喉罩取代。 英国30%～60%的急救应用喉罩,香港伊 利沙泊医院应用率约20%[14]。美国已 将喉罩的应用大量推广到急救医疗。在 日本,将喉罩作为急救现场维持呼吸道的 方法已获法律上的许可。喉罩在我国各 医院也正在大力推广,在麻醉科已广泛应 用[15]
影响咽喉部不适的因素

置入的容易度和肌松度，随置入难度的增加而增加。 置入技术:多数研究称不同的置入技术间并无差别

Wakeling 发现气囊充气置入比不充气引起更多喉痛（ 22 ％ vs 7％）


咽喉痛（ p<0.0001 ）和吞咽困难（ p=0.003 ）的发 生率随气囊容积的增加而增加。 自主呼吸中，LMA的型号越大咽喉痛越多。
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SLIPA喉罩
不充气,形状固定 有积液腔
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喉罩的适应证：
替代面罩和口咽通气道

①择期全身麻醉的患者。②急诊科、 ICU及各科室急救复苏患者。③气管 插管困难患者
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替代面罩和通气道用于PACU


Dob观察了PACU拔管后病人应用LMA和OA各26 例，LMA组仅一例病人需要调整，氧饱和度好； OA组维持气道维持重度困难2例，中度5例， 轻度12例，7例无困难。 Harnett比较了49例LMA和FM，以屏气、呛咳、 喉痉挛、分泌物、呼吸道梗阻、氧饱和度低 于95％为指标，结果不良事件发生率 LMA15/27，面罩5/22。
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反流误吸



对预防气囊上分泌物泄漏的失败率为 0.5% （n=835）。 使用 pH 探头检测，咽部反流的发生率为 5 ％ ， 但 临 床 可 测 及 的 发 生 率 为 0.07 ％ （n=48899）。 空 腹 病 人 误 吸 的 发 生 率 为 0.012 ％ （n=109772）。
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3
喉罩类型
标准型
通气道 喉罩气囊 充气管
4
喉罩类型
LMA－Fastrach插管 LMA ProSeal食道通道 非充气喉罩 光纤LMA用于指导插管和观 察声带
5
LMA-Fastrach
肠梗阻、饱胃急诊手术 头、面、颈部大手术 特殊体位：侧俯卧、开胸
6
插喉罩 充气囊 通气 插入导管 导管充气囊 通气