房颤患者抗凝治疗.ppt
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当开始使用华法林治疗使活化抗凝蛋白C 和S水平减少并且在 促凝血因子未下降以前,血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发 生短暂的凝血功能增强。
②华法林药理作用特点
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X需 经过1一羧化后才能具有生 物活性，而这一过程需要维 生素K参与。 华法林通过抑制维生素K及 其2，3-环氧化物(维生素K环 氧化物)的相互转化而发挥抗 凝作用 。 羧基化能够促进凝血因子结 合到磷脂表面，进而加速血 液凝固；而华法林抑制羧基 化过程。 此外，华法林还因可抑制抗 凝蛋白调节素C和S的羧化作 用而具促凝血作用。华法林 的抗凝作用能被维生素K拮 抗。
➢ 不建议阿司匹林与华法林联合应用,因其抗凝作用并不优于华法林单独应用, 而出血风 险却明显增加。
➢ 氯吡格雷也可用于预防血栓事件,临床多用75 mg 每日1 次顿服,优点是不需监测INR,但 预防脑卒中的效益远不如华法林。
➢ 氯吡格雷与阿司匹林合用预防脑卒中的作用也不如华法林,虽然与单用阿司匹林(75 ~ 100 mg/ d)相比可减少脑卒中28%,但大出血的风险增加57%。
心房颤动的抗栓治疗
心房颤动的临床分类和定义
房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。
房颤与栓塞
房颤持续48 h 即可形成左心房附壁血栓,左心耳是最见的血 栓附着部位。左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞,其中90% 是 脑动脉栓塞。10% 是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等。
根据Framingham 研究的数据 ➢ 非心脏瓣膜病房颤引起脑栓塞发生率是对照组的5.6倍 ➢ 心脏瓣膜病合并的房颤引起脑栓塞则是对照组的17.6 倍 ➢ 非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5% 左右。是 非房颤患者的2 ~ 7 倍
3.血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险总结
从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可以看出, 出血和血栓具有很多相同的危险因素,出血风险增高者发生血栓 栓塞事件的风险往往也高,这些患者接受抗凝治疗的临床净获益 可能更大。
因此, 只要患者具备抗凝治疗的适应证CHA2DS2-VASc 评分≥2) 仍应进行抗凝治疗,而不应将HAS-BLED 评分增高视为抗凝治疗的 禁忌证。对于HAS-BLED 评分≥3 的患者,应注意筛查并纠正增加 出血风险的可逆因素,并在开始抗凝治疗之后加强监测。若服用 华法林,应尽量保证INR 在有效治疗窗内的稳定性。
1.血栓栓塞风险评估
CHADS2
CHA2DS2-VASc
CHA2DS2-VASC评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测 价值
2.抗凝出血危险评估(HAS-BLED 评分):
注:高血压定义为收缩压>160 mmHg; 肝功能异常定义为慢性肝病( 如肝纤维化)或胆红素>2 倍正常值上限,丙氨酸转氨酶>3 倍正常值 上限;肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200 μmol/ L;出血指既往出血史和/ 或出血倾向;国际标准化比值(INR)值易波动 指INR 不稳定,在治疗窗内的时间<60%;药物指合并应用抗血小板药 物或非甾体类抗炎药
1.华法林
华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％，导 致华法林在临床中治疗率较低的原因 包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、 需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估 了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。
①药代动力学特点
华法林有很强的水溶性,口服经胃肠道迅速吸收,生物利用度 100%。口服给药后90 min 达血药浓度峰值,半衰期36 ~42 h。吸 收后与血浆蛋白结合率达98% ~ 99%。主要在肺、肝、脾和肾储 积。经肝脏细胞色素P450 系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。
心房颤动的抗栓治疗
1）血栓栓塞及出血风险评估：
1.房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的,对于房颤患者 应定期评估其血栓栓塞风险；非瓣膜性房颤脑卒中风险评估方法：
CHADS2 评分相对简单,便于应用,但其不足是对脑卒中低危患者 的评估不够细致。
CHA2DS2-VASc 评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预 测价值。可更准确地预测栓塞事件。房颤患者的生存曲线也与 CHA2DS2-VASc 评分相关,但与CHADS2 评分不相关。
停用华法林期间的短期替代抗凝治疗。
一、抗血小板药物
➢ 阿司匹林预防房颤患者脑卒中的有效性远不如华法林,虽然荟萃分析提示阿司匹林可 使房颤患者发生脑卒中的相对危险度较安慰剂降低19%,但目前为止只有一项随机对 照研究发现阿司匹林可有效减少房颤患者的脑卒中风险。
➢ 阿司匹林的优点是服药方法简单,但血栓风险较低的房颤患者应用阿司匹林治疗的获 益并不明显,且阿司匹林不能有效预防严重脑卒中 。>75 岁的房颤患者服用阿司匹林 不能有效减少血栓栓塞事件,而出血的风险与年轻患者相比明显增加。服用阿司匹林 的建议剂量为75 ~150 mg/ d,因增加剂量并不增加其疗效,但不良反应增加。
二、口服抗凝药物
一般而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc 评分≥2 的房颤 患者需华法林或NOAC 治疗,CHA2DS2-VASc 评分为0 分 者不需抗凝和抗血小板治疗,而CHA2DS2-VASc 评分为 1 分者建议选用口服抗凝药物(华法林或NOAC)或阿司 匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。
2）抗栓药物选择:
预防房颤患者血栓栓塞事件的药物包括抗凝和抗血小板类； 经典的抗凝药物是维生素K 拮Βιβλιοθήκη Baidu剂—华法林,其在房颤患者脑卒中一级
与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定。 NOAC 有用药方法简单、大出血风险少等特点。 口服抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。 普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药,一般用于华法林开始前或
二、口服抗凝药物
一般而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc 评分≥2 的房颤 患者需华法林或NOAC 治疗,CHA2DS2-VASc 评分为0 分 者不需抗凝和抗血小板治疗,而CHA2DS2-VASc 评分为 1 分者建议选用口服抗凝药物(华法林或NOAC)或阿司 匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。
②华法林药理作用特点
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X需 经过1一羧化后才能具有生 物活性，而这一过程需要维 生素K参与。 华法林通过抑制维生素K及 其2，3-环氧化物(维生素K环 氧化物)的相互转化而发挥抗 凝作用 。 羧基化能够促进凝血因子结 合到磷脂表面，进而加速血 液凝固；而华法林抑制羧基 化过程。 此外，华法林还因可抑制抗 凝蛋白调节素C和S的羧化作 用而具促凝血作用。华法林 的抗凝作用能被维生素K拮 抗。
➢ 不建议阿司匹林与华法林联合应用,因其抗凝作用并不优于华法林单独应用, 而出血风 险却明显增加。
➢ 氯吡格雷也可用于预防血栓事件,临床多用75 mg 每日1 次顿服,优点是不需监测INR,但 预防脑卒中的效益远不如华法林。
➢ 氯吡格雷与阿司匹林合用预防脑卒中的作用也不如华法林,虽然与单用阿司匹林(75 ~ 100 mg/ d)相比可减少脑卒中28%,但大出血的风险增加57%。
心房颤动的抗栓治疗
心房颤动的临床分类和定义
房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。
房颤与栓塞
房颤持续48 h 即可形成左心房附壁血栓,左心耳是最见的血 栓附着部位。左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞,其中90% 是 脑动脉栓塞。10% 是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等。
根据Framingham 研究的数据 ➢ 非心脏瓣膜病房颤引起脑栓塞发生率是对照组的5.6倍 ➢ 心脏瓣膜病合并的房颤引起脑栓塞则是对照组的17.6 倍 ➢ 非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5% 左右。是 非房颤患者的2 ~ 7 倍
3.血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险总结
从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可以看出, 出血和血栓具有很多相同的危险因素,出血风险增高者发生血栓 栓塞事件的风险往往也高,这些患者接受抗凝治疗的临床净获益 可能更大。
因此, 只要患者具备抗凝治疗的适应证CHA2DS2-VASc 评分≥2) 仍应进行抗凝治疗,而不应将HAS-BLED 评分增高视为抗凝治疗的 禁忌证。对于HAS-BLED 评分≥3 的患者,应注意筛查并纠正增加 出血风险的可逆因素,并在开始抗凝治疗之后加强监测。若服用 华法林,应尽量保证INR 在有效治疗窗内的稳定性。
1.血栓栓塞风险评估
CHADS2
CHA2DS2-VASc
CHA2DS2-VASC评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预测 价值
2.抗凝出血危险评估(HAS-BLED 评分):
注:高血压定义为收缩压>160 mmHg; 肝功能异常定义为慢性肝病( 如肝纤维化)或胆红素>2 倍正常值上限,丙氨酸转氨酶>3 倍正常值 上限;肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200 μmol/ L;出血指既往出血史和/ 或出血倾向;国际标准化比值(INR)值易波动 指INR 不稳定,在治疗窗内的时间<60%;药物指合并应用抗血小板药 物或非甾体类抗炎药
1.华法林
华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％，导 致华法林在临床中治疗率较低的原因 包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、 需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估 了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。
①药代动力学特点
华法林有很强的水溶性,口服经胃肠道迅速吸收,生物利用度 100%。口服给药后90 min 达血药浓度峰值,半衰期36 ~42 h。吸 收后与血浆蛋白结合率达98% ~ 99%。主要在肺、肝、脾和肾储 积。经肝脏细胞色素P450 系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。
心房颤动的抗栓治疗
1）血栓栓塞及出血风险评估：
1.房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的,对于房颤患者 应定期评估其血栓栓塞风险；非瓣膜性房颤脑卒中风险评估方法：
CHADS2 评分相对简单,便于应用,但其不足是对脑卒中低危患者 的评估不够细致。
CHA2DS2-VASc 评分对脑卒中低危患者具有较好的血栓栓塞预 测价值。可更准确地预测栓塞事件。房颤患者的生存曲线也与 CHA2DS2-VASc 评分相关,但与CHADS2 评分不相关。
停用华法林期间的短期替代抗凝治疗。
一、抗血小板药物
➢ 阿司匹林预防房颤患者脑卒中的有效性远不如华法林,虽然荟萃分析提示阿司匹林可 使房颤患者发生脑卒中的相对危险度较安慰剂降低19%,但目前为止只有一项随机对 照研究发现阿司匹林可有效减少房颤患者的脑卒中风险。
➢ 阿司匹林的优点是服药方法简单,但血栓风险较低的房颤患者应用阿司匹林治疗的获 益并不明显,且阿司匹林不能有效预防严重脑卒中 。>75 岁的房颤患者服用阿司匹林 不能有效减少血栓栓塞事件,而出血的风险与年轻患者相比明显增加。服用阿司匹林 的建议剂量为75 ~150 mg/ d,因增加剂量并不增加其疗效,但不良反应增加。
二、口服抗凝药物
一般而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc 评分≥2 的房颤 患者需华法林或NOAC 治疗,CHA2DS2-VASc 评分为0 分 者不需抗凝和抗血小板治疗,而CHA2DS2-VASc 评分为 1 分者建议选用口服抗凝药物(华法林或NOAC)或阿司 匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。
2）抗栓药物选择:
预防房颤患者血栓栓塞事件的药物包括抗凝和抗血小板类； 经典的抗凝药物是维生素K 拮Βιβλιοθήκη Baidu剂—华法林,其在房颤患者脑卒中一级
与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定。 NOAC 有用药方法简单、大出血风险少等特点。 口服抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。 普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药,一般用于华法林开始前或
二、口服抗凝药物
一般而言,如无禁忌证,CHA2DS2-VASc 评分≥2 的房颤 患者需华法林或NOAC 治疗,CHA2DS2-VASc 评分为0 分 者不需抗凝和抗血小板治疗,而CHA2DS2-VASc 评分为 1 分者建议选用口服抗凝药物(华法林或NOAC)或阿司 匹林治疗,也可不进行抗栓治疗。