肘关节脱位诊疗常规

肘关节脱位诊疗常规
2013-04-03 本文行家：飞翔的泪
【病情评估】
1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意肘关节活动情况，注意排除合并正中神经、尺神经及动脉损伤情况，同时注意有否存在其他部位的骨折。

2.影像学检查： X线检查：对损伤部位及时拍摄肘部创伤系列X线片（肘关节正位、肘关节侧位）以确诊脱位及了解脱位类型。

一般勿需CT及MRI检查。

3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。

查心电图及胸透。

【诊断】
1.判断是否有脱位
（1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。

（2）肘部肿胀疼痛，患者以健手托住患侧前臂，肘关节弹性固定于半伸位，被动运动时伸不直肘部，肘后空虚感，可摸到凹陷处，鹰嘴后凸畸形，肘后三角失去正常关系。

（3）是否有神经血管损伤则有相应表现。

（4)肘关节正侧位X线片检查可明确诊断，并可判定关节脱位类型以及是否合并骨折及移位情况。

2.判断脱位的类型
（1）肘关节后脱位这是最多见的一种脱位类型，以青少年为主要发生对象，当跌倒时，手掌着地，肘关节完全伸展，前臂旋后位，由于人体重力和地面反作用力引起肘关节过伸，尺骨鹰嘴的顶端猛烈冲击肱骨下端的鹰嘴窝，即形成力的支点，外力继续加强引起附着于喙突的肱前肌和肘关节囊的前侧部分撕裂，则造成尺骨鹰嘴向后移位，而肱骨下端向前移位的肘关节后脱位。

由于构成肘关节的肱骨下端内外髁部宽而厚，前后又扁薄，侧方有副韧带加强其稳定，但如发生侧后方脱位，很容易发生内，外髁撕脱骨折。

（2）肘关节前脱位前脱位者少见，又常合并尺骨鹰嘴骨折，其损伤原因多系直接暴力，如肘后直接遭受外力打击或肘部在屈曲位撞击地面等，导致尺骨鹰嘴骨折和尺骨近端向前脱位，这种损伤肘部软组织损伤较严重。

（3）肘关节侧方脱位以青少年为多见，当肘部遭受到传导暴力时，肘关节处于内翻或外翻位，致肘关节的侧副韧带和关节囊撕裂，肱骨的下端可向桡侧或尺侧(即关节囊破裂处)移位，因在强烈内.外翻作用下，由于前臂伸或屈肌群猛烈收缩引起肱骨内.外髁撕脱骨折，尤其是肱骨内上髁更易发生骨折，有时骨折片可嵌夹在关节间隙内。

（4）肘关节分裂脱位这种类型脱位极少见，由于上，下传导暴力集中于肘关节时，前臂呈过度旋前位，环状韧带和尺桡骨近侧骨间膜被劈裂，引起桡骨小头向前方脱位，而尺骨近端向后脱位，肱骨下端便嵌插在二骨端之间。

3.鉴别诊断：是否合并血管神经损伤，是否合并头颅胸腹部损伤，肘关节脱位应与肱骨远端全骺分离、肱骨髁上骨折鉴别，合并尺骨鹰嘴骨折的肘关节前脱位与伸直型孟氏骨折相鉴别。

【治疗方案】
非手术治疗：新鲜肘关节脱位或合并骨折的脱位主要治疗方法为手法复位，对某些陈旧性骨折，为期较短者亦可先试行手法复位。

手法复位
单纯肘关节脱位：手法复位后用上肢石膏将肘关节固定在功能位。

3周后拆除石膏，做主动的功能锻炼，必要时辅以理疗，但不宜做强烈的被动活动。

合并肱骨内上髁撕脱骨折的肘关节脱位：肘关节复位之时，肱骨内上髁通常可随之复位。

如果骨折片嵌夹在关节腔内，则在上臂牵引时，将肘关节外展(外翻)，使肘关节内侧间隙增大，内上髁撕脱骨片借助于前臂屈肌的牵拉作用而脱出关节并得以复位。

若骨折片虽脱出关节，
但仍有移位时，加用手法复位，及在石膏固定时加压塑形。

也有如纽扣样嵌顿无法复位者，要考虑手术切开。

陈旧性肘关节脱位(早期)：超过3周者即定为陈旧性脱位。

通常在1周后复位即感困难，经X线拍片证实复位后，用上肢石膏将肘关节固定略<90°位约3-4周左右，拆除石膏做功能锻炼。

肘关节前脱位：手法复位时，应将肘关节呈高度屈曲位进行，一助手牵拉上臂，术者握前臂，推前臂向后，即可复位。

复位后固定于半伸肘位约4周。

注意事项：复位前应检查有无尺神经损伤，复位时应先纠正侧方移位，有时要先将肘稍过伸牵引，以便使嵌在肱骨鹰嘴窝内的尺骨喙突脱出，再屈肘牵引复位，若合并肱骨内上髁骨折，肘关节复位后，肱骨内上髁多可随之复位;但有时骨折片嵌入肱尺关节间隙，可高度外展前臂，利用屈肌的牵拉作用将骨折片拉出。

手术治疗
手术适应证：闭合复位失败者，或不适于闭合复位者，多合并肘部严重损伤如尺骨鹰嘴骨折并有分离移位的；肘关节脱位合并肱骨内上髁撕脱骨折，当肘关节脱位复位，而肱骨内上髁仍未能复位时，应施行手术将内上髁加以复位或内固定；陈旧性肘关节脱位，不宜试行闭合复位者；某些习惯性肘关节脱位。

手术方式选择：手术方式取决于患者的全身情况及脱位局部情况。

切开复位：臂丛麻醉。

取肘后纵行切口，肱骨内上髁后侧暴露并保护尺神经。

肱三头肌腱做舌状切开。

暴露肘关节后，将周围软组织和瘢痕组织剥离，清除关节腔内的血肿，肉芽和瘢痕。

辨别关节骨端关系加以复位。

缝合关节周围组织。

为防止再脱位可采用一枚克氏针自鹰嘴至肱骨下端同定，1～2周后拔除。

关节成形术：多用于肘关节陈旧脱位，软骨面已经破坏者，或肘部损伤后关节僵直者。

术后用上肢石膏托将肘关节固定于90°，前臂固定于旋前旋后中间位。

抬高伤肢，手指活动。

术后3-5天后带上肢石膏托进行功能锻炼，3周左右拆除固定，加强伤肢功能锻炼，并辅以理疗。

【并发症】
切口裂开、切口及深层软组织感染、创伤性关节炎、关节活动受限、关节僵硬，合并神经损伤、尺骨喙突骨折、尺骨鹰嘴骨折、肱骨髁上骨折，骨化性肌炎等。

【出院标准】
脱位功能复位，症状改善，功能恢复，外形美观，无近期并发症，可出院，门诊随访。

【康复计划】
手法复位外固定者，固定后即开始各手指及肩关节、腕关节功能锻练，以恢复关节活动度和肌肉力量为目的，只要能耐受即可进行轻度活动根据愈合情况逐渐加强力量和提高活动度，术后3-4周去除外固定开始做主动的肘关节屈伸功能锻炼，必要时辅以理疗，但不宜做强烈的被动活动。

手术治疗切开复位者，术后2-3天开始锻炼腕关节活动及手指活动锻炼，术后1～2周后拔除克氏针，3～4周后去除石膏或小夹板固定，逐渐练习肘关节自动活动，要防止被动牵拉，以免引起骨化肌炎。