住院医师培训系列幻灯-临床思维

非典型征象则不具有一般常规典型表现的特征， 离散的、变异的、缺乏特异性的疾病现象
典型不典型是相对的而不是绝对的，二者可以互
相转化
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常见病与少见病
疾病的概率决定了疾病的诊断首先考虑常 见病与多发病
在诊断困难是但也要想到少见病的可能 发病率需考虑到性别、年龄、职业、发病
季节与地区的差异
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原发病与继发病
疾病发展变化，一个病（原发病）可引起 另一个病（继发病）
如原发病很隐蔽，继发病表现明显，常常 会掩盖原发病而误诊
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器质性与功能性
器质性病变与功能性病变可能同时存在 首先考虑器质性疾病，并为此千方百计地去寻找
疾病的所在 功能性疾病不可轻率诊断，也不要不敢诊断
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良性与恶性
一个病症的良恶性质不能判定时，首先按 照恶性检查，按照良性治疗
动态性
疾病不断发展变化着的，这就要求医生的认识具有明显的动态性。
逻辑与非逻辑的统一
除了有逻辑推理之外，还可能有“意会知识” “直觉”，以及尚
未或不能用明确的概念表达出来的“个体经验”等非逻辑式的成分在
起作用
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临床思维的形式
临床概念：是思维活动的基本的单位
临床判断：临床概念之间存在的各种关系的断定
具有自然科学和社会科学双重属性
目的：提高临床医生的思维水平和疾病认识能力
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广义临床思维定义
运用医学科学、自然科学、人文社会科学和
行为科学的知识,以病人为中心通过充分的沟通与 交流,进行病史采集、体格检查和必要的实验室检 查,得到第一手资料,借助手头的和其他可利用的最 佳证据和信息,结合病人的家庭与人文背景,根据病 人的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合 、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康
诊断的基本原则 临床诊断思维过程中几个重要关系 常用的诊断思维方法 临床误诊的思维学分析 如何在工作中避免误诊、漏诊
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临床诊断的基本原则
早期诊断原则 早诊—早治
动态诊断 用发展、变化的观点看待疾病
综合诊断原则 病因，病理，病生（功能），
分期，分型
具体性诊断原则：对个体的差异性和发病情况
进行具体分析
通过观察病情的发展及治疗对诊断的应验或修正 过程
这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯
穿于整个临床工作之中。
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感 性 认识
调查研究 搜集资料
理性认识
取得第一手临床资料 根据病、体检、实验室检查等资料
归纳、整理 采用类比、排除、演绎等方法
分析、综合、推理、判断
揭示疾病本质
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初步诊断
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临床诊断思维
有没有残疾的或饿的飞不动的鸟？
打鸟的人眼有没有花？保证是十只？
有没有正在孵化的小鸟？
有没有傻的不怕死的？
边上还有没有其他的树，树上还有没有其 他鸟？
……
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临床思维与临床思维学
是指医务人员在诊治病人的过程中，对疾病现象 进行的一系列思维活动
临床思维学：是研究临床思维活动一般形式、规 律和方法的科学
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临床诊断思维
诊断的基本原则 临床诊断思维过程中几个重要关系 常用的诊断思维方法 临床误诊的思维学分析 如何在工作中避免误诊、漏诊
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临床诊断思维过程中几个重要关系
1. 临床表现与疾病本质
2. 一元病论和多元病论
3. 主要矛盾与次要矛盾
4. 局部与整体
5. 共性与个性
6. 典型与不典型
7. 常见病与少见病
临床思维
诊断学教研室 徐顺福 消化科
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作为一个临床医生 需要什么样的专业技能？
临床思维能力—衡量一名医生水平的重要
标准之一
思维方法不正确的后
果--漏诊、误诊、误治
临床操作技能
医患沟能技能
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2
树上有十只鸟，开枪打 死一只，还剩几只？
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枪声大小？
您确定那只鸟真的被打死啦？
有没有关在笼子里的鸟？
复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维
过程和思维活动
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临床思维的特点
对象的复杂性、个体性；主体性和客体性的交错和相互作用
人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极 其复杂多样。
时间的紧迫性；资料的不完备性
第一时间内，迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关键点 的能力。临床资料内容广泛，项目繁多，限制和困难
下列情况需考虑到多元病的可能
复合病因的征象
老年病人
复杂不典型、病程长、演变复杂的病例
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主要矛盾与次要矛盾
一个病人同时患多种疾病或一种疾病 有多种并发症时，应该找出危及生命和 反映发病本质主要疾病、主要表现、主 要矛盾，兼顾次要矛盾进行诊治，以免 拣了芝麻，丢了西瓜。
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局部与整体
局部疾病的全身表现 VS 全身疾病的局部表现 局部与整体的统一 局部表现与整体表现
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前后关系 局部表现是整体的具体表现
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共性与个性
共性：不同的疾病有相同的征象
个性：而同一征象在不同疾病中又各有其
独特的临床特点，或者只有某一疾病所特
异的征象
抓共性，可以就某些临床表现进行全面考
虑而不致漏诊
抓个性有利于详细鉴别、减少误诊
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典型征象与不典型征象
疾病征象是多种致病因素与多种抗病因素相互作 用所表现出来的最后结果，出现典型与非典型征 象两种情况
临床推理：由一个或几个已知的临床判断推出一个新的临 床判断
临应假说：推测性的说明或假定性的理论解释
临床经验：来源于对大量同类疾病的反复体验的积累
临床直觉：特点是忽略了中间的推理过程．得出结论的时 间短、速度快。
临床想象：临床直觉的外延，是临床形象思维的重要方式
临床灵感：反复探索而不得甚解的问题，因某种偶然因素
的激发而顿然醒悟
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临床思维的方法
逻辑思维
定义法、比较法、分类法、类比法、归纳法、演绎法
辨证思维
分析与综合的方法
抽象与具体的方法
历史与逻辑相统一的方法 形象思维和抽象思维相统一的方法
数理统计
以客观的临床科学依据为指导-循证诊断
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诊断思维过程 ---认识疾病的过程
临床资料收集过程
通过分析资料作出诊断的过程
8. 原发与继发
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9. 器质性与功能性
10. 良性与恶性
11. 病原性与医源性
12. 生物、心理、社会与疾病关h 系
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临床表现与疾病本质
现象与本质的关系 临床表现与疾病本质不相一致，甚至假象
个体差异 疾病复杂性 疾病发展阶段不同
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一元病论和多元病论
一般是用一种病或一个疾病系列(原发一并发一继 发)来解释病人的全部征象，只有当病人的主要病 症用一元病论不能获得满意解释时，才用多元病 来解释。