GRACE危险评分及临床意义_郭静宣教授

P值
73.6 10.7 75.6 8.7
71.5 9.4 73.2 7.7
56.2 5.0 57.0 4.2
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001
<0.001 0.083 <0.001 0.034
*表中数据均为百分比
†初始24h内使用，无论单用或联用
Am Heart J,2009;158:917-24
GRACE危险评分及临床意义
北京大学第三医院 郭静萱教授
目录
为什么进行ACS危险分层 GRACE评分具体内容 GRACE评分危险分层临床价值
NSTE-ACS患者再发心梗几率高，累积死亡率高
25
UA/NSTEMI 的4年累计年死亡率高达22.6%
19.1 14.4 10.2
22.6
% 死亡率
50% 40% 46.2%46% 2002年 2006年
37.1% 36%
患 30% 者 %
20% 10% 0% STEMI
18% 16.7%
NSTEMI
UA
Chin Med J, 2008;121(1)12-16
Sino-GRACE研究：中国NSTE-ACS患者 基线人口学和临床特征
2005年2月至2006年8 月收录618例入院诊为 NSTE-ACS患者的数据 进行分析 中国NSTE-ACS患者中 男性居多 中国ACS高危组UA的比 例高于NSTEMI，提示 UA患者≠低危 按GRACE评分将患者进 行分层：
GRACE危险分层*
初始24h治疗
氯吡格雷† GP IIb/IIIa抑制剂† 氯吡格雷或GP IIb/IIIa抑 制剂 二者联用
初始心脏标记物* P值 阴性 (n=2409)
61.7 7.2 63.3 5.6
低危
(n=1509)
中危
(n=1643)
高危
(n=2141)
阳性 (n=3382)
68.4 8.4 69.8 7.0
Events 22% (313) 26% (521)
Censored 78% (1090) 74% (1499)
Median Survival (95% CL) NA NA (3569 NA) (3611 NA)
No evidence of a difference [log-rank=0.1991, df=1, p=0.65]
0.98(0.83-1.12) 98.01 1.99 0 0 0 22.52 74.17 25.83
1.01(0.86-1.14) 91.42 8.58 0 0 0.43 33.91 79.40 20.60
1.06(0.93-1.29) 58.55 27.78 8.97 4.70 2.14 66.67 67.95 32.05
55%
81%
94%
Eur Heart J. 2010,August,published online.
ACS危险分层有效指导临床决策
• ACS是一个疾病谱，预后差异大，影响预后的因素多1 • 将ACS患者准确地鉴别归类，行个体化治疗2； • 识别高危患者，尽量早期从药物和介入治疗中获益2 ； • 更好地向患者和家属告知预后，以便采取最佳治疗措施2 • 减少不必要的医疗费用的投入2 ； • 最大限度降低并发症的发生率2 ； • 提高医疗质量，改善医患关系。
GRACE-常用的风险评分标准
来源于国际多中心前瞻性的ACS注册登记试验（GRACE）；
欧洲，北美指南均推荐使用； 分院内和院外； 唯一纳入肾功能障碍指标的危险分层工具 预测出院后6个月的死亡风险
• 既往史（年龄，心衰史，心梗史） • 入院指标（心率，收缩压，ST段压低） • 住院指标（住院血清肌酐，心脏蛋白酶升高，院内PCI)
低危组(n=151) 73.51 55(50-61) 25.39±2.46 130(120-156) 80(70-90) 73(65-80)
183.30(158.16-220.42)
中危组(n=233) 69.53 63(57-70) 25.01±2.74 140(120-150) 80(70-90) 78(70-85)
106.73(81.21-124.52) 36.93(31.03-45.15)
117.94(92.81-140.76) 40.60(34.80-48.34)
104.56(83.53-130.90) 41.96(34.80-52.88)
高危患者患者出现心衰、 房颤、外周动脉疾病和既 往肾功能不全的比例显著 更高（P<0.05）
1.0 0.8
Survival Probability
STEMI Non-STEMI + UA
0.6
0.4
0.2 Wilcoxon=1.5597, df=1, p=0.21 0.0 0 1000 2000 3000
时间（天）
4000
No. of Subjects STEMI Non-STEMI+UA 1403 2020
校正OR
1.36 2.48 1.71 1.16 1.50 3.22 1.08 1.41 1.23 1.31 1.63 1.28 1.50
95%CI
1.33-1.45 2.68-3.36 1.48-1.82 1.07-1.14 1.28-1.56 1.81-3.65 1.06-1.16 1.26-1.42 1.45-1.92 1.13-1.39 1.19-1.53 1.06-1.40 1.53-2.07
亚研究 1 亚研究3 亚研究 2
• 覆盖ACS整个疾病谱的研究
• 在真实实践环境下的研究 • 记录患者地区分布、临床表现、 治疗及转归的详细资料 • 真实反映医生治疗决策 • 有规律的进行统计分析
• 每季度进行报告、快速反馈
• 进行住院期间和6个月随访
/grace
GRACE研究网页
Heart,2007,93:177-182
早期抗血小板治疗： GRACE高危的ACS治疗不充分
加拿大GRACE研究人群中67.1%（3893例）应用氯吡格雷或GPIIb/IIIa 抑制 剂进行早期抗血小板治疗 GRACE高危患者抗血小板治疗不充分，氯吡格雷使用不足60%，显著低于中/ 低危者，GP IIb/IIIa使用为4.2%也显著低于中/低危患者。
Fox KA, et al. Eur Heart J. 2010;31:2755–2764.
NSTEMI / UA的院外死亡率更高
亚组
ST段抬高心梗 (STEMI)
非ST段抬高心梗 (NSTEMI) 不稳定型心绞痛 (UA)
5年累计死亡率 出院后死亡占比
19%(269/1403)
22%(262/1107) 17%(148/850)
研究目的
1 3 评估现今治疗模式 2 3 优化ACS治疗策略
• 建立一个多国家、前瞻性、观察性的数据库以获得急性冠脉综合征患 者的治疗及转归资料
• 通过对目前治疗及诊断策略的分析来改进治疗
• 评价住院及6个月内的临床终点 • 为以后的临床研究提出假设
研究启示
1 3 国际视角——全球GRACE研究新发现 全球ACS临床风险 、治疗现况和结局 2 3 中国实践——Sino-GRACE研究新发现 中国ACS临床风险、治疗现况和结局
P值
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
<0.001 <0.001 0.01 <0.001 0.001 <0.001
Heart,2009,95:888-894
1.29 1.18
1.13-1.63 1.11-1.35
Sino-GRACE研究
中国多省市急性冠脉综合征注册（SINO-GRACE）研究是全球 GRACE的一部分，全国12家三级甲等医院参与，针对ACS住院患者 治疗现状的多中心观察性注册研究。 Sino-GRACE研究2001年3月至 2004年10月期间，共纳入1433 例ACS患者，其中STEMI患者为 662例（46.2%），NSTEMI患者 239例(16.7%)，UA患者532例 (37.1%) Sino-GRACE研究更新分析显 示， 2006年3月为止中国ACS患 者分布情况与2002年相当，入选 STEMI1269例（46%）， NSTEMI495例（18%）， UA971例（36%）
指南与实践存在差距： 高危ACS患者院内治疗极不充分
临床实践中高危ACS患者院内治疗极不充分，与指南存在差距：
• 高危患者进行血运重建（溶栓\CABG\PCI）的比例显著低于低危患者,低危患者行 PCI的比例（NSTE-ACS40%，STEMI60%）高于中危（35%，54%）和高危患者 （25%，41%）。 • 高危患者院内未得到积极的药物治疗，用药情况显著低于低危患者：无论NSTEACS还是STEMI高危患者氯吡格雷使用均不充分(<50%)，其他已证实有效的ACS 治疗用药高危患者使用比例均低于低危者。
20 15 10 5 0
1
2
3
4
年份
UA/NSTEMI 4年内死亡的原因
16 15 19 再发心梗
50%
50%的死亡病因为再发心梗
其他心血管疾病 肿瘤 非心血管疾病
Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-18
GRACE最新5年随访显示： ACS患者长期面临高死亡风险 NSTE-ACS和STEMI长期死亡率相当。
ACS患者不发生MACEs的预测因子
影响因素
年龄（每少10岁） Killip分级I级vs.II-IV级 UA vs. NSTEMI，首个24h SBP（每减少20mmHg） 非ST改变 无心搏骤停 肌酐（每减少1mg） 脉搏（每减少30bpm） 未转运至其他医院 无既往史 糖尿病 充血性心力衰竭 外周动脉疾病 房颤 用药情况 未用华法林 他汀
3
GRACE风险模型 GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值
全球数据提示： UA≠低风险，基线风险更高
UA患者基线风险 更高：
• GRACE评分显著 高于NSTEMI患 者。 • 合并心绞痛的比 例更高 • 合并血脂异常的 比例更高 • 既往PCI/CABG 的比例更高
Am Heart J,2009,158:917-24
JL Anderson. Circulation. 2007CE研究简介
GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）研究是目前世界上 首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究 GRACE研究于1999年4月启动，截止至目前，共有30个国家、247家医院参 与，并以每年入选超过10000例患者的速度推进。全球已入选102341例ACS 患者
194.51(164.06-223.22)
高危组(n=234) 68.38 71(67-76) 24.24±2.57 130(110-140) 76(67-85) 80(72-88)
174.02(154.68-208.82)
P值
0.548 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.001 0.008 <0.001 <0.001
对NSTE-ACS患者应当进行危险分层， 根据危险分层决定是否行早期血运重建 推荐采用GRACE危险评分作为危险分 层的首选评分方法
1: Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091. 2: AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:1020–1007.
Substudy 1
Substudy 2
Substudy 3
GRACE Core 14个国家 89家医院 70,359例患者 GRACE2 23个国家 158家医院 31,982例患者
/grace/
研究特点
• 多国、前瞻性注册研究 GRACE 主研究
•
特征 男性（%） 年龄（年） BMI（kg/m2） SBP(mmHg) DBP(mmHg) 心率(bpm) TC(mg/dl) LDL(mg/dl) HDL(mg/dl) 肌酐(mg/dl) Killip分级(%) I级 II级 III级 IV级 心跳骤停(%) 标志物异常(%) 院内诊断(%) UA NSTEMI