抑郁症认知障碍系列
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抑郁症的认知障碍及治疗
四川大学华西医院心理卫生中心
杨彦春
一 抑郁症认知障碍的分类
认知过程障碍 认知图式障碍 认知内容障碍
（一） 认知过程障碍： 特点：
重性抑郁发作期间
精神运动性抑制为主：注意困难、觉醒水平
低下、识记能力减退、联想过程抑制、言语的
选择和表达受限、抉择能力下降
自己和他人的认知态度的
认知行为治疗之三：
认知监测、认知训练和学习新的认知图式
认知行为治疗之四：巩固新的认知图式和行为
药物治疗结合认知行为治疗对抑郁症的疗效：
优于单纯心理治疗和单纯药物治疗
有利于长期的缓解和治愈
减少复发的风险
三 抑郁症认知内容障碍
特点：
智商高、内向、情感被隔离、精神检查常无 典型的抑郁综合症，男性多于女性 认知特征：以认知内容的极端化、绝对化、 挑战性及人格中现实与理想自我的对立为特点 对现实世界的否定、排斥、退缩、回避 防御性的发展了过度膨胀的理想化自我，不成 熟的、想象的自我超越、否认对现实成就的需 要。以虚假的精神化的理想自我作为替代
常常合并某些人格特征的极端化：MMPI常表现为 Pd 、D、F分增高 排斥、拒绝、逃避和毫无疑义 抑郁情绪不在表情和语调中表现出来，更在语言、 态度、生活信念、人生价值观上表现出来。认知 过程无明显障碍。
存在性抑郁：对人生、社会、现实持有根本上否定、
典型病例
女 ，22岁，大二学生，休学在家。诊断为抑郁 症5年。先后住院两次，门诊治疗3年。服用各 种抗抑郁药，仍时常对父母说人生本没有什么 意思，每一个人都匆匆而过，生命根本上并不 值得看得那么重，不管你多么优秀，归宿都是 一样，经过那么多的艰难和奋斗不就是为了自 由，我现在就很自由，不受世俗的规则所制约， 任我的生命流逝，常提到自杀，但未采取行动。
Fra Baidu bibliotek
二 认知图式障碍
什么是认知图式？看问题的基本思维模式 特点：多见于心境恶劣或双重抑郁 以持续的歪曲和僵化的认知图式为特征，这些 认知图式导致持久地体验到负性情绪
如：自我概念的歪曲、人际关系知觉的歪曲，伴
随对自己、他人、社会的消极看法
认知图式是个体人格的重要的组成部分
由此构建一个内部的挫败和失望的主观世界
SSRI类抗抑郁药为首选
2 认知行为治疗之一：
目的是帮助患者发现其持久体验到抑郁的
内在的认知图式，正是这些图式导致其负性情绪
帮助患者看清歪曲的认知图式是如何影响它的情 绪和行为的，这种行为的后果又如何强化她歪曲
的认知图式
认知行为治疗之二：歪曲的认知图式与个人成长
经历的关系，早年重要的人际关系是如何形成对
单纯使用常规抗抑郁药治疗效果不理想
认知图式—情绪—行为的交互作用
认知过程没有明显障碍，患者语言流畅，对发
生过的时间记忆清晰但多为负面的
多为慢性的病程，发作性不明显 有明显的人格方面的缺陷
边缘性人格、自恋性人格、被动依赖性人格、
强迫人格
自杀念头或自杀行为
双重抑郁的自杀风险高于心境恶劣
单纯药物治疗常常缓解不全
她对父母亲的爱是很渴望的（一是为了基本的生存，
二是为了安全感和归属感）。她给自己的解释是因为 自己不好，父母亲才不爱她。如果自己什么事都做好 了，听父母亲的话不犯错误，父母亲就会爱我。因此 形成了“我是不被人喜欢的”“我不能犯任何错
误”“我必须做好任何事情”等认知图式。
治疗干预：
1 充分的抗抑郁治疗
2 HPA轴功能障碍
甲状腺功能：
神经系统的激活和调节
高糖皮质激素的毒性作用 ACHT、CRF
抑郁症认知障碍的检查
临床检查 神经心理检查 神经电生理检查 脑影像学检查
（三）认知过程障碍的治疗
急性期：药物治疗为主, 特别是具有动力激活 作用的抗抑郁药，百忧解或双通道作用的抗抑 郁药 起效的因素：足剂量、足疗程、良好的依从性、 全程治疗 症状缓解期：药物巩固治疗结合心理治疗 疗效与预后：大部分改善
赛乐特40mag 6周、博乐欣250mg 8周无效，改氯丙咪 嗪325mg/日有效，坚持服药1年，社会功能完全恢复， 工作正常。停药后3月，病情复发，再次感到思维阻滞、 疲乏、不能应付工作、记忆明显下降、脑子空白感、学习 新东西困难，卧床在家。第二次治疗，再用氯丙咪嗪 300mg 6周无效。内分泌检查：T3、T4下降、TSH增高， 换百忧解，加到40mg 情绪有所好转，注意及记忆改善不 明显，加用甲状腺素片 15-30mg治疗4周，症状显著改 善，2月痊愈，重新找到一家合资公司工作, 4年未发。
（四）难治性抑郁或持久的认知障碍的处理
甲状腺素增强治疗：
治疗前提：治疗前的HPA轴功能的检测
小量开始 副作用的观察：治疗中的甲状腺功能监测 药物相互作用的副作用监测
典型病案
男 、35岁未婚反复情绪低落、思维迟钝8年。 8年前首次发病，兴趣缺乏、情绪低落、不想 上班，工作很吃力，感到难以应对工作环境的 事务，开会不能记下主要内容、工作常出错， 生活工作计划性无法完成，严重时整日卧床、 不思饮食、极度疲乏，感到生活、工作能力严 重减退，自称为“中年痴呆”。辞掉了工作。 哥哥有抑郁症
通过虚假的过分理想的自我来替代和补偿现实中
自我的失败和挫折
临床表现：接触被动、难于与医生建立良好的关
系、对人和世界缺乏信任感，像是这个世界的一
个旁观者和评论者，现实的东西与他无关，沉溺 于封闭的内部精神世界，一方面无助，另一方面 不主动寻求帮助，不相信有人会对他有帮助，看 不起别人
单纯抗抑郁治疗基本无效（无论哪种药） 社会功能持续低下：退缩、意志下降、沉溺于 个人的虚幻精神世界 不同于精神分裂症：认知过程无明显障碍，无 其他精神分裂症症状、感到痛苦、承认有病但对 治疗持消极绝望的态度
四 认知内容障碍的干预
药物治疗：在充分抗抑郁药治疗基础上，可
适当增加小剂量的抗精神病药（再普乐、维思 通等）
药物治疗+长程的心理治疗
认知行为治疗 人本中心治疗 其他心理治疗
小结：抑郁症三种认知障碍的关系
体现了抑郁不同的亚型：
重型抑郁、慢性抑郁、心境恶劣、抑郁素质
体现了抑郁症的不同预后：
抑郁发作---急性期---认知过程障碍为主 抑郁心境---持久的抑郁情绪---认知图式 抑郁性认知---人格核心价值观的内容障碍
精神检查发现：语音适当，语速流畅、逻辑清晰、 表情平淡、内向思维。自诉从高中就看了很多西 方哲学家的书。很欣赏这些思想家们的世界观和
人生观，与同龄人难以沟通和交流，因为别人很
关注现实的问题，自己好像与现实很远了，以超 越了世俗的荣辱得失，只是看在父母的份上可以 接受治疗。但似乎难以相信她得病会有根本的好 转。
心理治疗中的片断：为什么他不接我的电话呢？
为什么电话也不给我打一个呢？我住院都两天了，
他都没来看我，也没有给我打电话，我很想他给
我打电话，我很想他亲直给我一个答案，哪怕说 我们不能在一起，我也想问他为什么会这样，他 说爱我，要与我结婚，却一直回避我，好像不在 乎我，我实在受不了，我一直真心对他
负性的自动思维
我不被别人喜欢 我不能给别人留下坏印象 我不能犯任何错误 我必需做好每一件事情 我要通过婚姻向我的父母和同事证明我是 优秀的女人
早年的经历：排行第三 两个姐姐聪明漂亮，父母经常经常表扬，成绩也好。患 者自述经常遭到训斥、辱骂、冷落，好像家里谁也不 关注她，使她感到在家里是多余的。为了挽回自己的 自尊，她与单位一位很帅的男士恋爱，父亲反对，为 了和这位男士结婚与父断绝了父女关系，同居三年后 结婚，婚后三月丈夫与前女友有越轨关系，婚后三年 再次外遇，七年未要孩子，双方持续冷战，情绪一直 低沉，无法忍受主动提出离婚。两年前，结交了新的 男友，婚后三月，对方提出与患者分手。
，很反感医生一见面就问情绪怎么样，认为医生并不了解
她，把她当成普通的抑郁症，她已经在自己内部的精神空 间里好长时间了。每天晚上在网上看东西或自己看书，好 像与名人为伍，自己生活在一个很高的境界，其他人都俗 不可耐。同时又感到自己很孤独。一方面没有信心接受现 实的挫折，另一方面又不能放弃精神内自己感到的自我完 美和超越，这种自我膨胀使她越抓住一个虚幻的自我，这 使她感到好像生命还值得存在，自我神化。
认知过程障碍--重性抑郁症核心症状之一
社会功能受损的主要因素 情绪行为的交互作用构成典型得抑郁综合症 常常有家族遗传史,自杀风险高 有显著的发作和缓解的周期和特点
可见于单项抑郁的反复发作或双向障碍的抑郁发作
（二）认知过程障碍的病理基础
1 神经介质 5-HT、DA、NE的改变
觉醒水平、动机系统、情绪的动力作用
体现了抑郁的不同治疗策略
药物治疗为主
药物治疗结合心理治疗
药物治疗结合小量抗精神病药治疗
长程的心理治疗为主
病理心理基础
生物学素质因素：遗传素质 早年的个人成长环境：认知图示的雏形 早年的亲子关系 创伤性事件 个体与环境的相互作用： 强化这种认知图式，使抑郁变得难以治疗
女士 年龄 36岁 电信公司职员 、未婚， 大学本科 一般情况：身材矮小，头发零乱，戴眼镜，表 情焦虑。咨询过程中用期待的目光接触。说话 声音中速，语调平稳。情感体验低落，更多的 抱怨和愤怒。 当前问题：与男友分手，对工作没有兴趣、感 到孤独、郁闷。病人主动要求治疗，治疗动机 强。
“我输了，我很失败，我不甘心。单位上的同事都知道
我与他在一起，自己很没有面子，我以前是单位上的 骨干、是先进个人，我为了经常看见男友，而换了一
个我不喜欢的工作岗位”。
人格特征 内向、敏感、多疑、自尊心强、自卑、过分 在意别人的评价、价值观不稳定、对自己要求过高、 追求完美、依赖性强、犹豫
认知图式：成长过程中形成的条件化思维反应
四川大学华西医院心理卫生中心
杨彦春
一 抑郁症认知障碍的分类
认知过程障碍 认知图式障碍 认知内容障碍
（一） 认知过程障碍： 特点：
重性抑郁发作期间
精神运动性抑制为主：注意困难、觉醒水平
低下、识记能力减退、联想过程抑制、言语的
选择和表达受限、抉择能力下降
自己和他人的认知态度的
认知行为治疗之三：
认知监测、认知训练和学习新的认知图式
认知行为治疗之四：巩固新的认知图式和行为
药物治疗结合认知行为治疗对抑郁症的疗效：
优于单纯心理治疗和单纯药物治疗
有利于长期的缓解和治愈
减少复发的风险
三 抑郁症认知内容障碍
特点：
智商高、内向、情感被隔离、精神检查常无 典型的抑郁综合症，男性多于女性 认知特征：以认知内容的极端化、绝对化、 挑战性及人格中现实与理想自我的对立为特点 对现实世界的否定、排斥、退缩、回避 防御性的发展了过度膨胀的理想化自我，不成 熟的、想象的自我超越、否认对现实成就的需 要。以虚假的精神化的理想自我作为替代
常常合并某些人格特征的极端化：MMPI常表现为 Pd 、D、F分增高 排斥、拒绝、逃避和毫无疑义 抑郁情绪不在表情和语调中表现出来，更在语言、 态度、生活信念、人生价值观上表现出来。认知 过程无明显障碍。
存在性抑郁：对人生、社会、现实持有根本上否定、
典型病例
女 ，22岁，大二学生，休学在家。诊断为抑郁 症5年。先后住院两次，门诊治疗3年。服用各 种抗抑郁药，仍时常对父母说人生本没有什么 意思，每一个人都匆匆而过，生命根本上并不 值得看得那么重，不管你多么优秀，归宿都是 一样，经过那么多的艰难和奋斗不就是为了自 由，我现在就很自由，不受世俗的规则所制约， 任我的生命流逝，常提到自杀，但未采取行动。
Fra Baidu bibliotek
二 认知图式障碍
什么是认知图式？看问题的基本思维模式 特点：多见于心境恶劣或双重抑郁 以持续的歪曲和僵化的认知图式为特征，这些 认知图式导致持久地体验到负性情绪
如：自我概念的歪曲、人际关系知觉的歪曲，伴
随对自己、他人、社会的消极看法
认知图式是个体人格的重要的组成部分
由此构建一个内部的挫败和失望的主观世界
SSRI类抗抑郁药为首选
2 认知行为治疗之一：
目的是帮助患者发现其持久体验到抑郁的
内在的认知图式，正是这些图式导致其负性情绪
帮助患者看清歪曲的认知图式是如何影响它的情 绪和行为的，这种行为的后果又如何强化她歪曲
的认知图式
认知行为治疗之二：歪曲的认知图式与个人成长
经历的关系，早年重要的人际关系是如何形成对
单纯使用常规抗抑郁药治疗效果不理想
认知图式—情绪—行为的交互作用
认知过程没有明显障碍，患者语言流畅，对发
生过的时间记忆清晰但多为负面的
多为慢性的病程，发作性不明显 有明显的人格方面的缺陷
边缘性人格、自恋性人格、被动依赖性人格、
强迫人格
自杀念头或自杀行为
双重抑郁的自杀风险高于心境恶劣
单纯药物治疗常常缓解不全
她对父母亲的爱是很渴望的（一是为了基本的生存，
二是为了安全感和归属感）。她给自己的解释是因为 自己不好，父母亲才不爱她。如果自己什么事都做好 了，听父母亲的话不犯错误，父母亲就会爱我。因此 形成了“我是不被人喜欢的”“我不能犯任何错
误”“我必须做好任何事情”等认知图式。
治疗干预：
1 充分的抗抑郁治疗
2 HPA轴功能障碍
甲状腺功能：
神经系统的激活和调节
高糖皮质激素的毒性作用 ACHT、CRF
抑郁症认知障碍的检查
临床检查 神经心理检查 神经电生理检查 脑影像学检查
（三）认知过程障碍的治疗
急性期：药物治疗为主, 特别是具有动力激活 作用的抗抑郁药，百忧解或双通道作用的抗抑 郁药 起效的因素：足剂量、足疗程、良好的依从性、 全程治疗 症状缓解期：药物巩固治疗结合心理治疗 疗效与预后：大部分改善
赛乐特40mag 6周、博乐欣250mg 8周无效，改氯丙咪 嗪325mg/日有效，坚持服药1年，社会功能完全恢复， 工作正常。停药后3月，病情复发，再次感到思维阻滞、 疲乏、不能应付工作、记忆明显下降、脑子空白感、学习 新东西困难，卧床在家。第二次治疗，再用氯丙咪嗪 300mg 6周无效。内分泌检查：T3、T4下降、TSH增高， 换百忧解，加到40mg 情绪有所好转，注意及记忆改善不 明显，加用甲状腺素片 15-30mg治疗4周，症状显著改 善，2月痊愈，重新找到一家合资公司工作, 4年未发。
（四）难治性抑郁或持久的认知障碍的处理
甲状腺素增强治疗：
治疗前提：治疗前的HPA轴功能的检测
小量开始 副作用的观察：治疗中的甲状腺功能监测 药物相互作用的副作用监测
典型病案
男 、35岁未婚反复情绪低落、思维迟钝8年。 8年前首次发病，兴趣缺乏、情绪低落、不想 上班，工作很吃力，感到难以应对工作环境的 事务，开会不能记下主要内容、工作常出错， 生活工作计划性无法完成，严重时整日卧床、 不思饮食、极度疲乏，感到生活、工作能力严 重减退，自称为“中年痴呆”。辞掉了工作。 哥哥有抑郁症
通过虚假的过分理想的自我来替代和补偿现实中
自我的失败和挫折
临床表现：接触被动、难于与医生建立良好的关
系、对人和世界缺乏信任感，像是这个世界的一
个旁观者和评论者，现实的东西与他无关，沉溺 于封闭的内部精神世界，一方面无助，另一方面 不主动寻求帮助，不相信有人会对他有帮助，看 不起别人
单纯抗抑郁治疗基本无效（无论哪种药） 社会功能持续低下：退缩、意志下降、沉溺于 个人的虚幻精神世界 不同于精神分裂症：认知过程无明显障碍，无 其他精神分裂症症状、感到痛苦、承认有病但对 治疗持消极绝望的态度
四 认知内容障碍的干预
药物治疗：在充分抗抑郁药治疗基础上，可
适当增加小剂量的抗精神病药（再普乐、维思 通等）
药物治疗+长程的心理治疗
认知行为治疗 人本中心治疗 其他心理治疗
小结：抑郁症三种认知障碍的关系
体现了抑郁不同的亚型：
重型抑郁、慢性抑郁、心境恶劣、抑郁素质
体现了抑郁症的不同预后：
抑郁发作---急性期---认知过程障碍为主 抑郁心境---持久的抑郁情绪---认知图式 抑郁性认知---人格核心价值观的内容障碍
精神检查发现：语音适当，语速流畅、逻辑清晰、 表情平淡、内向思维。自诉从高中就看了很多西 方哲学家的书。很欣赏这些思想家们的世界观和
人生观，与同龄人难以沟通和交流，因为别人很
关注现实的问题，自己好像与现实很远了，以超 越了世俗的荣辱得失，只是看在父母的份上可以 接受治疗。但似乎难以相信她得病会有根本的好 转。
心理治疗中的片断：为什么他不接我的电话呢？
为什么电话也不给我打一个呢？我住院都两天了，
他都没来看我，也没有给我打电话，我很想他给
我打电话，我很想他亲直给我一个答案，哪怕说 我们不能在一起，我也想问他为什么会这样，他 说爱我，要与我结婚，却一直回避我，好像不在 乎我，我实在受不了，我一直真心对他
负性的自动思维
我不被别人喜欢 我不能给别人留下坏印象 我不能犯任何错误 我必需做好每一件事情 我要通过婚姻向我的父母和同事证明我是 优秀的女人
早年的经历：排行第三 两个姐姐聪明漂亮，父母经常经常表扬，成绩也好。患 者自述经常遭到训斥、辱骂、冷落，好像家里谁也不 关注她，使她感到在家里是多余的。为了挽回自己的 自尊，她与单位一位很帅的男士恋爱，父亲反对，为 了和这位男士结婚与父断绝了父女关系，同居三年后 结婚，婚后三月丈夫与前女友有越轨关系，婚后三年 再次外遇，七年未要孩子，双方持续冷战，情绪一直 低沉，无法忍受主动提出离婚。两年前，结交了新的 男友，婚后三月，对方提出与患者分手。
，很反感医生一见面就问情绪怎么样，认为医生并不了解
她，把她当成普通的抑郁症，她已经在自己内部的精神空 间里好长时间了。每天晚上在网上看东西或自己看书，好 像与名人为伍，自己生活在一个很高的境界，其他人都俗 不可耐。同时又感到自己很孤独。一方面没有信心接受现 实的挫折，另一方面又不能放弃精神内自己感到的自我完 美和超越，这种自我膨胀使她越抓住一个虚幻的自我，这 使她感到好像生命还值得存在，自我神化。
认知过程障碍--重性抑郁症核心症状之一
社会功能受损的主要因素 情绪行为的交互作用构成典型得抑郁综合症 常常有家族遗传史,自杀风险高 有显著的发作和缓解的周期和特点
可见于单项抑郁的反复发作或双向障碍的抑郁发作
（二）认知过程障碍的病理基础
1 神经介质 5-HT、DA、NE的改变
觉醒水平、动机系统、情绪的动力作用
体现了抑郁的不同治疗策略
药物治疗为主
药物治疗结合心理治疗
药物治疗结合小量抗精神病药治疗
长程的心理治疗为主
病理心理基础
生物学素质因素：遗传素质 早年的个人成长环境：认知图示的雏形 早年的亲子关系 创伤性事件 个体与环境的相互作用： 强化这种认知图式，使抑郁变得难以治疗
女士 年龄 36岁 电信公司职员 、未婚， 大学本科 一般情况：身材矮小，头发零乱，戴眼镜，表 情焦虑。咨询过程中用期待的目光接触。说话 声音中速，语调平稳。情感体验低落，更多的 抱怨和愤怒。 当前问题：与男友分手，对工作没有兴趣、感 到孤独、郁闷。病人主动要求治疗，治疗动机 强。
“我输了，我很失败，我不甘心。单位上的同事都知道
我与他在一起，自己很没有面子，我以前是单位上的 骨干、是先进个人，我为了经常看见男友，而换了一
个我不喜欢的工作岗位”。
人格特征 内向、敏感、多疑、自尊心强、自卑、过分 在意别人的评价、价值观不稳定、对自己要求过高、 追求完美、依赖性强、犹豫
认知图式：成长过程中形成的条件化思维反应