2008年中国患者安全十大目标知识课件
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3．在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的 检 验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规 范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行 复述确认后方可提供医师使用。
四、建立临床实验室“危急值”报告制 度
1．临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重 点对象、报告题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。
4．医院能将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理 体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有 两个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。
十、鼓励患者参与医疗安全
1．针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供 相关的健康知识教育，协助患方理解与选择诊疗 方案。
2．主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在 接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。
2008年中国患者安全十大目标
准确确认病人身份
➢ 病人身份搞错事实上可以发生在诊断和治 疗的任何场合。病人可能是在镇静状态、 意识不清或没有充分集中注意力；也可能 是在住院过程中更换床位、房间或病房； 或病人因听力障碍或其他情况都可能导致 在正确确认病人身份时出现差错。该目标 具有双重意义：第一，确认个体的可靠身 份作为人要准备接受治疗或服务的确切对 象；第二，核对提供的服务和治疗与病人 相匹配。
5．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配 伍禁忌。
6．进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁 忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。
7．病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医 师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证 明。
8．药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不 良反应的咨询服务指导。
九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
1．医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医 务人员主动报告的制度与机制。
2．积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告 系统。
3．医院建立良好的医院安全文化氛围，提倡非处罚性、不 针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良 事件的具体案例。
一、准确确认病人身份
➢ 要多部门共同协作制定制度和程序来改进病人身份确认的 方法，尤其是在给药、输血或血制品；抽血或其它临床检 验标本时；或在提供治疗或操作时要准确确认病人身份。 制度和程序要求至少使用两种确认病人身份的方法，如病 人姓名、病历号、出生日期、手腕条形码或其它方式。病 人房间号、床号或特定区域代码不能用于病人身份确认。 制度和程序明确规定在医院内所有场所都要使用两种不同 的身份确认方式，如门诊、急诊和手术室。对身份无法确 认的昏迷病人也应包括在内。在制定制度和程序时应多部 门共同协作，确保在所有可能的情况下都能准确确认病人 身份。
七、防范与减少患者跌倒事件发生
1．建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。
2．认真实施有效的跌倒防范制度与措施。
3．护理服务有适宜的人力资源保障，与服务 对象的配比合理（开放床位与出勤护士比 为1 ∶ 0.4）。
八、防范与减少患者压疮发生
1. 建立压疮风险评估与报告制度和程序 2. 认真实施有效的压疮防范制度与措施 3. 有压疮诊疗与护理规范实施措施
➢ 医院应多部门共同协作制定制度或程序，有效地消除这些问题的发生。采取 循证的最佳模式，如联合委员会推荐的有关错误病人、错误部位、错误操作/ 手术的预防措施。
➢ 在预防措施中最关键的流程包括： 标记手术部位； 手术准备前确认； 手术/操作开始前进行Time-out； 病人自己要参与手术部位标记，标记明晰无误。
四、确保正确的病人、正确的部位、 正确的操作/手术
➢ 医院中常会发生令人不安的错误病人、错误部位或错误操作/手术。这些差错 之所以发生，主要是由于手术小组成员之间未能充分有效沟通，在标记手术 部位时病人没有参与，以及在手术前缺乏核对手术部位的程序。其他相关因 素还包括未能对病人进行充分评估、病历记录未充分回顾、医院文化不支持 手术小组成员之间开放、有效的沟通、书写笔迹潦草或模糊、缩写使用不规 范等。
五、降低院内感染的风险
➢ 感染预防控制对大多数医院都具有挑战性。医疗护理中感 染率增高对病人和医务人员都是关切的重大问题。在各医 院中感染都是相当常见，包括导管相关尿路感染、血流感 染和肺炎（常与机械通气有关）。
➢ 阻断这些感染的关键是正确的洗手卫生。国际上认可的洗 手卫生指南是根据世界卫生组织（WHO）、美国疾病控 制预防中心（US CDC）和其它多个国家和国际性组织而 制定的。
三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间 的有效沟通，做到正确执行医嘱
1．在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行 医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。
2．对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时 医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤 其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。
2．医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保 临床操作的安全性。
3．使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。 4．有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。 5．手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。
六.降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险
➢ 住院病人跌倒/坠床导致伤害是医院中主要的风险。 根据医院服务的人群、提供的服务和设施条件， 对病人跌倒/坠床的风险进行评估，并采取相应措 施降低跌倒/坠床的风险，并减少跌倒/坠床导致伤 害的风险。病人评估包括跌倒/坠床史、用药情况、 是否喝酒、检查步态和平衡能力、病人是否用助 步器等。医院根据相应的制度或程序，制定降低 跌倒/坠床风险的项目，并予以实施。
见医院制度：患者身份确认
二、改进高危性药物的使用安全
➢ 药物已成为病人治疗计划中不可或缺的一部分，合适的药 品管理对保障病人安全至关重要。经常报道的用药安全问 题往往是意外误用高浓度电解质(如氯化钾2mEg/ml或更高 浓度) 、磷酸钾、氯化钠（0.9%或更高浓度)、硫酸镁 ( 50%或更高浓度)。当新员工或合同护士没有得到适当的 病房岗前培训，或在发生紧急情况时，都容易导致这类错 误发生。防止或减少这类错误发生的最有效措施是病人服 务区域内不能存放所有高浓度电解质，应将其存放到药房。
示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、 错误的部位，实施错误的手术。
第二步: 病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所 需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药 等）均已备妥。
第三步: 在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉 师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、 手术。
2．“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 3．“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等
部门的急危重症患者。
4．“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、 血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝 血活酶时间等。
5．对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前 的质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定， 并认真落实。
3．教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息， 并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
4．公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉或程序，预防存放高浓度 电解质的病人服务区域中发生上述给药错误。制度或程序 规定哪些区域因临床需要而存放高浓度电解质，如急诊室 或手术室，规定这些高浓度电解质的存放位置须用明晰的 标识，并规定如何储存以严格控制取用或预防误取（如专 柜），防止发生给药差错。
见医院制度：药品贮存制度
➢ 医院要共同制定制度或程序，接受或采纳目前公开发表的 或一般公认的洗手卫生指南，并在医院内实施这些指南。
六、严格执行手部卫生管理制度， 符合医院感染控制的基本要求
1．贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置 有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与 有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒： 接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排 泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干 净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。
➢ 医院要多部门协作共同制定口头或电话医嘱的制度和程序， 包括信息接听者要记录（或输入到电脑）完整的医嘱或检 验结果；复读医嘱或检验结果；并确认接听者复读所记录 的信息正确无误。如在手术室、急诊或重症监护病房发生 紧急情况时，复读过程可能不适合进行，但制度和程序应 规定其他可行方案。
见医院制度：处方和药物医嘱管理规定
三、改善医务人员之间的有效交流
➢ 有效的交流是及时、正确、完整、不含糊，并使接听者明 白，这可以减少差错并能改进病人安全。交流可以通过电 子、口头或书面形式。最容易出错的信息交流是通过口头 或电话下达的医嘱（假如当地法律法规允许）。其次是报 告重要的检验结果，如临床检验科电话通知病房，报告临 床危急检验结果。
➢ 全院范围内须用统一标记，由操作/手术医生亲自在病人清醒和有意识时完成。 如有可能，该标记在手术准备、铺术巾后仍然清晰。在有双侧、多重结构 （手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时对所有病例都应 做标记。
五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认记录 文件。 第一步: 按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标
二、提高用药安全
1．诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有 相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格 管理和登记。
2．有误用风险的药品要严格管理。
3．病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。
4．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程 序，且有签字证明。
二、提高用药安全
四、建立临床实验室“危急值”报告制 度
1．临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重 点对象、报告题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。
4．医院能将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理 体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有 两个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。
十、鼓励患者参与医疗安全
1．针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供 相关的健康知识教育，协助患方理解与选择诊疗 方案。
2．主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在 接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。
2008年中国患者安全十大目标
准确确认病人身份
➢ 病人身份搞错事实上可以发生在诊断和治 疗的任何场合。病人可能是在镇静状态、 意识不清或没有充分集中注意力；也可能 是在住院过程中更换床位、房间或病房； 或病人因听力障碍或其他情况都可能导致 在正确确认病人身份时出现差错。该目标 具有双重意义：第一，确认个体的可靠身 份作为人要准备接受治疗或服务的确切对 象；第二，核对提供的服务和治疗与病人 相匹配。
5．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配 伍禁忌。
6．进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁 忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。
7．病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医 师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证 明。
8．药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不 良反应的咨询服务指导。
九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
1．医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医 务人员主动报告的制度与机制。
2．积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告 系统。
3．医院建立良好的医院安全文化氛围，提倡非处罚性、不 针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良 事件的具体案例。
一、准确确认病人身份
➢ 要多部门共同协作制定制度和程序来改进病人身份确认的 方法，尤其是在给药、输血或血制品；抽血或其它临床检 验标本时；或在提供治疗或操作时要准确确认病人身份。 制度和程序要求至少使用两种确认病人身份的方法，如病 人姓名、病历号、出生日期、手腕条形码或其它方式。病 人房间号、床号或特定区域代码不能用于病人身份确认。 制度和程序明确规定在医院内所有场所都要使用两种不同 的身份确认方式，如门诊、急诊和手术室。对身份无法确 认的昏迷病人也应包括在内。在制定制度和程序时应多部 门共同协作，确保在所有可能的情况下都能准确确认病人 身份。
七、防范与减少患者跌倒事件发生
1．建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。
2．认真实施有效的跌倒防范制度与措施。
3．护理服务有适宜的人力资源保障，与服务 对象的配比合理（开放床位与出勤护士比 为1 ∶ 0.4）。
八、防范与减少患者压疮发生
1. 建立压疮风险评估与报告制度和程序 2. 认真实施有效的压疮防范制度与措施 3. 有压疮诊疗与护理规范实施措施
➢ 医院应多部门共同协作制定制度或程序，有效地消除这些问题的发生。采取 循证的最佳模式，如联合委员会推荐的有关错误病人、错误部位、错误操作/ 手术的预防措施。
➢ 在预防措施中最关键的流程包括： 标记手术部位； 手术准备前确认； 手术/操作开始前进行Time-out； 病人自己要参与手术部位标记，标记明晰无误。
四、确保正确的病人、正确的部位、 正确的操作/手术
➢ 医院中常会发生令人不安的错误病人、错误部位或错误操作/手术。这些差错 之所以发生，主要是由于手术小组成员之间未能充分有效沟通，在标记手术 部位时病人没有参与，以及在手术前缺乏核对手术部位的程序。其他相关因 素还包括未能对病人进行充分评估、病历记录未充分回顾、医院文化不支持 手术小组成员之间开放、有效的沟通、书写笔迹潦草或模糊、缩写使用不规 范等。
五、降低院内感染的风险
➢ 感染预防控制对大多数医院都具有挑战性。医疗护理中感 染率增高对病人和医务人员都是关切的重大问题。在各医 院中感染都是相当常见，包括导管相关尿路感染、血流感 染和肺炎（常与机械通气有关）。
➢ 阻断这些感染的关键是正确的洗手卫生。国际上认可的洗 手卫生指南是根据世界卫生组织（WHO）、美国疾病控 制预防中心（US CDC）和其它多个国家和国际性组织而 制定的。
三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间 的有效沟通，做到正确执行医嘱
1．在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行 医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。
2．对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时 医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤 其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。
2．医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保 临床操作的安全性。
3．使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。 4．有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。 5．手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。
六.降低病人跌倒/坠床导致伤害的风险
➢ 住院病人跌倒/坠床导致伤害是医院中主要的风险。 根据医院服务的人群、提供的服务和设施条件， 对病人跌倒/坠床的风险进行评估，并采取相应措 施降低跌倒/坠床的风险，并减少跌倒/坠床导致伤 害的风险。病人评估包括跌倒/坠床史、用药情况、 是否喝酒、检查步态和平衡能力、病人是否用助 步器等。医院根据相应的制度或程序，制定降低 跌倒/坠床风险的项目，并予以实施。
见医院制度：患者身份确认
二、改进高危性药物的使用安全
➢ 药物已成为病人治疗计划中不可或缺的一部分，合适的药 品管理对保障病人安全至关重要。经常报道的用药安全问 题往往是意外误用高浓度电解质(如氯化钾2mEg/ml或更高 浓度) 、磷酸钾、氯化钠（0.9%或更高浓度)、硫酸镁 ( 50%或更高浓度)。当新员工或合同护士没有得到适当的 病房岗前培训，或在发生紧急情况时，都容易导致这类错 误发生。防止或减少这类错误发生的最有效措施是病人服 务区域内不能存放所有高浓度电解质，应将其存放到药房。
示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、 错误的部位，实施错误的手术。
第二步: 病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所 需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药 等）均已备妥。
第三步: 在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉 师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、 手术。
2．“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 3．“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等
部门的急危重症患者。
4．“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、 血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝 血活酶时间等。
5．对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前 的质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定， 并认真落实。
3．教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息， 并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
4．公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉或程序，预防存放高浓度 电解质的病人服务区域中发生上述给药错误。制度或程序 规定哪些区域因临床需要而存放高浓度电解质，如急诊室 或手术室，规定这些高浓度电解质的存放位置须用明晰的 标识，并规定如何储存以严格控制取用或预防误取（如专 柜），防止发生给药差错。
见医院制度：药品贮存制度
➢ 医院要共同制定制度或程序，接受或采纳目前公开发表的 或一般公认的洗手卫生指南，并在医院内实施这些指南。
六、严格执行手部卫生管理制度， 符合医院感染控制的基本要求
1．贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置 有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与 有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒： 接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排 泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干 净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。
➢ 医院要多部门协作共同制定口头或电话医嘱的制度和程序， 包括信息接听者要记录（或输入到电脑）完整的医嘱或检 验结果；复读医嘱或检验结果；并确认接听者复读所记录 的信息正确无误。如在手术室、急诊或重症监护病房发生 紧急情况时，复读过程可能不适合进行，但制度和程序应 规定其他可行方案。
见医院制度：处方和药物医嘱管理规定
三、改善医务人员之间的有效交流
➢ 有效的交流是及时、正确、完整、不含糊，并使接听者明 白，这可以减少差错并能改进病人安全。交流可以通过电 子、口头或书面形式。最容易出错的信息交流是通过口头 或电话下达的医嘱（假如当地法律法规允许）。其次是报 告重要的检验结果，如临床检验科电话通知病房，报告临 床危急检验结果。
➢ 全院范围内须用统一标记，由操作/手术医生亲自在病人清醒和有意识时完成。 如有可能，该标记在手术准备、铺术巾后仍然清晰。在有双侧、多重结构 （手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时对所有病例都应 做标记。
五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认记录 文件。 第一步: 按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标
二、提高用药安全
1．诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有 相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格 管理和登记。
2．有误用风险的药品要严格管理。
3．病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。
4．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程 序，且有签字证明。
二、提高用药安全