原发性肝癌诊疗指南

原发性肝癌诊疗指南

【诊断要点】

（一）病史采集

原发性肝癌早期多无典型的临床症状，部分症状常为慢性肝病所致，在中晚期始出现典型表现。

在我国，肝癌患者大多数伴有HBV阳性和肝硬化的存在。因此，在病史方面应重视早期发现。

1．了解肝炎、肝硬化的病史，有无反复出现肝功能异常伴甲胎蛋白的升高。

2．普查时有无肝功能、甲胎蛋白、肝脏影像学的异常。

3．近期有无上腹胀、疼痛（肝区）、上腹肿块、食欲减退、乏力、体重下降、消瘦、发热、腹泻、黄疸等表现。

（二）体格检查

1．腹壁静脉有无曲张，上腹部有无隆起。

2．肝脏有无肿大及肿块，肿块大小，表面是否光滑，活动度，肿块质地，有无压痛，肝区有无叩击痛。脾脏是否肿大，有无腹水，肝区有无血管杂音。

3．有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水肿、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等。

【辅助检查】

1．实验室检查：

(1)甲胎蛋白测定(AFP)：AFP对肝癌的诊断在各种诊断方法中专一性仅次于病理诊断，其阳性率达60^一70%，为目前最好的早期诊断方法，亦可作为反映病情变化和治疗效果的指标。

(2)r谷氨酰转肽酶同功酶(GGT - Ⅱ)：此项检查对肝癌的敏感性较高，尤其对AFP阴性肝癌病人的阳性检出率达72.7%。

(3)岩藻糖苷酶(AFU)：在肝癌病人血清中AFU的活性明显高于肝硬化和转移性肝癌，对肝癌阳性率较高，在AFP 阴性的肝癌和小肝癌阳性率达70.8%。

(4)异常凝血酶原(DCP)：在川FP阴性肝癌，其阳性率为61.9%，可作为AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断。

(5)5’核苷酸磷酸二脂酶同功酶V(5’-NPD-V)：800/肝

癌病例有此酶的表现，但转移性肝癌的阳性率甚至更高。

(6)铁蛋白(Fer)：约90%肝癌病例含量增高，但在转移性肝癌、肝炎、肝硬化、心脏病、乳腺癌及各种感染性疾病等皆有增高。

(7)癌胚抗原(CEA)：在肝癌病例中70%增高。但在转移性肝癌、结肠癌、乳腺癌、肝硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。

(8)硷性磷酸酶(ALP)：约2026肝癌病例此酶活性增高。但在转移性肝癌、梗阻性黄疸亦见增高。对肝癌诊断仅作参考。

(9)肝功能及乙肝抗原抗体系统检查仅提示肝癌的肝病基础。

2．影像学检查：

(1)B超检查：B超检查是肝癌诊断中最常用和有效方法，它可确定肝内有无占位病灶，其为实质性或液性占位，明确肝癌具体部位和邻近血管、组织器官关系及有无播散等。

(2) CT扫描：作为肝癌定位诊断的常规检查。在肝癌诊

断中可明确病灶位置、数目、大小及其与重要血管的关系，尤其增强扫描有助鉴别肝血管瘤。

(3)磁共振显像(MRI)：对肝癌的定位和定性有一定的价值。对软组织的分辨力优于CT，在良恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT。

(4)肝血管造影：此项检查已成为肝癌诊断中的重要手段和肝癌治疗的重要方法。但此方法属侵入性技术。检查的指征为：

1)临床疑为肝癌或AFP阳性而其它显像阴性者；

2)各种显像方法绪果不一致或难以确定占位病变性质者；

3)疑有卫星病灶需作CTA者；

4)肿瘤较大需作肝动脉栓塞疗法者。

(5)放射性核素肝脏显像：核素肝脏显像

可以显示出肝脏的大小、位置、形态和功能，对肝脏占位性病变的定位和定性诊断等有重要参考价值，为临床上常用的检查方法之一。

3．腹腔镜和肝穿：

腹腔镜诊断肝癌已趋少用，因位于肝脏深部、膈顶的肿瘤以及不在表浅的小肝癌难窥见。

AFP阴性的肝内占位病变，各种手段均难定性，其部位又在可窥见范围内者，仍不失为一种可供选用的诊断方法。

肝穿刺，在非手术治疗的病人，为取得确切病理诊断者，可在B超引导下细针穿刺。对诊断不清，尤其是肝癌可能性较小的病人，仍有一定价值。对疑有肝癌病人，已不作常规使用，因仍有针道种植和导致肝癌结节出血的可能。

（四）诊断与鉴别诊断

1．AFP大于或等于500ng/L持续1月以上，或大于或等于200ng/L持续2月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等。

2．肝癌的临床表现，如肝区疼痛，肝肿大，上腹肿块，纳差，乏力，消瘦，发热，腹泻，腹水，

下肢水肿，锁骨上淋巴结肿大等体征。

3．超声显像，CT，MRI，核素扫描，肝动脉造影和酶学检查的异常。

4．病理诊断：分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌。

应注意和转移性肝癌、肝脓疡，肝血管瘤，肝囊肿，肝包虫，肝腺瘤，肝肉瘤等相鉴别。

【治疗原则】

肝癌治疗的主要目标是根治，其次是延长生存期和减少痛苦。为达此目标，早期治疗，综合治疗，积极治疗是三个原则。

手术治疗是肝癌最好的治疗方法，疗效最好，对于I 期肝癌或单发肿瘤直径小于或等于5cm者，应首选手术切除的早期治疗，术后可配合化疗、免疫治疗及中药治疗；对于肿瘤直径大于5cm的大肝癌应采用多手段综合治疗，尽可能争取手术切除治疗，无法行一期手术治疗的大肝癌，可经肝动脉插管化疗或肝动脉栓塞等方法，使肿瘤缩小后再行II 期手术治疗；对于多发性肝癌累及肝左右两叶者，行肝动脉

结扎术及肝动脉插管化疗，并配合放射治疗、中药治疗及免疫治疗等积极治疗以减少痛苦。

1．手术治疗：

我国肝癌患者约85%合并肝硬化，病变在肝左叶的肝癌，根据肿瘤具体部位及大小的木同可行左外叶、方叶或左半肝切除。

病变在右叶的肝癌依据生长部位及大小的不同，可作右肝楔形切除或棱形切除术，右后叶切除术或右半肝切除术。

对于肝门区的肿瘤可行肝肿瘤剜出术。

2．非切除性姑息治疗：

(1)肝动脉插管灌注药物化疗(HAI)。

(2)肝动脉结扎(HAI)或栓塞治疗(HAE)。

(3)液氮冷冻治疗。

(4)高功率激光气化与微波治疗。

(5)无水酒精瘤内注射治疗。

3．放射治疗：原发性肝癌虽对放射线不敏感，但放射治疗对肝癌病人来说，仍不失为一种可接受的有一定疗效的