椎弓根进钉点的定位

1 首先是清晰的X线正侧位片和CT相应阶段的平扫，

正位：了解椎弓根的位置，初步定位。了解相应椎体的对应位置，和体表定位（结合侧位）。

侧位：了解椎弓根矢状面倾角。

CT：了解椎弓根成角以及估计螺钉长度、粗细（进钉点选择应当考虑到螺钉粗细）

根据手术和模型分析，我认为横突中线和上关节突外缘切线适用于腰椎定位，而“人字嵴”在腰椎定位上也相当准确，但椎体节段上升到T11、T12时副突嵴与横突相互融合，关节突的走向由腰椎矢状位变为冠状位，椎板亦呈叠瓦样向后下延伸，从棘突排列上就可以了解到这种改变趋势，故进钉点也发生相应变化，胸椎进钉水平线可循横突上1/3或横突上缘基线，而垂直定位线则位于上关节突外缘及中线之间，操作中觉得两线中点可能较佳。

颈椎的侧块螺钉进钉点觉得以椎板水平线或偏上约1mm，上下关节突中垂线内1mm较佳。

进钉角度各个著作上并不统一，觉得术前的测量值才是最值得信赖的，也赖于术中的清晰暴露和大胆心细。

2 1.术前对于X片,CT资料的深入研究,尤其对于CT片的阅读及测量,可以帮助术前确定进针角度和螺钉直径大小.

2 2.关于进针点的确定,目前有各种方法,不必赘述。到了术中还要结合解剖标志,仔细定位,因为并非每个椎体的解剖标志都很清楚。一般腰椎双十字法和人字嵴都是不错的，对于胸腰段的定位，因处于一个解剖结构上的移行区，确实无可靠的解剖标志参考，我观察了尸体标本结合术中操作，感觉双十字法还是不错的。

2 3进针的技巧：开路器械只是提供进针的开口，具体方向可用探针探（因为椎弓根内为松质骨，可以用探针深入约3cm,当然骨质较硬就不要硬来了），用手椎的过程中不要上下晃动，诀窍是始终保证一定的下沉力。进针方向要根据探针的结果来调整。因为进针点偏内偏外很难避免，这就需要通过角度的调整来矫正（书上的角度仅供参考）。

对于上班时间少于6年左右的兄弟，掌握胸腰段以下置钉技巧就足够了。再多说一句，要熟悉各种器械的特点，比如治疗腰椎滑脱，你若用RF钉就一定不能满足把钉子正确的打入，还要考虑安装的问题，所以术前就一定要考虑好，这也是一些医院不愿意做RF钉的原因，而更愿意做钉棒固定。

3 1. C2椎弓根钉进针点的定位为选择枢椎棘突正中垂线外侧26MM与枢椎下关节突下缘上方9MM的交点处；C3~C6椎弓根钉的进针点为侧块背侧的中上1/4水平线与中外1/4垂直线的交点；C7进针点为侧块垂直线与中上1/4水平线交点；常选用的螺钉直径为3.5MM的

3 2.胸椎定位上关节突外缘垂线与横突上1/3水平线的交点，T1~T12内倾角递减，T1~T2内倾30~40°，T3~T11内倾20~25°，T12呈10°，与上下终板平行

3 3.腰椎定位横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点，或者“人字嵴顶点法”，L1~L3内倾5~10°，L4~L5内倾10~15°

3 4.骶椎定位为上关节突的外缘切线与上关节突下缘水平线的交点，内倾25°，朝向骶骨岬

4 1、进针点的选择：对于胸10-胸12我们一般选择上关节突最突出部位进针；而腰椎一般选择“人”字脊的最高点进针，同时可以结合以下方法辅助确定进针点，先用两枚克氏针探查横突的上下缘，然后以横突中线与上关节突外侧缘的交点作为进针点。

4 2、失状面进针方向的选择：在手术开始之前我们会向椎体棘突钉入一枚克氏针，这样既可以通过C臂透视确认病椎位置，又可以评估椎弓根失状位方向与克氏针方向的关系，术中置入螺钉时克氏针将是很好的指示标尺，对于我这样的新手相当实用（比术前的X片更加有效，因为随着体位的改变，一起术前几天的卧床都可能改变这个方向）。

4 3、冠状面进针方向的选择：我一般根据术前的CT作为参考，这个是不会变的，不过实际手术操作的时候，好像我还是凭感觉进针的，没有参照物角度都是毛估估的（呵呵，当然有上级把关了），没有一个比较好的方法，不知道大家有什么好方法？

5、1交叉线定位法（最常用）：关节突关节面外面缘于横突中线交点。

5 2、辨认出横突基底部骨性突起－乳突，进针点这是可以稍稍偏内。

以上均为腰椎常用方法

但是胸椎的椎弓根钉植入技术则比较有技巧

首先，要先分段，首先T1-T5为一个部分，这些胸椎进钉点一般为横突中点与横突、椎板交界处。

T6-T8为一部分，进钉点一般为横突上缘中外1/3与关节面中点的交汇处。

T8-T12为一部分，横突上缘中点或者中内1/3（其实差别不大），于横突、椎板、关节面的交点。

需要提醒大家的是，胸椎的进钉方向在矢状面上一定要偏下10°-15°，不能要求一定与终板平行，这是和胸椎椎弓根形态有关系。

6 我说点腰椎的体会，

1.首先在腰椎侧位片上做一下粗略的定位，找一个参照椎，即患者俯卧位时钉子的方向和地面垂直的那个椎体，一般都是要3。那么在腰椎的其他椎体上打钉时，失状位的角度就有参照标准了，腰2腰4都向腰3倾斜，腰5腰1更进一步的倾斜，骶1的倾斜度和腰5一致

2.定位点一般我都以副突乳突凹为定位点，我个人通过观察标本，认为这是最理想的定位点，人字脊有点偏内了，腰5的这个凹不明显，其实就是关节突与横突间凹，二者重合了腰1横突已经竖起来了，细心观察在横突的尖上看到这个凹的遗迹

3.用一枚克氏镇从进针点用锤子击入即可，按以上标准掌握失状面的角度，截面上大约外展20度左右，克氏针会自动找方向的，很好用的又快又好简单实用。

4.C臂透照定位满意后即可上钉了。

7 术前仔细分析：

1 正侧位片：椎弓根的高度，宽度（只是大概）；椎弓根与同位椎体的关系，是偏高，还是偏低，每个人，每个椎都是不一样的；椎弓根中轴与脊柱的角度。

2 椎弓根CT三维重建分析：有无椎弓根的畸形；准确测量所需螺钉的长度；能容的直径；椎弓根中轴线与椎板的夹角；椎角根在冠状位的偏角。

术中小心操作，清楚暴露-准确定位-开口-定向定深-直圆头探针刺入-C臂定位-置钉。

腰1-5，以人字嵴定位很准确；对腰椎滑脱患者或骨增生明显者，解剖不清，用“人字嵴”法+“上关节突外缘与横突中点”定位。定向：与正中矢状面的夹角好掌握，与冠状面的角度，我们的体会是：病人的体位与术前影像学体位不一样，位同位椎椎板与椎弓根的角度恒定，术前可通过CT重建测量。

深度控制：术前的测理心中有数，我们用直圆头探钉在开口后直接探入，安全有效，再用力也不会穿过椎弓根骨皮质，也不会穿出椎体前。