颈动脉狭窄成形术研究进展姜卫剑
支架成形术治疗颅内血管狭窄
支架成形术治疗颅内血管狭窄【关键词】支架颅内血管狭窄0 引言脑血管病（cerebrovascular disease，CVD），即卒中（stroke），可分为出血性和缺血性，其中缺血性卒为80%～85%，而出血性卒仅为15%～20%，因此，缺血性卒中是威胁人类健康重要因素之一［1］. 缺血性卒中可以由很多疾病导致，如血液系统疾病和心源性疾病等原因引起的栓子，颈部血管闭塞或者斑块脱落，颅内血管病变形成栓塞或者，最终引起脑组织的血流的减少或者中断，使供应区域的脑组织发生了可逆或者不可逆的改变，由此而引发的一系列的临床症状和体征［1-4］. 其中，颅内血管狭窄是常见的病因之一，根据人种的不同，发生率不同，中国人的比例比较高［4-6］，大约1/3～1/2.1 颅内动脉狭窄的临床分型和造影分型［1-3］1.1 临床分型颅内血管引起临床症状的病理生理机制主要有：（1）血液灌注不足；（2）狭窄部位血栓形成；（3）外来栓子堵塞于狭窄部位；（4）狭窄部位小穿支血管闭塞. 对于因穿支血管闭塞引起的症状，血管成形术无法令其得到改善. 动脉狭窄的临床分型的主要临床意义是评估血管重建术的价值，但是目前尚无合适和简便的临床分型用于判断血管重建术后患者是否获益. （1）无症状性狭窄. （2）症状性狭窄：Ⅰ型狭窄，引起狭窄相应区域的缺血性临床表现；Ⅱ型狭窄，引起了侧支血管供血区域缺血症状. 各型又细分为三个亚型：A 型，相应区域无梗死灶，或有小梗死灶但无神经缺损后遗症，乙酰唑胺（diamox）激发试验异常，预计血管重建术后患者能获益. B型，相应区域小面积梗死，患者发生过小卒中，或合并远端血管串联性狭窄，或合并远端主干闭塞，但该支动脉尚参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后患者能部分获益. C型，相应区域大面积脑梗死，有大卒中后遗症，或合并远端主干慢性闭塞且该动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后患者不能获益甚至有害.1.2 影像分型颅内动脉狭窄的分型最常用的是Mori（1998）的分型方法：A型：长度<5 mm，同心性或适度偏心性；B型：管形狭窄长度5～10 mm，重度偏心性或成角性(>45°)狭窄，或短于3 mo 的完全闭塞；C型：弥漫性病变长度>10 mm，成角性（>90°）及狭窄近端过度迂曲，或超过3 mo的完全闭塞. 姜卫剑根据病变部位、形态学和路径对大脑中动脉狭窄进行分型（classifications of location，morphology and access，LMA 分型），有助于预测颅内支架成形术的结果和制定个体化方案［6］. 其中的路径分型：Ⅰ型路径，适度的弯曲，路径光滑；Ⅱ型路径,较严重的迂曲或路径的动脉壁不光滑；III型路径，严重的迂曲. 我们认为可以综合二者对所有的颅内狭窄进行术前评估，预判治疗的难易程度、成功率的高低、治疗的风险以及治疗后转归的情况.2 颅内动脉狭窄2.1 药物治疗目前研究显示颅内血管狭窄患者的预后相对悲观［7-8］. Akins通过脑血管造影发现，大约40％的狭窄继续加重；1995年和2005年Wasid两项研究显示，即使服用阿司匹林或者华法林每年仍然具有10％的患者出现急性脑梗塞，而GESICA研究显示颈内动脉颅内狭窄患者2 a的缺血事件发病率为38.2%，严重狭窄患者发作率更是高达60.7％. 因此，目前虽然没有强有力的循证医学证据，大量病例观察结果显示，单纯应用药物治疗效果欠佳，应该进行积极的干预治疗，包括球囊成形和支架成形. 但是药物治疗是至关重要的，包括术前及术后的药物治疗，对于保证成形术的顺利安全实施和防止术后缺血性事件的发生是不可缺少［9-13］.2.2 支架成形术最早对颅内血管狭窄进行干预是应用球囊成形术，但是由于球囊对血管损伤以及术后血管弹性回缩的缺点，应用受到限制［14-16］. 逐渐应用心脏球囊支架对颅内血管进行支架成形，安全性及术后效果可以接受，逐渐得到认可和推广. 随后出现专用于颅内血管狭窄，相对柔软的球囊支架Neurolink System和Apollo，进一步提高了治疗的成功率和安全性. 2007年应用于临床的颅内自膨式支架Gateway-Wingspan系统，初步显示其安全性和短期结果均可以接受，但是和文献报道的球囊扩张支架相比并没有显示明显的优势，长期结果和后期再狭窄率目前仍然不确定，需要进一步的观察研究［17］. 无论怎样，对颅内严重狭窄的血管进行支架成形术已经得到普遍支持，具体哪种材料更好，值得探讨和研究.3 脑动脉狭窄支架成形术（cerebrovascular stenting，CVS）对医师要求3.1 具有特殊的知识和技能 CVS医师应熟练掌握相关基础医学和临床医学，并能合理地应用和安全地操作CVS. （1）能够客观评价CVS，外科手术和药物治疗的疗效. （2）掌握症状性脑动脉狭窄的筛查方法以提高检出率和效价比，掌握TIA的病理生理分型和卒中的临床表现，特别是低血流性TIA和分水岭梗死；进行确当的问诊和查体如两侧桡动脉触诊、两侧上肢血压测量和颈、锁骨下和椎动脉听诊区的听诊；然后进行合理的影像学检查如：颈部血管超声、经颅多谱勒超声、MRI / MRA和实验室检查（如血脂、血糖和同型半胱氨酸等）. （3）全面掌握脑和脑血管解剖、血流动力学、生理和病理生理. 能够对狭窄所致的血流动力学变化特别是Willis环情况、侧支代偿和脑血流储备进行正确分析. 熟悉脑动脉粥样硬化的好部位（颈内动脉起始部及虹吸部、大脑中动脉主干、基底动脉起始部、椎动脉起始部及入颅处）. 熟悉不同部位狭窄所致的缺血性神经事件的病理生理机制（如颈内动脉狭窄所致的TIA多数为栓塞性，而其他部位的狭窄则多数为低血流量性）. （4）具有丰富的临床和神经影像学经验：包括各部位狭窄的临床表现、自然病程、预后，正确分析CT，MRI/MRA，超声和有关的灌注检查资料，以及新的神经影像学进展如MR张力成像等. 能够正确评估患者（如孤立性后循环的基底动脉狭窄将会发生致命性后果）和正确评价手术，如手术干预的神经事件高于自然病程时，应当及时终止这类手术，积极探索原因. （5）能够进行效益风险评估，有能力识别相关病变，辨别它所致的是直接抑或间接（盗血）供血不足，从而预测手术干预的效益. （6）有防范并发症发生的能力. （7）掌握各种脑保护技能，包括：脑缺血保护技术，它需要进行的脑缺血耐受性评估，选择合理的麻醉方法，设计球囊成形术时间和进行药物脑保护；高灌注的预防和保护技术；栓子保护技术（血流反转保护技术和机械保护技术）等. （8）必需能够进行临床神经病学检查和处理围手术期的有关情况，及时识别有关并发症并进行初步的临床处理如：基础生命支持和处理心律失常和大的血压波动，能够对血管并发症及时地进行合理的血管内治疗. （9）掌握可能使用的各种药物及其监测，包括血脂、血糖、血压和心律失常的调控药物，抗血小板、抗凝和溶栓药物及其拮抗治疗，扩血管药物以及各种可能使用的抢救药物等. （10）要接受放射物理和安全培训，加强对患者、自己和他人的放射线防护；要接受严格的脑血管造影和CVS培训，获得可以接受的能力，并需要继续保持.3.2 CVS操作培训颈段脑动脉狭窄支架成形术应参照CAS质量指南［12］. （1）脑血管造影培训：无导管经验者，在合格医师的监督下（至少半数以上作为主要术者）完成200例以上的脑血管造影；有外周血管造影和介入经验者，至少进行100例脑血管造影. （2）动脉支架经验：有25例非颈动脉支架经验者，需要参加CAS手工课程，在合格医师的监督下作为主要术者，成功地完成至少4例CAS，并且无并发症，此外，必需参加有关的国家级继续教育. 或在合格医师的监督下作为主要术者连续进行10例CAS，获得可以接受的成功率和并发症率. （3）资格认证（国内尚未全面实施）. （4）有CAS资格者，必须继续保持能力. 需要有一定的CAS手术量以保持高成功率和低并发症，同时需要参加质量提高课程和参加有关CAS进展的继续教育课程.对颅内动脉狭窄支架成形术医师，必须具备CAS资格胜任者在掌握了神经微导管和微导丝技术（20例）后，或从事栓塞术的神经介入医师，在合格医师的监督下，作为主要术者进行10例颅内支架成形术，获得可以接受的成功率和并发症率，同时进行资格认证. 有颅内动脉狭窄支架成形术资格者，需要继续保持能力.4 展望颅内血管狭窄支架成形术已是神经介入比较成熟的技术，但风险性、复杂性和技术要求都远高于颈动脉支架成形术，存在许多技术难点.首先是由颅内血管的解剖结构所决定，与人体其它部位的血管相比较，颅内血管肌层和弹力层结构薄弱，治疗过程中稍有不甚可导致血管破裂，发生致命大出血；其次是颅内血管异常迂曲，走行距离长，同时近心端骨性结构狭窄，往往使支架无法输送到位，而导致手术操作失败；再次，颅内血管管径普遍较小，支架选择需要相当的精确度，防止支架不贴壁和过渡扩张. 因此，具备娴熟的微导管技术是完成颅内血管成形术的必备条件；术前、术中正确的影像和临床评估，以及丰富的手术经验是基础，只有这样才能应对术中可能出现的各种情况［5,18］. 随着科技的进步、颅内支架成形术的推广和神经介入医生经验技术的提高，支架成形术治疗颅内血管狭窄将会更趋安全和有效.【参考文献】［1］ Hartmann M,Jansen O. 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颈动脉狭窄血管内支架成形术研究进展
颈动脉狭窄血管内支架成形术研究进展摘要】颈动脉支架成形术(CAS)为某些方面具有比颈动脉内膜剥脱术(ECA)的优势，国内外多项研究表明CAS治疗颈动脉狭窄的效果至少不比ECA差。
2004年9月，美国食品与药品管理局(FDA)批准将CAS用于颈动脉分叉处动脉粥样硬化性病变的治疗，随着血管内介入材料不断革新，相信CAS将在缺血性脑血管病的治疗带来更大的发展。
本文就其有关方面的研究进展进行综述。
【关键词】颈动脉狭窄血管内支架成形术 CAS【中图分类号】R654.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）16-0209-02近年来，颈动脉狭窄的血管内介入治疗发展迅速，取得的成果令人欣慰[1]。
2004年9月，美国食品与药品管理局(FDA)批准将CAS用于颈动脉分叉处动脉粥样硬化性病变的治疗[2]。
由此可见，血管内支架成形术治疗脑动脉狭窄是安全有效的，其主要优势在于:侵袭性较小,可重复进行，能同时处理多处病变，因而特别适用于不能耐受手术、手术后狭窄复发、多支血管受累及病变部位手术无法抵达者。
一、脑动脉狭窄的造影分型及临床分型[3]1．造影分型：1998年Mori[4]提出了脑动脉狭窄分型，它有助于预测球囊成形术(PTA)的成功和并发症。
然而，用主要依据形态学的Mori分型较难精确判断支架成形术的结果，故姜卫剑等提出了LMA分型。
LMA分型有助于预测颅内支架成形术的结果和制定个体化方案。
包含部位分型(Location)、形态学分型(Morphology)和径路分型(Access)，简称为LMA分型。
部位分型有助于决定内支架的放置位置和选择内支架，和是否采用边支保护技术来减少分支闭塞的并发症。
对于D型、C型和E型部位应当妥善处理，应选择释放压较小的内支架；形态学分型有助于预测手术危险性和内支架远期开通情况。
C型病变的手术风险较大，远期开通率较差；径路分型有助于预测内支架成形术的成功率。
I型径路；内支架几乎都能到达靶血管；Ill型径路，则有一定的困难。
右椎动脉开口、左颈总动脉分叉处支架植入术手术记录单VA-CC
都医科大学附属天坛医院血管内成形治疗手术记录单姓名：时振声性别：男年龄：78岁科别：神内二住院号：252261 门诊号：574482 手术时间：2005.10.24手术名称：右椎动脉开口、左颈总动脉分叉处支架植入术手术者：姜卫剑、金旻、杨学军麻醉方式：镇静镇痛监测+局麻手术过程：8:00时病人于血压、血氧饱和度、心率监测及镇静镇痛监测下行右椎动脉开口及右颈总动脉分叉处支架植入术。
术前查体，左上肢血压140/70mmHg，心率82次/分。
神情，语利，颅神经无异常，四肢肌力5级，双侧病理征阴性。
常规消毒、铺巾，1%利多卡因10ml穿刺点处局麻，采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉成功，置入8F动脉鞘。
此时予3000u肝素入壶。
沿鞘送入接有Y阀、三通三联板、高压肝素生理盐水的8FGuiding+5FVTK导管＋185cm泥鳅导丝，将Guiding送至右锁骨下动脉近心端，撤出5FVTK＋泥鳅导丝，可见Guiding因血管迂曲后撤，遂换用263cm泥鳅导丝选至右锁骨下动脉远端支撑。
造影显示右椎动脉开口狭窄，狭窄率85％。
在路径图指引下将185cm的PT2微导丝送至右侧椎动脉V2段，在路径图指引下，沿微导丝将直径3.5x5.5mm Boston Scientific的Filterwire保护伞送至右椎动脉V2段，撤出微导丝，撑开保护伞，造影显示保护伞与血管壁贴合良好，前向血流好，撤出长泥鳅导丝。
沿保护伞导丝将Boston 4.0x20mm球囊送至狭窄段，造影显示对位准确后分别3次缓慢加压至6Atm、4Atm、6Atm，均持续3秒后快速减压，造影显示残余狭窄率60％。
撤出球囊，沿导丝送入Express 6mm×18mm球囊支架至狭窄处，造影证实对位良好，缓慢加压至6atm，持续3秒，快速减压，造影显示残余狭窄率40％，再次加压至11atm，持续3秒，快速减压，造影显示残余狭窄率30％，再次加压至13atm，持续3秒后快速减压，多角度造影支架与血管壁贴壁良好，狭窄段前向血流好，病变部位残余狭窄率10％，观察10分钟，病人无不适反应，撤出支架输送系统。
症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的支架成形术
症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的支架成形术
姜卫剑;戴建平
【期刊名称】《首都医科大学学报》
【年(卷),期】2007(28)6
【摘要】颅内动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要原因之一,占所有缺血性卒中的8%～10%.尽管采用抗栓治疗或搭桥手术治疗,症状性颅内动脉粥样硬化患者的预后仍然不佳.颅内支架成形术可能是有前景的治疗方法.本文就颅内支架成形术治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的发展过程、最新的临床进展和有关概念进行讨论.【总页数】7页(P702-708)
【作者】姜卫剑;戴建平
【作者单位】首都医科大学附属北京天坛医院医学影像中心;首都医科大学附属北京天坛医院医学影像中心
【正文语种】中文
【中图分类】R651.1
【相关文献】
1.血管内支架成形术治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄 [J], 宿娟;吕进;刘云娥;许婉婉;姜卫剑
2.症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄支架成形术的体会及分析 [J], 李晓强;孔咏梅;王玉;何涛;李国锋;魏玉清
3.支架成形术治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的并发症及其防治 [J], 殷勤;徐格林;刘新峰
4.症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的Wingspan支架成形术 [J], 李钊硕;李天晓;翟水亭;薛绛宇;王子亮;白卫星;史帅涛
5.症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管支架置入术后再狭窄的研究进展 [J], 彭玮; 罗海彦
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脑动脉狭窄的支架置入治疗
脑动脉狭窄的支架置入治疗
张守字;崔志刚;姜卫剑
【期刊名称】《国际脑血管病杂志》
【年(卷),期】2003(011)004
【摘要】脑动脉狭窄已成为脑血管疾病的直接发病因素,经皮腔内血管成形术和支架置入术是治疗动脉狭窄切实有效的方法.文章中就脑动脉狭窄的发病情况、支架置入治疗的可行性、并发症和预防保护措施等进行了综述.
【总页数】3页(P266-268)
【作者】张守字;崔志刚;姜卫剑
【作者单位】255400,山东淄博,齐鲁石化医院集团中心医院神经科;037008,山西省大同市第三人民医院神经科;100050,北京,首都医科大学附属北京天坛医院放射科【正文语种】中文
【中图分类】R74
【相关文献】
1.脑血管支架置入术治疗颅脑动脉狭窄引起的缺血性脑血管病及并发症分析 [J], 张士永
2.症状性脑动脉狭窄患者血管腔置入支架治疗的近期疗效及安全性评价 [J], 姬馨彤
3.药物与支架置入治疗症状性脑动脉狭窄的疗效比较 [J], 侯永革;刘辉;杨建芳;薛银萍;朱荣彦;卢海丽;柳晓锋;杨茜;刘翠平
4.血管成形和支架置入术治疗脑动脉狭窄的观察及护理 [J], 吴晓红;王洁清;韦维;
陈金浪;颜冬润
5.SCL-90心理测评及针对性护理干预在脑动脉狭窄行支架置入治疗患者中的应用效果 [J], 王西玲;王宇;余玲;邓琪;边杰芳
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颅外颈动脉及椎动脉狭窄支架置入术临床应用
颅外颈动脉及椎动脉狭窄支架置入术临床应用摘要】目的：观察支架血管成形术治疗颅外颈动脉及椎动脉狭窄的临床疗效，探讨其安全性与可行性。
方法：应用自膨式/球囊扩张式支架血管内治疗48例有症状颅外动脉狭窄患者，狭窄程度70～95%。
结果：1例术中发生同侧脑梗塞，无死亡病例。
结论：血管内支架置入术治疗颅外动脉狭窄是一种安全、有效的方法［1］。
【关键词】脑卒中；颅外颈动脉及椎动脉狭窄；支架置入术【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）09-0192-02随着人口老龄化的进展，脑血管病已经成为我国国民的第一死因，存活患者75%遗留不同程度的残疾。
2012年，卫生部调查结果显示，我国40岁以上的脑卒中人口超过100万，并呈年轻化趋势，其中缺血性卒中占80%，构成了沉重的社会和经济负担。
其中颅外动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见发病原因。
近年来，随道介入治疗器械和技术的进步，颅外动脉支架成形术（包括颈动脉支架成形术）正在成为可能替代CEA的一种微创、安全和有效的颅外动脉狭窄血流重建手段。
我院自2009年9月以来应用支架血管内治疗48例患者，共置入35枚自膨式支架，13枚球囊扩张式支架，随访3～12个月，效果良好，现报道如下。
1.资料与方法1.1 一般资料本组48例，男性37例，女性11例，年龄48岁～80岁，平均58.7岁。
颈内动脉狭窄29例，椎动脉开口处狭窄13例，锁骨下动脉狭窄6例，其中双侧颈内动脉狭窄5例。
临床症状包括短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗塞、椎基底动脉缺血发作。
1.2 辅助检查48例术前均行磁共振检查排外脑出血、新鲜梗塞。
48例术前均行颈部血管超声检查，提示不同程度血管斑块。
21例行头颈CT血管成行（CTA）检查，提示颅外段狭窄。
1.3 术前准备术前3～5天口服阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg。
术前心率低于50次/分或有房室传导阻滞的患者，应该请心内科会诊，考虑术中置入临时起搏器。
颈动脉支架成形术后再狭窄的研究进展
形术 治疗 颈 动脉 狭 窄 ， 有 效 性 已被 广 泛认 可 ， 对 其 相 于 传统 的手 术 方 案并 不 增 加 患 者 的 并 发症 风 险 。对 于有手 术高 危 险性 的患 者 使 用带 有 栓 子 保 护 装置 的 颈动 脉支架 置 入术仍 然 是一种 安全 有效 的治 疗方 案 。
再狭 窄发 生 率和 无症 状 梗 塞 。颈 动脉 支架 术 后 ２ 年 的随访 研 究 结 果 显 示 ， 论 是 开 环 还 是 闭 环 的 支 无 架 ， 临床 结 果 没 有 统计 学 差 异 。随 后 ， 动 脉 支架 其 颈 的设 计类 型 似乎 不影 响颈 动 脉 支 架 术 后 的 中期 随访 结果 。
２ 药 物 的干预 ： ． 血管 内膜 修 复 一炎 症 反 应 ， 认 被 为是 支架 后再 狭 窄 的 主要 危 险 因素 之 一 ， 因而 ， 制 抑
内膜 过度 增生 ， 轻 血 管 的局 部 炎 性 反 应 ， 认 为 是 减 被 可行 的办 法 。藤黄 双 黄 酮 通 过 抑 制 血 管平 滑 肌 细 胞 的迁移 阻 止损 伤 诱 导 的新 生 内膜 形 成 。新 型 基 因沉 默子 吡咯 咪唑 聚酰 胺 针 靶 向的凝 集 素样 氧 化 低 密 度
内科保 守 治疗 、 内 一外 动 脉 吻合 术 、 动 脉 内膜 切 颅 颈
胞外 基质 的 聚积 ）。。 而 单 纯 经 皮 球 囊 扩 张 后 的 再 。
狭 窄则不 同 ， 了上 述 两个 因素 ， 能还 包 括 球 囊 扩 除 可 张后 破损 斑块 表 面血 栓 形 成 、 管 壁 弹 性 回缩 、 管 血 血
者 。脑 血管 病 危 险 因素 的 干 预 （ 药 物 外 ） 尤 其 是 除 ， 颈 内动 脉支 架成 形术 （ａｏｉ ａ ｅ ｔ ｔ ｇ Ａ ） ｃｒｔ ｒ ｒ ｓ ｎｉ ，Ｃ Ｓ 成 ｄ ｔｙ ｅ ｎ
颈动脉狭窄介入治疗的研究进展
Ｃ Ａ） 颈动 脉 支 架 置 入 术 （ ａｏｉ Ａ ｔｒ Ｓｅ ｔ ｇ ｔ ｎｓａ Ｈ ｇ ｉ ｒ ｎ ａ ｅｅｔ ｙ Ｓ Ｐ ＨＩ Ｅ） Ｅ 和 Ｃ ｒｔ ｒ ｙ ｔｎｉ ， ｉ ｔ ｔ ｉ Ｒｓ ｆ ｄｒ ｒｃ ｍ ，Ａ Ｐ Ｒ ｄ ｅ ｎ ｅ ｈ ｋｏＥ ｔ ｏ Ｃ Ｓ 的 疗效 比较 Ａ ）
多 中心随机 对 照研究 。
８％ ，Ｅ ４ Ｃ Ａ组为 ６ ３ ％ ， ．４ 两组 问差异无统计学意义。
２０ 年 的颈 动 脉 和椎 动 脉 腔 内血 管 成 形 术 研 在 ＳＡ Ｅ的中期随访中 ，Ｅ ０１ ＰＣ ＪＣ Ａ组围手术期卒 中和
究 （ ａｏ ｄ ａｄ Ｖ ｒ ｌ ｌＡ ｅｙ Ｔａ ｓ ｍ ｎ ｌＡ ｇ ． 死亡 以及 ２年 内 同侧 缺 血性卒 中的发 生率 为 ８８ ， Ｃ ｒ ｉ ｎ ｅｔ ｒ ｒ ｒ ｒｎｌ ｉａ ｎ ｉ ｔ ｅａ ｔ ｕ ｏ ．％
颅内椎基底动脉狭窄支架成形术后的远期疗效
颅内椎基底动脉狭窄支架成形术后的远期疗效【摘要】目的 探讨症状性动脉粥样硬化性颅内椎基底动脉狭窄患者择期支架成形术治疗的远期疗效。
方法 回顾性分析2001年9月至2007年9月在我院行择期支架成形术治疗的症状性动脉粥样硬化性颅内椎基底动脉狭窄（狭窄>50%）患者116例,其中基底动脉狭窄患者57例，狭窄57处；颅内椎动脉狭窄患者59例，狭窄60处。
研究的主要终点事件是靶病变相关的缺血性卒中、症状性脑实质出血和蛛网膜下腔出血。
结果 本组病例支架手术成功率为94%（110/117）。
30 d内的卒中事件8例，30 d后（中位时间33.5个月）椎基底动脉供血区的卒中事件5例。
椎基底动脉供血区年卒中率（包括30 d内的任何死亡和卒中）4.0%。
结论 择期支架成形术治疗可减少症状性动脉粥样硬化性颅内椎基底动脉狭窄患者的年卒中风险、改善功能预后，效果优于药物治疗。
远期疗效与支架是否成功置放以及狭窄部位有关。
【关键词】 动脉粥样硬化；椎动脉；基底动脉；狭窄；成形术；支架Long-term Outcome of Elective Stenting for Symptomatic Intracranial Vertebrobasilar Stenosis XU Xiao-Tong*, JIANG Wei-Jian, DU Bin, et al. *Neurovascular Angioplasty Team, Department of Neurology, Interventional Neuroradiology, Beijing Tiantan Hospital, The Capital University of Medical Sciences, Beijing 100050, China【Abstract 】Objective To examine long-term outcome of a largest case series to date after elective stenting of symptomatic atherosclerotic intracranial vertebrobasilar artery(VBA) stenosis.Methods During September 2001 till September 2007, elective stenting with a balloon-expandable stent was performed in 116 consecutive patients with atherosclerotic intracranial vertebrobasilar artery(VBA) stenosis ≥50% that resulted in qualifying stroke or TIA(Transient Ischemic Attack) event within 180 days.Results There were eight strokes within 30 days, and fi ve strokes in the VBA territory after 30 days (mean of 1005 days). The annual stroke rate in the VBA territory (including any stroke and death within 30 days) was 4.0%. Signi fi cantly higher stroke-free survivals in the vertebrobasilar territory were found in stent success subgroup and V A stenosis patients.Conclusion Elective stenting can reduce the annual stroke risk and improve function outcome of patients with symptomatic atherosclerotic vertebrobasilar stenosis that compares favorably to medical therapy. The long-term outcome is associated with successful stent placement and stenotic site.【Key Words 】 Atherosclerosis; Vertebral artery; Basilar artery; Stenosis; Angioplasty; Stent徐晓彤1，姜卫剑1，杜彬1，董可辉2，金旻1，王清河1，马宁1基金项目国家“十五”科技攻关课题（2004BA714B-7）作者单位1100050 北京市首都医科大学附属北京天坛医院急诊介入科2首都医科大学附属北京天坛医院神经内科通信作者姜卫剑cjr.jiangweijian@・论著・症状性动脉粥样硬化性颅内椎基底动脉狭窄的药物治疗效果差[1-3]，血管成形术和支架成形术可能是一种有效的治疗方法[4-6]。
颈动脉支架成形术后再狭窄的研究进展
clinical benefit to patients who receive carotid artery
stenting (CAS)compared to CEA in the presence of
contralateral carotid artery occlusion.
Methods:
丝裂霉素）或免疫抑制剂（如雷帕霉素、依维莫司）等.
不足:药物涂层支架在阻止平滑肌细胞增殖和减少再狭窄发生的 同时,也会阻止血管内皮细胞增殖。导致内皮化延迟，进而 引起局部慢性炎症反应和增高远期支架内血栓形成的发生率.
生物可降解支架
由生物可降解或可吸收材料制成，能暂时支撑狭窄血管， 达到血运重建的目的；当使命完成后便开始降解，具有异 物性和血栓形成性小的特性.
不足:虽然生物相容性和降解性良好，但易出现降解速度不易
控制、血管内皮化延迟和远期效果不理想等问题.
基因预防
•
研究表明，有3种miRNA，即miR-21、miR-145和
miR-221，在ISR的发生过程中起着调节作用。敲 除miR-21和miR-221或增加miR-145表达，能抑制支 架置入后血管平滑肌细胞增殖，从而抑制新生内 膜形成，预防ISR.
发生率运用动脉内膜切除术或者支架成形术进行颈动脉血管重建试验thecarotidrevascularizationusingendarterectomystentingsystemscaress证明两者在30天36ceavs21cas或者1年136ceavs100cas的卒中和病死率没有显著差异
颈动脉支架成形术后再狭窄的 研究进展
定义
•
颈动脉支架后再狭窄( in-stent restenosis，ISR):是指支架置 入术后在支架处或支架边缘5mm范围内发生的>50%的管 腔狭窄.
颈动脉狭窄诊治进展
４０８例，统计术后３０ｄ总的卒中和死亡率是５．８％［１９Ｊ。
Ｔｅｉｔｅｌｂａｕｍ等Ⅲ１对２２例颈动脉高度狭窄共２５根动脉行支 架置入治疗并随访（最长１５个月），结果显示成功率为 ９６．２％，其中１例３周后死于心肌梗死，术后３０ｄ总死亡、卒 中率和同侧失明率为２７．２％，其中仅２例与支架置入有关， 并且其中１例５ｄ后完全恢复。５８．３％治疗成功的病例随访 ６个月，血管堵寒或再狭窄【狭窄＞５０％）占１４．３％，治疗后１ 个月９０．５％的患者活动自如，生活能够自理。ＣＡＶＡＴＡＳ随 机试验表明，颈动脉狭窄支架成形术与ＣＥＡ卒中和死亡率 相近，为１０％。其相对较高的风险曾引起人们的争议，现在 认为所选择的病例中，高风险病例的比例较高是风险较高的 原因。有症状颈动脉狭窄患者在狭窄处常存在新鲜或部分 溶解的腔内血栓，术前溶栓治疗术采用栓子吸取技术和滤过 装置可以减少脑栓塞的危险。支架可激活血小板，从而增加 了支架置入后血栓形成的风险。体外实验表明．在支架腔内 形成光滑内膜层需要１４—２８ｄ，因此支架术后必需应用抗血 小板药１个月，建议应用ＡＤＰ受体抑制剂，如噻氯匹啶或氯 吡格雷加阿司匹林江“。阿昔单抗（Ａｂｃｉｘｉｍａｂ）血小板糖蛋白 Ⅱｈ／Ⅲａ受体阻断剂，是一种新型抗血小板药物。有人报道 ３例行经皮腔内颈动脉成形支架置入术后发生缺血性卒中患 者早期使用阿昔单抗（首剂团注０．２５ｒａｇ／ｋｇ续用９１ｘｇ／ｒａｉｎ， 持续１２ｈ）后症状缓解而且无并发症旧１。使用阿昔单抗后颅 内出血的危险性为０．１％，远小于ｔＰＡ的６．４％。Ｗｕ等¨副指 出，阿昔单抗通过两种机制抑制术后血管内膜增生和血管堵 塞：（１）与血小板糖蛋白Ⅱｈ／Ⅲａ结合，抑制损伤区血小板黏 附、释放、聚集；（２）与体外粘连蛋白受体结合，抑制平滑肌细 胞迁移和增殖。血管成形支架置入术的远期并发症较少，主 要是再狭窄，超声随诊发现１年后大约２０％的患者有不同程 度的再狭窄。然而再狭窄患者短期内很少有症状，提示再狭 窄是由于平滑肌细胞或内膜增生引起而非动脉粥样硬化斑 块再发所致。如果确有症状，其原因多为血液动力学性卒中 而不常是栓塞。支架置入将减少再狭窄的发生率，支架置入
颈动脉狭窄的手术治疗决策及进展
颈动脉狭窄的手术治疗决策及进展龚浩;蒲锐;魏平波【期刊名称】《西南军医》【年(卷),期】2014(16)4【摘要】卒中是当今全球成人致残和死亡的重要病因，其中缺血性卒中超过一半。
颈动脉狭窄和闭塞是缺血性脑卒中常见的原因之一，约1/4缺血性脑卒中是因颈动脉狭窄所致。
随着颈动脉内膜剥脱（ carotid end-arterec tomy,CEA）技术的不断成熟和颈动脉支架成形（carotid angioplasty and stenting,CAS）技术的迅速发展，目前颈动脉狭窄所致卒中发生率明显降低。
但是CEA和CAS孰优孰劣目前尚无定论。
本文结合CEA和CAS的随机临床试验、研究进展及相关临床指南，对二者现状进行分析。
【总页数】4页(P440-443)【作者】龚浩;蒲锐;魏平波【作者单位】618200四川绵竹，绵竹市人民医院神经外科;618200四川绵竹，绵竹市人民医院内三科;618200四川绵竹，绵竹市人民医院神经外科【正文语种】中文【中图分类】R543.4【相关文献】1.颈动脉狭窄外科手术治疗的研究进展 [J], 王晓民;职康康;曲乐丰2.症状性颈动脉狭窄合并同侧未破裂动脉瘤的手术治疗 [J], 田剑光;曹旭华;李琛;贾亮;马志昭;张皓峰;王立群3.一站式复合手术治疗串珠样颈动脉狭窄的围手术期护理 [J], 王英;李岩;杜丽英;杨华;王翠丽4.基于单中心的累及颈总动脉/无名动脉的颈动脉狭窄手术治疗策略及疗效分析 [J], 刘轶凡;杨珏;史振宇;竺挺;符伟国;董智慧;陈斌;蒋俊豪;石赟;马韬;郭大乔;徐欣5.复合手术治疗颈动脉狭窄合并假性动脉瘤1例患者围术期护理 [J], 吴从从;李海燕因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
颈动脉粥样硬化性狭窄的超声与血管造影比较研究
颈动脉粥样硬化性狭窄的超声与血管造影比较研究宋桂芹;王拥军;董可辉;姜卫剑;杜斌;陈启东【摘要】目的比较超声与数字减影血管造影(DSA)诊断颈动脉粥样硬化性狭窄的差异.方法对340例缺血性脑血管病患者行颈动脉超声及全脑DSA检查,其中短暂性脑缺血发作(TIA)患者105例,脑梗死患者235例;又根据年龄分为青年组(n=54)、中年组(n=137)和老年组(n=149).结果超声与DSA检查均发现梗死组颈动脉狭窄高于TIA组(P<0.05);超声与DSA检查均发现老年组颈动脉狭窄高于中年组和青年组(P<0.05),中年组高于青年组(P<0.05);超声检查颈动脉颅外段动脉狭窄与DSA相比,狭窄、闭塞及总体符合率分别为89.39%、80.85%、87.15%.结论颈部血管超声联合应用DSA对颈动脉粥样硬化的病因、诊断、临床治疗及术前评估与术后随访意义重大.【期刊名称】《中国介入影像与治疗学》【年(卷),期】2010(007)001【总页数】4页(P23-26)【关键词】超声检查;颈动脉;动脉硬化;血管造影术;数字减影【作者】宋桂芹;王拥军;董可辉;姜卫剑;杜斌;陈启东【作者单位】北京电力医院神经内科,北京,100073;首都医科大学附属北京天坛医院神经内科,北京,100050;首都医科大学附属北京天坛医院神经内科,北京,100050;首都医科大学附属北京天坛医院急诊介入科,北京,100050;首都医科大学附属北京天坛医院急诊介入科,北京,100050;首都医科大学附属北京天坛医院神经内科,北京,100050【正文语种】中文【中图分类】R445.1;R543.12颈动脉粥样硬化与缺血性脑血管病密切相关,约20%～30%的缺血性脑卒中是由相应的颈动脉狭窄、脑灌注减低、栓子脱落引起。
中老年人的颈动脉狭窄几乎均由动脉粥样硬化引起。
目前临床诊断颈动脉粥样硬化主要采用颈部血管超声和颈动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、CT血管造影(CT angiography,CTA)以及MR血管造影(MR angiography,MRA)检查。
颈动脉狭窄：手术还是用药
颈动脉狭窄：手术还是用药作者：姜卫剑来源：《现代养生·下半月版》 2014年第1期首都医科大学附属天坛医院脑血管病中心副主任/ 姜卫剑教授如今做完颈部超声或核磁后, 被告知有颈动脉狭窄的人越来越多，是否需要手术干预？国内神经介入领域权威专家姜卫剑教授表示，服药是基础治疗，卒中高危人群应当积极采取手术干预措施颈动脉狭窄大多数因动脉粥样硬化引起，动脉炎、动脉先天结构不良、动脉夹层等也是导致颈动脉发生狭窄的原因。
颈动脉狭窄到一定程度可引发中风。
其中，无症状狭窄每年发生中风的概率为1%，有症状狭窄每年发生中风的概率高达10%。
因此，治疗颈动脉狭窄预防中风的发生，是首先应该明确的观念。
树立积极干预的观念过去，由于对脑血管病认识不够，很多医生多只是检查脑内有无病灶，不太关注血管问题。
一些患者小中风发作，有些医生也只是嘱其吃些药，并未想到患者血管狭窄问题可能要靠手术解决，如不积极干预有发生脑部大面积梗死的风险。
那么什么情况下应该积极干预颈动脉狭窄从而预防中风呢？除了药物之外，颈动脉严重狭窄主要依靠颈动脉剥脱术和支架介入术。
事实上，颈动脉狭窄达到什么程度需要手术治疗，一直是临床决策的一个难点。
欧美国家对颈动脉狭窄的认识和研究比我们早，他们在上世纪50 年代开始报道采用颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄，并做过几个大型临床实验。
结果显示，与服用阿司匹林相比，颈动脉狭窄率超过70%，即严重狭窄时，需要做剥脱术；而当狭窄率在50% ～ 69% 时，做剥脱术的效果大概要 5 年后才能看出来，这意味着对于高龄患者就应慎重考虑手术干预的问题；低于50% 的狭窄，剥脱术效果不如药物。
这些结论来自于大的医学中心（每年手术例数超过25 例）完成的研究，对于有症状患者实施剥脱术的并发症发生率小于6%，而对于无症状患者实施剥脱术的并发症发生率小于3%。
然而，与上述大医院所做的调查结论不完全一致，国外医疗保险公司组织的调查却认为，在现实的临床实践中，剥脱术风险似乎比想象中要高，其中有症状者在围手术期因手术导致发生中风和死亡的风险超过8%。
颈动脉狭窄成形术研究进展-姜卫剑
2. N Engl J Med 1991;325: 445–53.
3.1 症状性狭窄的自然病程和CEA
NASCET
NASCET尚纳入了导管造影证实的狭窄率50%～69%的 858例患者。5年随访期间，CEA后的同侧缺血性卒中率 较阿司匹林治疗为低（15.7% vs 22.2%，P=0.045； ARR为6.5%和RRR为29%） NASCET尚纳入狭窄率＜50%的1368例患者。 5年随访期 间，2种治疗的结果类似(14.9% vs 18.7%，P=0.16)[3]。
结论:
对于不加选择的患者而言，EDP-CAS经验不足术者的手 术安全性则不可能与有经验的CEA术者相媲美 尚无足够的证据支持EPD-CAS应用于CEA高危的狭窄率 ＞80%无症状性颈动脉狭窄患者 尚无足够的证据支持EPD-CAS应用于无CEA高危特征的 任何颈动脉狭窄患者
1. 前言
CEA是颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的传统治疗方法 几项RCT表明： 狭窄程度≥50%的症状性颈动脉狭窄患者能够从CEA中明 显受益[1-4] 狭窄程度≥60%的无症状性颈动脉狭窄患者则为有所获益 [5,6] 然而，即便是手术低危患者，CEA仍有围手术期卒中和死 亡风险
3.1 症状性狭窄的自然病程和CEA
2个RCT比较了阿司匹林治疗和CEA+阿司匹林治疗的结果 揭示了症状性颈动脉狭窄的自然病程和CEA的风险/效益
1. Lancet 1998; 351:1379– 1387. 2. N Engl J Med 1991;325: 445–53. 3. N Engl J Med 1998; 339:1415–1425.
症状性狭窄的自然病程和CEA
ECST
远端保护装置下CAS治疗颈动脉狭窄的疗效及并发症分析
远 端 保 护 装 置下 Ｃ Ｓ治疗 颈 动脉狭 窄 的 Ａ 疗 效 及 并 发症 分 析
李 冰。 吴洪 亮 ， 传玉 ， 刘 刘竹 丽 ， 孙旭 文 。 济跃 刘 （ 岛大 学 医学 院 附属烟 台毓璜 顶 医院 ， 东烟 台 ２４０ ） 青 山 ６００
狭 窄段送 至远端 正 常管 径 的颈 内动脉 ， 护 装 置距 保
３ ％的卒 中 因颈 动 脉狭 窄或 闭塞 所 致 ，５ 的 患 ０ ７％
者遗 留不 同程度 的残疾 。颈 动脉血 管 内支 架成形术
狭 窄远 端 ４— ｍ； 后 撤 出输 送 鞘 ， 放 保 护 装 ５ｃ 然 释 置； 最后在保 护装 置上 的微 导丝导 引下 ， 所选 择 的 使 自膨胀 支架跨 过狭 窄部位 ， 精确定 位后 ， 透视 下释 在 放支 架 。本 组用 ｅ ３ＳＩＥ Ｖ ＰＤ Ｒ保 护装 置 ２ ２例 ， ｏ－ Ｃｒ ｄｓ ｎｉｇａｄ保护 装 置 ２ ｉＡ ｇ ｕｒ ｏ ５例 ； 分 患 者 置 人 支 架 部 前行球 囊预 扩张 ， 分使用球 囊行 支架 内后扩 张 ， 部 以
给予阿司匹林 、 氯吡格雷抗血小板聚集及他汀类降 脂治疗 。患者在 监 护病 房 ２ ， ４ｈ 监测 其 神 经 系统 症
状、 体征 ， 以及 心率 、 血压 。
２ 结 果
本组均顺利置人保护装 置， 术后颈动脉造影证 实残余 狭窄 率 ＜３ ％， ０ 颈动脉 狭 窄降 至 （ ７ ４４ １． －
他汀 ２ ｇ １ 每晚 。治疗 期 间进行 无创 血压 、 ０ｍ 、 次／ 心
保护装置滤网中可见白色或乳黄色、 大小不 等的斑 块碎 片组织 。术 中行 颈动脉 分叉部球 囊扩 张或支 架
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斑块破裂：斑块成分和组织因子暴露于血循环，引起了血 栓形成
斑块表面糜烂：它可不伴斑块破裂，但可触发血栓形成 与突入血循环的钙化结节有关：血栓可形成在钙化结节的
巢上，然后栓塞到远端 斑块内出血：尽管未与血循环接触（纤维帽分割）,但它
导致了狭窄程度进一步加重 其他与脑血管事件有关联的颈动脉斑块特征包括：薄型纤
亡风险
1. Lancet 1998; 351:1379– 1387. 2. N Engl J Med 1991;325: 445–53. 3. N Engl J Med 1998; 339:1415–1425. 4. Lancet 2003; 361:107–116. 5. JAMA 1995; 273:1421–1428. 6. Lancet 2004; 363:1491–1502.
3年随访期内，CEA明显减低了大卒中和死亡（14.9% vs 26.5%，P＜0.001），获得了11.6%的ARR （Absolute Risk Reduction）和44%的RRR （Relative Risk Reduction）[1]
约为1%～2%
缺血性事件为脑TIA患者的卒中风险高于视网膜TIA患
者[7]
7. J Am Coll Cardiol 2007;49:126–170.
3.1 症状性狭窄的自然病程和CEA
2个RCT比较了阿司匹林治疗和CEA+阿司匹林治疗的结果 揭示了症状性颈动脉狭窄的自然病程和CEA的风险/效益
颈动脉狭窄成形术 研究进展
首都医科大学附属北京天坛医院 姜卫剑
结论:
对于一些有所选择的颈动脉狭窄患者（如症状性狭窄＞ 50%或无症状性狭窄＞80%的CEA高危患者）而言， EPD-CAS可能不亚于CEA
但前提条件如同AHA对CEA术者的要求一样，CAS术者应 当熟练使用一种或多种EPD和一种或多种颈动脉支架
1. Lancet 1998; 351:1379– 1387. 2. N Engl J Med 1991;325: 445–53. 3. N Engl J Med 1998; 339:1415–1425.
症状性狭窄的自然病程和CEA
ECST
纳入了导管造影证实的狭窄率≥80%（ECST测量方法）的 3018例严重狭窄患者
1. 前言
与CEA相比，CAS的优点是： 无需全麻（避免了全麻并发症） 无需颈部切口（避免了颅神经损伤） 术后恢复和住院时间短 有时，CAS可能是治疗CEA手术高危患者的唯一方法 然而，CAS也有卒中和死亡并发症[7]
7. J Am Coll Cardiol 2007;49:126–170.
2. 颈动脉粥样硬化的病理生理
一个常见病 ≥65岁的人群更为常见 狭窄率≥50%的患病率：男性为7%、女性为5%[7] 多数系无症状性 但斑块可通过栓塞（多数）或低灌注（少数）机制导致脑
或视网膜缺血性事件
7. J Am Coll Cardiol 2007;49:126–170.
2. 颈动脉粥样硬化的病理生理
然而，新近的几个RCT研究比较了CAS与CEA的安全性， 却得出了似乎不一致的结论[13-15]
因此，有必要对CAS这个新的血运重建手术方法进行较为 全面和客观的评价
8. J Vasc Surg 2006; 44:258–268. 9. Catheter Cardiovasc Interv 2006; 67:503–512. 10. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 69:341–348. :316–323. 12. J Am Coll Cardiol 2006; 47:2384–2389. 13. N Engl J Med 2004; 351:1493–1501. 14. N Engl J Med 2006;355:1660–1671. 15. Lancet 2006;368:1239–1247.
程度、共存的颅内动脉病变、动脉粥样硬化危险因素、斑 块稳定性和缺血性事件的类型
7. J Am Coll Cardiol 2007;49:126–170.
3. 自然病程和CEA
狭窄率≥50%的症状性颈动脉狭窄患者的同侧年卒中率约
为10%（最高的卒中风险发生在初次缺血事件后不久）
狭窄率≥60%的无症状性颈动脉狭窄患者的同侧年卒中率
1. 前言
20多年来，颈动脉成形术的技术和器械发展很快 随着多个颈动脉专用支架和栓子保护装置（Embolic
Protection Device，EPD)相继上市，CAS已越来越多地 用于临床实践
1. 前言
非随机对照的病例系列和登记研究表明：CAS的围手术期 卒中和死亡率似乎是可接受的[8-12]
维帽和明显的炎性细胞浸润，钙化灶和脂质核心的比率也 影响颈动脉斑块的稳定性（严重钙化性颈动脉斑块较少发 生脑血管事件）[16]
Heart 2007;93;1147-1151.
3. 自然病程和CEA
患者的卒中风险主要取决于：
是否系症状性狭窄 狭窄的严重程度 亦受其他因素影响：有无寂静性脑梗死、对侧情况、侧支
术者应当有丰富的CAS经验，能够将CAS手术并发症控制 在可接受的范围内，即：症状性患者的围手术期卒中+死 亡风险＜6%，无症状性患者＜3%
结论:
对于不加选择的患者而言，EDP-CAS经验不足术者的手 术安全性则不可能与有经验的CEA术者相媲美
尚无足够的证据支持EPD-CAS应用于CEA高危的狭窄率 ＞80%无症状性颈动脉狭窄患者
尚无足够的证据支持EPD-CAS应用于无CEA高危特征的 任何颈动脉狭窄患者
1. 前言
CEA是颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的传统治疗方法 几项RCT表明： 狭窄程度≥50%的症状性颈动脉狭窄患者能够从CEA中明
显受益[1-4] 狭窄程度≥60%的无症状性颈动脉狭窄患者则为有所获益
[5,6] 然而，即便是手术低危患者，CEA仍有围手术期卒中和死