颈动脉狭窄成形术研究进展姜卫剑

1. 前言
与CEA相比，CAS的优点是： 无需全麻（避免了全麻并发症） 无需颈部切口（避免了颅神经损伤） 术后恢复和住院时间短 有时，CAS可能是治疗CEA手术高危患者的唯一方法 然而，CAS也有卒中和死亡并发症[7]
7. J Am Coll Cardiol 2007;49:126–170.
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1. 前言
20多年来，颈动脉成形术的技术和器械发展很快 随着多个颈动脉专用支架和栓子保护装置（Embolic
Protection Device，EPD)相继上市，CAS已越来越多地 用于临床实践
1. 前言
非随机对照的病例系列和登记研究表明：CAS的围手术期 卒中和死亡率似乎是可接受的[8-12]
然而，新近的几个RCT研究比较了CAS与CEA的安全性， 却得出了似乎不一致的结论[13-15]
因此，有必要对CAS这个新的血运重建手术方法进行较为 全面和客观的评价
8. J Vasc Surg 2006; 44:258–268. 9. Catheter Cardiovasc Interv 2006; 67:503–512. 10. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 69:341–348. 11. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 70:316–323. 12. J Am Coll Cardiol 2006; 47:2384–2389. 13. N Engl J Med 2004; 351:1493–1501. 14. N Engl J Med 2006;355:1660–1671. 15. Lancet 2006;368:1239–1247.
斑块引起缺血性事件的具体机制
斑块破裂：斑块成分和组织因子暴露于血循环，引起了血 栓形成
斑块表面糜烂：它可不伴斑块破裂，但可触发血栓形成 与突入血循环的钙化结节有关：血栓可形成在钙化结节的
巢上，然后栓塞到远端 斑块内出血：尽管未与血循环接触（纤维帽分割）,但它
导致了狭窄程度进一步加重 其他与脑血管事件有关联的颈动脉斑块特征包括：薄型纤
2. 颈动脉粥样硬化的病理生理
一个常见病 ≥65岁的人群更为常见 狭窄率≥50%的患病率：男性为7%、女性为5%[7] 多数系无症状性 但斑块可通过栓塞（多数）或低灌注（少数）机制导致脑
或视网膜缺血性事件
7. J Am Coll Cardiol 2007;49:126–170.
2. 颈动脉粥样硬化的病理生理
3年随访期内，CEA明显减低了大卒中和死亡（14.9% vs 26.5%，P＜0.001），获得了11.6%的ARR （Absolute Risk Reduction）和44%的RRR （Relative Risk Reduction）[1]
颈动脉狭窄成形术 研究进展
首都医科大学附属北京天坛医院 姜卫剑
结论:
对于一些有所选择的颈动脉狭窄患者（如症状性狭窄＞ 50%或无症状性狭窄＞80%的CEA高危患者）而言， EPD-CAS可能不亚于CEA
但前提条件如同AHA对CEA术者的要求一样，CAS术者应 当熟练使用一种或多种EPD和一种或多种颈动脉支架
亡风险
1. Lancet 1998; 351:1379– 1387. 2. N Engl J Med 1991;325: 445–53. 3. N Engl J Med 1998; 339:1415–1425. 4. Lancet 2003; 361:107–116. 5. JAMA 1995; 273:1421–1428. 6. Lancet 2004; 363:1491–1502.
程度、共存的颅内动脉病变、动脉粥样硬化危险因素、斑 块稳定性和缺血性事件的类型
7. J Am Coll Cardiol 2007;49:126–170.
3. 自然病程和CEA
狭窄率≥50%的症状性颈动脉狭窄患者的同侧年卒中率约
为10%（最高的卒中风险发生在初次缺血事件后不久）
狭窄率≥60%的无症状性颈动脉狭窄患者的同侧年卒中率
维帽和明显的炎性细胞浸润，钙化灶和脂质核心的比率也 影响颈动脉斑块的稳定性（严重钙化性颈动脉斑块较少发 生脑血管事件）[16]
Heart 2007;93;1147-1151.
3. 自然病程和CEA
患者的卒中风险主要取决于：
是否系症状性狭窄 狭窄的严重程度 亦受其他因素影响：有无寂静性脑梗死、对侧情况、侧支
术者应当有丰富的CAS经验，能够将CAS手术并发症控制 在可接受的范围内，即：症状性患者的围手术期卒中+死 亡风险＜6%，无症状性患者＜3%
结论:
对于不加选择的患者而言，EDP-CAS经验不足术者的手 术安全性则不可能与有经验的CEA术者相媲美
尚无足够的证据支持EPD-CAS应用于CEA高危的狭窄率 ＞80%无症状性颈动脉狭窄患者
约为1%～2%
缺血性事件为脑TIA患者的卒中风险高于视网膜TIA患
者[7]
7. J Am Coll Cardiol 2007;49:126–170.
3.1 症状性狭窄的自然病程和CEA
2个RCT比较了阿司匹林治疗和CEA+阿司匹林治疗的结果 揭示了症状性颈动脉狭窄的自然病程和CEA的风险/效益
1. Lancet 1998; 351:1379– 1387. 2. N Engl J Med 1991;325: 445–53. 3. N Engl J Med 1998; 339:1415–1425.
症状性狭窄的自然病程和CEA
ECST
纳入了导管造影证实的狭窄率≥80%（ECST测量方法）的 3018例严重狭窄患者
尚无足够的证据支持EPD-CAS应用于无CEA高危特征的 任何颈动脉狭窄患者
1. 前言
CEA是颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的传统治疗方法 几项RCT表明： 狭窄程度≥50%的症状性颈动脉狭窄患者能够从CEA中明
显受益[1-4] 狭窄程度≥60%的无症状性颈动脉狭窄患者则为有所获益
[5,6] 然而，即便是手术低危患者，CEA仍有围手术期卒中和死