骨伤科常见疼痛的处理

神经病理性疼痛
由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征
疼痛的判定及评估
在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检
查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况 需要紧急评估处理的严重情况，例如肿瘤、感染、骨折 及神经损伤等 影响康复的精神和职业因素，包括对于疼痛的态度、情 感、职业特点等 对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理
NSAIDs
心、脑、肾危险因素
1. 高龄（年龄＞ 65 岁）
2. 脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作）
3. 心血管病史 4. 肾脏病史 5. 同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6. 冠脉搭桥围手术期（禁用 NSAIDs）
对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素
全身镇痛药物用药（3）
丙酸衍生物 布 洛 芬 萘 普 生 阿西美辛 洛索洛芬
苯酰酸衍生物
吲哚酰酸类 吡喃羧酸类 昔康类 磺酰苯胺类 昔布类
双氯芬酸
舒 林 酸 依托度酸 美洛昔康 尼美舒利 塞来昔布
非酸性类 萘丁美酮
NSAIDs
用药注意事项
选用 NSAIDs 需参阅药物说明书
评估 NSAIDs 的危险因素
避免同时使用两种或两种以上 NSAIDs
操作行为治疗 根据条件反射原理，用奖励 - 强化和处罚 - 消除来 治疗疼痛
心 理 治 疗
（二）
（生物反馈治疗）
一系列情绪变化 慢性疼痛 患 者
经眼耳反 馈 训练患者学会 自我控制
心率 心电 脉搏 血压等改变
以数字或图象显 示
自我控制情绪 促进功能恢复
药 物 治 疗
局部外用药物 全身用药 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药（NSAIDs） 阿片类镇痛药 复方镇痛药 辅助药物 镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药等
疼 痛 评 估 方 法
数字分级法（NRS） 疼痛程度分级法（VRS） 视觉模拟法（VAS） 面部疼痛表情分（FPS）
McGill 调查问卷
数 字 评 价 量 表
（Numerical rating scale，NRS）
数字分级法用 0 ~ 10 代表不同程度的疼痛 0 1~3 4~6 7 ~ 10 无 痛
抑制 COX - 1 引发药物不良 反应
增加胃肠道、心肾不良反应 风险并引起血小板功能障碍
•
非选择NSAIDs抑制剂
胃肠道 肾脏 血小板 炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞
选择性 COX - 2 抑制剂
•
• •
选择性抑制 COX - 2 发 挥抗炎作用
心肾不良反应风险 减少 GI 不良反应
常用 NSAIDs 类药物
制
定
术前准备
1.药物调整
2.降低术前 疼痛和焦 虑
围手术期
镇痛方案
1.早 期 2.个体化
围手术期 镇 痛
1.硬膜外 / 内服阿片 类镇痛 2.PCA
自控镇痛泵
多模式 镇痛 个体化
再次评估
1.镇痛效果
2.副作用
3.调整方案
3.多模式
3.术前镇痛
4.患者及家 属教育
镇痛
3.区域阻滞 镇痛
谢 谢
疗效评价
疼 痛 处 理 原 则
重视健康宣教
选择合理评估 尽早治疗疼痛 疼痛一旦变成慢性，治疗更困难 术后疼痛 提倡超前镇痛 （preemptive analgesia）
提倡多模式镇痛
注重个体化镇痛
疼 痛 处 理 原 则
（多模式镇痛）
将机制不同、作用不同的药物组合
发挥镇痛的协同或相加作用 降低单一用药的剂量和副作用
局部封闭疗法
药 物 治 疗
（一）
（局部外用药物） 局部外用药物治疗可使用各种NSAIDs乳胶剂、
膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂等。
有效缓解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和 表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病
引起的疼痛
药 物 治 疗
（二）
（全身用药）
对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药（NSAIDs） 阿片类镇痛药 复方镇痛药
与其他治疗同时使用
物 理 治 疗
（二）
（热 敷）
促进炎症的消退和局限 温热能使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛， 解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛
使局部血管扩张，减轻深部组织充血
物 理 治 疗
（三）
（针灸 / 按摩）
用于止痛
颈肩痛 腰痛 肌筋膜炎 骨关节炎
网球肘 . . .
物 理 治 疗
（四）
（TENS） 又称「西洋针灸」
骨骼肌肉疼痛处理流程
评估：病史、体格检查等
制定疼痛处理方案
回顾分析：再分析疼痛、镇痛效果和药物副作用
必要时修改疼痛处理方案
健康宣教及反复评估
骨骼肌肉疼痛处理流程（一）
骨骼肌肉疼痛
恶性骨肿瘤或骨转移瘤 骨 折 感 染
非恶性肿瘤疼痛 疼痛评估
镇痛剂 + 急诊处理
（手术、放射治疗、抗生素）
镇痛阶梯
骨骼肌肉疼痛处理流程（二）
将电极片贴在皮肤靠近疼痛点、 激发点或穴位上，在病患不产 生疼痛下，持续电刺激 10 ～
30 分钟
分低频、高频刺激两种
TENS： 经皮电刺激疗法
心 理 治 疗
认知行为治疗
（一）
（ 认知行为治疗等）
减轻或消除造成与病人疼痛有关的不良行为倾向、
不良想法和信念
松弛治疗
对病人进行松弛训练以减轻病人的焦虑抑郁
视 觉 模 拟 量 表
（Visual analogue scale，VAS）
一条实际为 100 mm 的直线
0 mm 代表不痛， 100 mm 代
表痛
让病患在这条直线上垂直画一
短线，代表他疼痛的位置
测量 cm 值
脸 谱 量 表
（Face rating scale）
3 ~ 7 years old
McGill
再次评估疼痛 评估镇痛效果及副作用
无痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 再确定诊断 调整镇痛剂和辅助药物 考虑辅助治疗（如，封闭治疗） 治疗副作用
a. b. b. 考虑辅助治疗（如，封闭治疗） c. c. 治疗副作用 d. a. 调整镇痛剂和辅助药物
反 复 评 估
骨科围手术期疼痛处理目的
减轻术后疼痛，提高患者的生活质量
过量可引起肝损害
用于轻、中度疼痛
全身镇痛药物用药（2）
（NSAIDs）
传统非选择性 NSAIDs
选择性 COX - 2 抑制剂
用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗
NSAIDs
类 药 物
非选择性 NSAIDs
花生四烯酸
• •
பைடு நூலகம்
抑制 COX - 2 发挥抗炎作用
COX - 1
（基础酶）
COX - 2
（诱导酶）
WHO 1979 年 国际疼痛研究协会（IASP，1986 年）
“第五大生命体征”
1995 年 美国疼痛学会主席 James Campell
疼 痛 的 分 类
根据疼痛持续的时间和
性质
急性疼痛 慢性疼痛 以上 3 个月以内 持续 3 个月
疼 痛 的 分 类
根据病理学机制
伤害感受性疼痛
指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知 与组织损伤有关
轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠） 中度疼痛 重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）
10
剧
痛
应该询问患者疼痛的严重程度作出标记 或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字
语 言 评 价 量 表
（Verbal description scales，VDS） 0级 Ⅰ级（轻度） Ⅱ级（中度） 无疼痛 疼痛可忍受，生活正常，睡眠无干扰 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物， 睡眠受干扰 Ⅲ级（重度） 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠 受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位
骨伤科常见疼痛的处理
背景
国内现状
创伤后及围手术期患者疼痛 的普遍性
骨科医师对疼痛控制重视度
不够 缺乏疼痛处理意识
国际疼痛处理发展
镇痛药物认识不断深入 疼痛处理理念持续发展
内容
仅指非恶性肿瘤性的急性、慢性骨骼
肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理
不涉及对其原发疾病的诊断和处理
疼 痛 定 义
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起 的不愉快感觉和情感体验
镇痛阶梯
轻度疼痛 ≤ 3 分
非药物治疗 外用药物 对乙酰氨基酚 / NSAIDs
中度疼痛 4 ~ 6 分
非药物治疗 外用药物 NSAIDs / 阿片 复方镇痛药
严重疼痛 ≥ 7 分
非药物治疗 外用药物 复方镇痛药 强阿片 + 辅助药物 NSAIDs
再次评估疼痛 评估镇痛效果及副作用
骨骼肌肉疼痛处理流程（三）
镇 静 药 抗抑郁药 抗焦虑药 肌松药等
药 物 治 疗
（四）
（封闭疗法） 将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药 混合注射到病变区域，如关节、筋膜等
类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的 通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害 常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等
应用于局部神经末梢或神经干周围的药物，常用药物 为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等
（阿片类镇痛剂）
NSAIDs 无效或不耐受 应及时监测患者疼痛程度，以调整阿 片类药物的剂量，避免药物依赖 最常见不良反应包括恶心、呕吐、便 秘、嗜睡、过度镇静、呼吸抑制等
常用阿片类镇痛剂
可待因
曲马多
羟考酮 吗 啡 芬太尼
常用复方镇痛药
氨酚曲马多
氨酚可待因 氨酚羟考酮
药 物 治 疗
（三）
（辅助药物）
全身镇痛药物用药原则
用药前评估风险，关注潜在内科疾病 根据患者个体情况，剂量个体化 尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用 用药 3 个月后，根据病情选择检查血、大便常规、 大便潜血及肝肾功能
全身镇痛药物用药（1）
（对乙酰氨基酚）
抑制中枢神经系统合成前列腺素
产生解热镇痛作用
日剂量不超过 4000 mg 时，副作用低
提高对药物的耐受性
加快起效时间 延长镇痛时间
疼 痛 处 理 原 则
（个体化镇痛）
不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异
镇痛方法应因人而异
应用最小剂量达到最佳镇痛效果
疼痛处理常用方法
非药物治
疗 药物治疗
手术治疗
疼痛的非药物治疗
病人教育 物理治疗 心理治疗
物 理 治 疗
（一）
（冷 敷） 降低疼痛敏感性，减少出血、肌肉痉挛
提高患者对手术质量的整体评价
使患者更早地开展康复训练
降低术后并发症
骨科围手术期疼痛分级
重度疼痛的手 术 中 重 度 疼 痛 的 手 骨肿瘤手术 术 轻中度疼痛的手 术
关节清洗术
关节置换术 骨折内固定术 关节韧带重建 脊柱融合术 椎板切除术等
截肢术等
骨科围手术期疼痛处理流程
术前疼痛 评 估
1.相关病史 2.药物治疗 3.体检结果 等
老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的
NSAIDs 药物
NSAIDs 上消化道危险因素
1. 高龄（年龄 ＞ 65 岁） 2. 长期应用 3. 口服糖皮质激素
4. 上消化道溃疡、出血病史
5. 使用抗凝药 6. 酗酒史
如危险性较高使用 • 非选择性 NSAIDs + H2 受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等 • 或选择性 COX - 2 抑制剂
调 查 问 卷
（MPQ）
MPQ 主要目的在于评价疼痛的性质，
它包括一个身体图像指示疼痛的位置，
有 78 个用来描述各种疼痛的形容词汇 感觉类、情感类、评价类、非特异性类 一种多因素疼痛调查评分方法 主要用于临床研究
疼 痛 处 理 目 的
解除或缓解疼痛 改善功能 减少药物的副作用 提高生活质量 改善身体状态、精神状态 对于手术病人，提高手术